臨床帶教風險與安全管理

主要內(nèi)容

臨床帶教風險

我院帶教存在的問題國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀

帶教中的風險管理對策第一頁，共43頁。一、國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀

（一）現(xiàn)代醫(yī)院模式

現(xiàn)代醫(yī)院是一個由多學科、多專業(yè)組成，服務對象多元化、服務過程多樣化、服務內(nèi)容個性化的高技術(shù)、高風險、高情感的機構(gòu)，醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)療服務是醫(yī)院管理的核心。

第二頁，共43頁。（二）特殊行業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是關(guān)系到人民群眾生命健康的特殊行業(yè),健康是人類追求的永恒目標，防范醫(yī)療風險是提高醫(yī)療質(zhì)量,構(gòu)建和諧社會和和諧醫(yī)患關(guān)系的重要內(nèi)容。國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀第三頁，共43頁。（二）特殊行業(yè)1.廣大民眾：健康意識增強2.患者：要求高，維權(quán)意識增強，醫(yī)療糾紛增多。3.醫(yī)學人才：流失大醫(yī)學院校：生源下滑，降分錄取，高分學生少。住院醫(yī)生：全面規(guī)培，職業(yè)生涯漫長，望而卻步。高精尖人才：收入差、地位低，流失國外。社會不尊重：傷醫(yī)事件頻發(fā)發(fā)生，醫(yī)生群體心寒意冷。一、國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀第四頁，共43頁。

回顧近幾年的血淚史

第五頁，共43頁。2016年5月，醫(yī)護日歷滿是傷

2016年5月，一起起觸目驚心的傷醫(yī)事件>>>

5月18日中午，湖南邵陽一患者家屬借口醫(yī)生救治不積極，辱罵并毆打正在接診的王俊醫(yī)生，致其死亡。>>>

5月10日上午，江西省人民醫(yī)院呼吸科主任肖祖克在病房與患者家屬溝通，并宣布患者搶救無效死亡后，遭到7名男家屬的圍毆致嚴重受傷。>>>

5月10日凌晨，手指受傷的患者到石柱縣中醫(yī)院外科治療，在準備做清創(chuàng)縫合時候，和醫(yī)生發(fā)生爭執(zhí)，患者持刀將汪醫(yī)生背部、面部多處刺傷。>>>

5月5日傍晚，廣東省人民醫(yī)院口腔科陳仲偉主任在家屬樓被一名患者尾隨砍成重傷，搶救無效后死亡。第六頁，共43頁。2016年5月，醫(yī)護日歷滿是傷

第七頁，共43頁。（三）醫(yī)學界的思考：

面對這些傷醫(yī)事件頻繁發(fā)生，作為特殊行業(yè)內(nèi)的我們不得不思考：如何發(fā)展醫(yī)學事業(yè)？如何規(guī)范帶教醫(yī)學生？如何減少醫(yī)療風險的發(fā)生？如何規(guī)避傷醫(yī)血淚史重演？一、國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀第八頁，共43頁。我們期望可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療環(huán)境氛圍能力

和諧就醫(yī)的醫(yī)患氛圍降低醫(yī)療風險能力環(huán)境第九頁，共43頁。

社會呼吁：《請把尊嚴還給中國醫(yī)生》每一位醫(yī)生都有一顆懸壺濟世的心，一個白衣天使的夢，即使我們守護不了他們的夢，也至少至少不讓他們的翅膀染血！”“醫(yī)鬧掘的不止是醫(yī)生的墳墓，而是所有人的墳墓”“道德敗壞的醫(yī)生有嗎？有!但不要因為媒體的放大就覺得普天下都是庸醫(yī)毒醫(yī)，庸醫(yī)毒醫(yī)造的孽不可能用所有醫(yī)生的鮮血來償還.....在這個兇險的行醫(yī)時代，讓我們行動起來，互相溫暖，給醫(yī)療圈一些正能量，不要讓后來者在從行醫(yī)路上望而卻步……

第十頁，共43頁。病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰——著名醫(yī)學教育家張孝騫第十一頁，共43頁。

二、臨床帶教風險

臨床教學是醫(yī)療工作的一部分，是院校教學的延續(xù)，也是培養(yǎng)衛(wèi)生人才的必經(jīng)之路。它是幫助學生把所學的醫(yī)學理論知識與操作技能充分結(jié)合；并運用到以“病人為中心”的臨床實踐中，讓學生掌握必須的專業(yè)知識及實踐技能、端正工作態(tài)度，養(yǎng)成良好的醫(yī)療行為。是讓學生實現(xiàn)知識向能力轉(zhuǎn)化的過程。第十二頁，共43頁。

帶教老師必須做到

規(guī)范帶教

嚴格管理

盡心為大醫(yī)

用心為師表

問道成良醫(yī)

第十三頁，共43頁。自我保護意識淡薄忽視或侵犯患者的隱私權(quán)忽視患者的知情同意權(quán)

人力資源不足帶教意識不強

實習后期放松對學生的管理（一）臨床帶教老師存在的風險性

風險性二、臨床帶教風險第十四頁，共43頁。案例1：

一年輕女性患者因陰道瘙癢，白帶增多前來就診，門診帶教老師帶領(lǐng)3名實習醫(yī)生進入檢查室（其中一名為男性學生），帶教老師完成患者的婦科檢查及陰道分泌物標本的提取，并在檢查過程中向?qū)嵙曖t(yī)師詳細講解女性外生殖道的結(jié)構(gòu)與特點?；颊咦杂X在檢查過程中被學生參觀，尤其是被男實習醫(yī)生參觀自己的隱私部位更是讓年輕女患者無法接受，遂憤然向醫(yī)院投訴門診醫(yī)生及實習醫(yī)生。醫(yī)院調(diào)查后認為，門診醫(yī)生沒有征得患者同意即帶領(lǐng)實習醫(yī)生觀摩婦科檢查，侵犯了患者的隱私權(quán)，門診醫(yī)生應鄭重向患者道歉。忽視或侵犯病人隱私權(quán)導致醫(yī)患矛盾

第十五頁，共43頁。

帶教老師帶領(lǐng)研究生在門診行陰道鏡下宮頸活檢術(shù)，術(shù)前簽署同意書，但未標注由實習研究生操作。實習研究生在老師指導下順利完成陰道鏡檢查及宮頸活檢，病人當時未作反對表示。但宮頸活檢后3天，患者陰道流血不止，婦科檢查后醫(yī)生認為是活檢后宮頸出血，屬正常術(shù)后表現(xiàn)，予陰道填塞紗布即可。患者卻認為是實習生為自己做活檢，技術(shù)不好才導致自己流血過多的，將帶教老師及學生告上醫(yī)務處。案例2：忽視患者的知情同意權(quán)導致醫(yī)患矛盾第十六頁，共43頁。案例3：實習醫(yī)師在帶教老師的指導下多次行常規(guī)婦科門診檢查操作，某日一名30歲左右女性因陰道瘙癢就診，帶教老師就讓實習醫(yī)師獨立詢問病史后建議患者做陰道分泌物涂片檢查，患者無異議，但在檢查過程中患者不斷說陰道疼痛，實習醫(yī)師仍用大號窺陰器進行檢查?；颊邫z查完后才說自己未結(jié)婚，無性生活史，帶教老師立即再次檢查患者，發(fā)現(xiàn)患者處女膜已部分撕裂?；颊哒J為帶教老師及實習醫(yī)師不負責任的行為，導致自己處女膜破裂，身心受到巨大打擊，向醫(yī)院提示賠償要求，醫(yī)院承認錯誤，予以賠償。

人力資源不足，帶教意識不強導致醫(yī)患矛盾第十七頁，共43頁。法制觀念淡薄，不尊重病人的權(quán)利

職業(yè)素養(yǎng)欠佳，缺乏工作主動性

缺乏與病人溝通交流的技巧

擅自單獨進行治療性操作

承受挫折能力差

（二）學生實習階段存在的風險性風險性第十八頁，共43頁。（二）學生實習階段存在的風險性1.法制觀念淡薄，不尊重病人的權(quán)利

目前我國大多數(shù)高校學生還沒開展有效的法律知識教育課程，存在普遍法律意識淡薄的現(xiàn)象。案例1：虐嬰門事件

第十九頁，共43頁。（二）學生實習階段存在的風險性

2.職業(yè)素養(yǎng)欠佳，缺乏工作主動性實習階段的學生暫缺乏良好的職業(yè)素質(zhì)，缺乏愛崗敬業(yè)的情操，缺乏工作的積極性，這樣在臨床工作中存在一定的隱患。3.缺乏與病人溝通交流的技巧學生社會經(jīng)驗不足，服務意識差，與患者溝通不及時或采用方法不當，告知不得體，易引發(fā)醫(yī)療糾紛。4.擅自單獨進行治療性操作實習中后期，部分學生以為自己即將走上工作崗位，技術(shù)操作熟練，自己有能力單獨進行治療性操作。5.承受挫折能力差

由于部分病人不能正確理解帶教，一旦學生為其操作失誤,立即產(chǎn)生不滿、抵觸、抱怨,甚至謾罵學生,極大的挫傷了學生的工作積極性。個別學生不能很好地應對,帶著負性情緒上班。第二十頁，共43頁。案例1：患者因反復盆腔包塊行剖腹探查術(shù)，術(shù)后留置腹腔引流管及尿管各一根，在行尿常規(guī)檢查中，實習生未認真查對管道，直接將腹腔引流管內(nèi)的液體當作尿液采集送檢至檢驗科。第二天主管醫(yī)生查看檢驗結(jié)果，發(fā)現(xiàn)紅、白細胞均積聚增高，詢問患者后，方知實習生將腹腔引流液當作尿液采集送檢。

案例2：患者XX在腹腔鏡下行闌尾切除術(shù)，手術(shù)開始后，巡回護士連接了光源機，并開啟了光源。因器械護士協(xié)助醫(yī)生進行腹腔穿刺，未注意實習醫(yī)生將冷光源放置于患者胸腹部，導致患者左側(cè)肋緣兩處灼傷，一處約0.3*0.3cm,一處約0.8*0.8cm。發(fā)生在我們身邊實習生

第二十一頁，共43頁。（一）帶教老師方面存在的問題（二）實習學生方面（三）教學管理方面

、三、我院帶教工作中存在的問題第二十二頁，共43頁。1.帶教不規(guī)范教學查房不規(guī)范、重點不突出；對學生在詢問病史、匯報病情中存在的不足未及時提出體格檢查簡單，學生親自操作較少，對一些錯誤的方法未及時糾正；新的診療方面介紹不夠；對學生臨床思維分析的培養(yǎng)欠缺；

（一）帶教老師方面第二十三頁，共43頁。2.帶教方法單一

典型病歷資源不能共享

各自為陣，相互間缺乏溝通，如一帶教老師所主管的患者有典型的癥狀、體征或典型的病例而沒有讓其他實習同學來一起學習、體驗，導致典型病歷資源不能共享。

學生實踐機會少

由于醫(yī)患關(guān)系緊張而導致帶教老師讓學生操作的機會越來越少；如有的學生實習結(jié)束，也沒操作過腹腔穿刺、胸腔穿刺等基本操作。（一）帶教老師方面

第二十四頁，共43頁。3、缺乏責任心出勤方面：對學生在科室實習期間是否到崗、按時上下班管理不夠。個別科室無排班本或排班本形同虛設，不真實，存在嚴重的安全隱患。

學習方面：在組織小講座、操作技能培訓對學生接受的效果未進行評估。在查房中未及時提出學生存在的問題。實習評定方面：臨床實習生實習結(jié)束參加評議的帶教老師較少，帶教老師對學生的評語較為簡單等。（好差無區(qū)別，全是滿勤，甚至是學生自己寫評語等）（一）帶教老師方面第二十五頁，共43頁。1.紀律渙散，慎獨精神差2.工作缺乏主動性3.學習缺乏自覺性4.基礎(chǔ)知識薄弱5.重操作，輕文書書寫（二）實習學生方面存在的問題第二十六頁，共43頁。1、紀律問題：紀律是從事實習和工作最基本的要求。同學們剛進入臨床時遵守紀律，準時上、下班，可部分同學到了實習后期，早上遲到的有，早退的更有，特別是下午，同學們有多種理由，一是要專升本；二是要考研；三是要找工作等等。

2、工作缺乏主動性：

多數(shù)同學實習期間缺乏主動性，表現(xiàn)在：收新病人時，不主動去詢問病史，查體等。帶教老師查房前，很少有學生關(guān)注查房前的準備工作，或查看患者的相關(guān)檢查報告等。不主動學習其它帶教老師較為典型的病例。周末、夜間除參與自己的帶教老師值班外，其余周末及夜間基本上不到病房。（二）實習學生方面存在的問題第二十七頁，共43頁。3.學習自覺性差

部份同學不喜歡看書學習，或者學習時精力不集中。很少有同學在查房時帶著筆記本記錄。在實習期間，針對所在科室遇到的病種，再將理論與患者病情結(jié)合起來，很容易記憶，也會為今后的工作積累一些經(jīng)驗。4.基礎(chǔ)知識較差

同學們基礎(chǔ)理論知識相對較差，藥理知識缺乏，用藥適應癥選擇不當，如：第一、二心音是怎樣產(chǎn)生的？房顫有哪些特點？胸痛考慮哪些疾??？等……5.重操作輕文書書寫

部份同學對于做手術(shù)、操作的積極性很高，而不重視病歷書寫。部分實習同學書寫病歷不認真，病歷記錄缺陷，如病史詢問不詳，檢查和觀察患者不認真、不及時，造成漏診誤診。（二）實習學生方面存在的問題第二十八頁，共43頁。（三）管理方面存在的問題1.醫(yī)院對實習同學的管理存在一些薄弱環(huán)節(jié)2.到科室征求帶習老師及實習同學的意見較少3.對帶習老師和實習同學缺乏一定的監(jiān)管機制4.學校老師到醫(yī)院來關(guān)心實習同學相對較少第二十九頁，共43頁。四、帶教中的風險管理對策（一）提高帶教老師的自身素質(zhì)（二）增強護理人員的法律意識（三）規(guī)范帶教行為（四）加強教育，提高學生抗風險意識能力第三十頁，共43頁。（一）提高帶教老師的自身素質(zhì)選擇帶教老師教學質(zhì)控組檢查帶教工作滿意調(diào)查四、帶教中的風險管理對策第三十一頁，共43頁。（二）增強帶教老師的法律意識

加強帶教老師法律意識的培養(yǎng)提高教學管理人員法律意識及管理能力第三十二頁，共43頁。相關(guān)法律法規(guī)學習《醫(yī)療事故處理條例》：《侵權(quán)責任法》：2010.7.1《護士條例》：《中華人民共和國護士管理辦法》：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)法》：1999.5.1第三十三頁，共43頁。（三）規(guī)范帶教行為嚴格履行帶教職責建立良好醫(yī)患關(guān)系注意教學方式選擇第三十四頁，共43頁。（四）加強教育,提高學生抗風險意識和能力崗前教育對學生進行職業(yè)道德教育

帶教中貫穿法律知識教育

培養(yǎng)學生抗風險的能力第三十五頁，共43頁。

（一)、選擇臨床經(jīng)驗豐富的人員承擔授課工作

承擔臨床課程的老師最好有較豐富的臨床經(jīng)驗，如，可以安排定期或不定期到相關(guān)的臨床科室工作一段時間，以便在上臨床課時有案例所講，學生聽起課來不枯燥，容易掌握相關(guān)專業(yè)知識。

我院臨床帶教老師應具有本科及以上學歷或主治醫(yī)師及以上職稱；護理本科及以上學歷的實習生必須由本科及以上學歷或中級及以上職稱的教師帶教。第三十六頁，共43頁。(二）加強對帶教老師的管理

一是建立教學獎懲制度。通過學生、醫(yī)院和學校三方評議，對帶教經(jīng)驗豐富，帶教工作認真負責的帶教老師給予獎勵并與職稱掛鉤；對表現(xiàn)較差的帶教老師停止帶教工作。（三）加強帶教師資的培訓和準入考核

通過多種方式對帶教老師進行培訓，特別是低年資醫(yī)師必須通過講課查房等考核合格后才具備帶教資格，不斷提高帶教能力和水平。方式：相互交流、外請專家講課送出去培訓、參加講課查房比賽活動等。第三十七頁，共43頁。培訓是關(guān)鍵第三十八頁，共43頁。（四）加強實習同學的管理

（1）崗前培訓

對剛到醫(yī)院的實習同學進行崗前培訓3—5天，包括各項規(guī)章制度，診療常規(guī)，實習中的注意事項等培訓。（2）學術(shù)講座