臨床帶教風(fēng)險(xiǎn)與安全管理

主要內(nèi)容

臨床帶教風(fēng)險(xiǎn)

我院帶教存在的問(wèn)題國(guó)內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀

帶教中的風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策第一頁(yè)，共43頁(yè)。一、國(guó)內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀

（一）現(xiàn)代醫(yī)院模式

現(xiàn)代醫(yī)院是一個(gè)由多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)組成，服務(wù)對(duì)象多元化、服務(wù)過(guò)程多樣化、服務(wù)內(nèi)容個(gè)性化的高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高情感的機(jī)構(gòu)，醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院管理的核心。

第二頁(yè)，共43頁(yè)。（二）特殊行業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是關(guān)系到人民群眾生命健康的特殊行業(yè),健康是人類(lèi)追求的永恒目標(biāo)，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是提高醫(yī)療質(zhì)量,構(gòu)建和諧社會(huì)和和諧醫(yī)患關(guān)系的重要內(nèi)容。國(guó)內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀第三頁(yè)，共43頁(yè)。（二）特殊行業(yè)1.廣大民眾：健康意識(shí)增強(qiáng)2.患者：要求高，維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛增多。3.醫(yī)學(xué)人才：流失大醫(yī)學(xué)院校：生源下滑，降分錄取，高分學(xué)生少。住院醫(yī)生：全面規(guī)培，職業(yè)生涯漫長(zhǎng)，望而卻步。高精尖人才：收入差、地位低，流失國(guó)外。社會(huì)不尊重：傷醫(yī)事件頻發(fā)發(fā)生，醫(yī)生群體心寒意冷。一、國(guó)內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀第四頁(yè)，共43頁(yè)。

回顧近幾年的血淚史

第五頁(yè)，共43頁(yè)。2016年5月，醫(yī)護(hù)日歷滿(mǎn)是傷

2016年5月，一起起觸目驚心的傷醫(yī)事件>>>

5月18日中午，湖南邵陽(yáng)一患者家屬借口醫(yī)生救治不積極，辱罵并毆打正在接診的王俊醫(yī)生，致其死亡。>>>

5月10日上午，江西省人民醫(yī)院呼吸科主任肖祖克在病房與患者家屬溝通，并宣布患者搶救無(wú)效死亡后，遭到7名男家屬的圍毆致嚴(yán)重受傷。>>>

5月10日凌晨，手指受傷的患者到石柱縣中醫(yī)院外科治療，在準(zhǔn)備做清創(chuàng)縫合時(shí)候，和醫(yī)生發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，患者持刀將汪醫(yī)生背部、面部多處刺傷。>>>

5月5日傍晚，廣東省人民醫(yī)院口腔科陳仲偉主任在家屬樓被一名患者尾隨砍成重傷，搶救無(wú)效后死亡。第六頁(yè)，共43頁(yè)。2016年5月，醫(yī)護(hù)日歷滿(mǎn)是傷

第七頁(yè)，共43頁(yè)。（三）醫(yī)學(xué)界的思考：

面對(duì)這些傷醫(yī)事件頻繁發(fā)生，作為特殊行業(yè)內(nèi)的我們不得不思考：如何發(fā)展醫(yī)學(xué)事業(yè)？如何規(guī)范帶教醫(yī)學(xué)生？如何減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生？如何規(guī)避傷醫(yī)血淚史重演？一、國(guó)內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀第八頁(yè)，共43頁(yè)。我們期望可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療環(huán)境氛圍能力

和諧就醫(yī)的醫(yī)患氛圍降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)能力環(huán)境第九頁(yè)，共43頁(yè)。

社會(huì)呼吁：《請(qǐng)把尊嚴(yán)還給中國(guó)醫(yī)生》每一位醫(yī)生都有一顆懸壺濟(jì)世的心，一個(gè)白衣天使的夢(mèng)，即使我們守護(hù)不了他們的夢(mèng)，也至少至少不讓他們的翅膀染血！”“醫(yī)鬧掘的不止是醫(yī)生的墳?zāi)?，而是所有人的墳?zāi)埂薄暗赖聰牡尼t(yī)生有嗎？有!但不要因?yàn)槊襟w的放大就覺(jué)得普天下都是庸醫(yī)毒醫(yī)，庸醫(yī)毒醫(yī)造的孽不可能用所有醫(yī)生的鮮血來(lái)償還.....在這個(gè)兇險(xiǎn)的行醫(yī)時(shí)代，讓我們行動(dòng)起來(lái)，互相溫暖，給醫(yī)療圈一些正能量，不要讓后來(lái)者在從行醫(yī)路上望而卻步……

第十頁(yè)，共43頁(yè)。病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，如臨深淵，如履薄冰——著名醫(yī)學(xué)教育家張孝騫第十一頁(yè)，共43頁(yè)。

二、臨床帶教風(fēng)險(xiǎn)

臨床教學(xué)是醫(yī)療工作的一部分，是院校教學(xué)的延續(xù)，也是培養(yǎng)衛(wèi)生人才的必經(jīng)之路。它是幫助學(xué)生把所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與操作技能充分結(jié)合；并運(yùn)用到以“病人為中心”的臨床實(shí)踐中，讓學(xué)生掌握必須的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及實(shí)踐技能、端正工作態(tài)度，養(yǎng)成良好的醫(yī)療行為。是讓學(xué)生實(shí)現(xiàn)知識(shí)向能力轉(zhuǎn)化的過(guò)程。第十二頁(yè)，共43頁(yè)。

帶教老師必須做到

規(guī)范帶教

嚴(yán)格管理

盡心為大醫(yī)

用心為師表

問(wèn)道成良醫(yī)

第十三頁(yè)，共43頁(yè)。自我保護(hù)意識(shí)淡薄忽視或侵犯患者的隱私權(quán)忽視患者的知情同意權(quán)

人力資源不足帶教意識(shí)不強(qiáng)

實(shí)習(xí)后期放松對(duì)學(xué)生的管理（一）臨床帶教老師存在的風(fēng)險(xiǎn)性

風(fēng)險(xiǎn)性二、臨床帶教風(fēng)險(xiǎn)第十四頁(yè)，共43頁(yè)。案例1：

一年輕女性患者因陰道瘙癢，白帶增多前來(lái)就診，門(mén)診帶教老師帶領(lǐng)3名實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入檢查室（其中一名為男性學(xué)生），帶教老師完成患者的婦科檢查及陰道分泌物標(biāo)本的提取，并在檢查過(guò)程中向?qū)嵙?xí)醫(yī)師詳細(xì)講解女性外生殖道的結(jié)構(gòu)與特點(diǎn)?；颊咦杂X(jué)在檢查過(guò)程中被學(xué)生參觀，尤其是被男實(shí)習(xí)醫(yī)生參觀自己的隱私部位更是讓年輕女患者無(wú)法接受，遂憤然向醫(yī)院投訴門(mén)診醫(yī)生及實(shí)習(xí)醫(yī)生。醫(yī)院調(diào)查后認(rèn)為，門(mén)診醫(yī)生沒(méi)有征得患者同意即帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)生觀摩婦科檢查，侵犯了患者的隱私權(quán)，門(mén)診醫(yī)生應(yīng)鄭重向患者道歉。忽視或侵犯病人隱私權(quán)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾

第十五頁(yè)，共43頁(yè)。

帶教老師帶領(lǐng)研究生在門(mén)診行陰道鏡下宮頸活檢術(shù)，術(shù)前簽署同意書(shū)，但未標(biāo)注由實(shí)習(xí)研究生操作。實(shí)習(xí)研究生在老師指導(dǎo)下順利完成陰道鏡檢查及宮頸活檢，病人當(dāng)時(shí)未作反對(duì)表示。但宮頸活檢后3天，患者陰道流血不止，婦科檢查后醫(yī)生認(rèn)為是活檢后宮頸出血，屬正常術(shù)后表現(xiàn)，予陰道填塞紗布即可?；颊邊s認(rèn)為是實(shí)習(xí)生為自己做活檢，技術(shù)不好才導(dǎo)致自己流血過(guò)多的，將帶教老師及學(xué)生告上醫(yī)務(wù)處。案例2：忽視患者的知情同意權(quán)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾第十六頁(yè)，共43頁(yè)。案例3：實(shí)習(xí)醫(yī)師在帶教老師的指導(dǎo)下多次行常規(guī)婦科門(mén)診檢查操作，某日一名30歲左右女性因陰道瘙癢就診，帶教老師就讓實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立詢(xún)問(wèn)病史后建議患者做陰道分泌物涂片檢查，患者無(wú)異議，但在檢查過(guò)程中患者不斷說(shuō)陰道疼痛，實(shí)習(xí)醫(yī)師仍用大號(hào)窺陰器進(jìn)行檢查?；颊邫z查完后才說(shuō)自己未結(jié)婚，無(wú)性生活史，帶教老師立即再次檢查患者，發(fā)現(xiàn)患者處女膜已部分撕裂。患者認(rèn)為帶教老師及實(shí)習(xí)醫(yī)師不負(fù)責(zé)任的行為，導(dǎo)致自己處女膜破裂，身心受到巨大打擊，向醫(yī)院提示賠償要求，醫(yī)院承認(rèn)錯(cuò)誤，予以賠償。

人力資源不足，帶教意識(shí)不強(qiáng)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾第十七頁(yè)，共43頁(yè)。法制觀念淡薄，不尊重病人的權(quán)利

職業(yè)素養(yǎng)欠佳，缺乏工作主動(dòng)性

缺乏與病人溝通交流的技巧

擅自單獨(dú)進(jìn)行治療性操作

承受挫折能力差

（二）學(xué)生實(shí)習(xí)階段存在的風(fēng)險(xiǎn)性風(fēng)險(xiǎn)性第十八頁(yè)，共43頁(yè)。（二）學(xué)生實(shí)習(xí)階段存在的風(fēng)險(xiǎn)性1.法制觀念淡薄，不尊重病人的權(quán)利

目前我國(guó)大多數(shù)高校學(xué)生還沒(méi)開(kāi)展有效的法律知識(shí)教育課程，存在普遍法律意識(shí)淡薄的現(xiàn)象。案例1：虐嬰門(mén)事件

第十九頁(yè)，共43頁(yè)。（二）學(xué)生實(shí)習(xí)階段存在的風(fēng)險(xiǎn)性

2.職業(yè)素養(yǎng)欠佳，缺乏工作主動(dòng)性實(shí)習(xí)階段的學(xué)生暫缺乏良好的職業(yè)素質(zhì)，缺乏愛(ài)崗敬業(yè)的情操，缺乏工作的積極性，這樣在臨床工作中存在一定的隱患。3.缺乏與病人溝通交流的技巧學(xué)生社會(huì)經(jīng)驗(yàn)不足，服務(wù)意識(shí)差，與患者溝通不及時(shí)或采用方法不當(dāng)，告知不得體，易引發(fā)醫(yī)療糾紛。4.擅自單獨(dú)進(jìn)行治療性操作實(shí)習(xí)中后期，部分學(xué)生以為自己即將走上工作崗位，技術(shù)操作熟練，自己有能力單獨(dú)進(jìn)行治療性操作。5.承受挫折能力差

由于部分病人不能正確理解帶教，一旦學(xué)生為其操作失誤,立即產(chǎn)生不滿(mǎn)、抵觸、抱怨,甚至謾罵學(xué)生,極大的挫傷了學(xué)生的工作積極性。個(gè)別學(xué)生不能很好地應(yīng)對(duì),帶著負(fù)性情緒上班。第二十頁(yè)，共43頁(yè)。案例1：患者因反復(fù)盆腔包塊行剖腹探查術(shù)，術(shù)后留置腹腔引流管及尿管各一根，在行尿常規(guī)檢查中，實(shí)習(xí)生未認(rèn)真查對(duì)管道，直接將腹腔引流管內(nèi)的液體當(dāng)作尿液采集送檢至檢驗(yàn)科。第二天主管醫(yī)生查看檢驗(yàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)紅、白細(xì)胞均積聚增高，詢(xún)問(wèn)患者后，方知實(shí)習(xí)生將腹腔引流液當(dāng)作尿液采集送檢。

案例2：患者XX在腹腔鏡下行闌尾切除術(shù)，手術(shù)開(kāi)始后，巡回護(hù)士連接了光源機(jī)，并開(kāi)啟了光源。因器械護(hù)士協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行腹腔穿刺，未注意實(shí)習(xí)醫(yī)生將冷光源放置于患者胸腹部，導(dǎo)致患者左側(cè)肋緣兩處灼傷，一處約0.3*0.3cm,一處約0.8*0.8cm。發(fā)生在我們身邊實(shí)習(xí)生

第二十一頁(yè)，共43頁(yè)。（一）帶教老師方面存在的問(wèn)題（二）實(shí)習(xí)學(xué)生方面（三）教學(xué)管理方面

、三、我院帶教工作中存在的問(wèn)題第二十二頁(yè)，共43頁(yè)。1.帶教不規(guī)范教學(xué)查房不規(guī)范、重點(diǎn)不突出；對(duì)學(xué)生在詢(xún)問(wèn)病史、匯報(bào)病情中存在的不足未及時(shí)提出體格檢查簡(jiǎn)單，學(xué)生親自操作較少，對(duì)一些錯(cuò)誤的方法未及時(shí)糾正；新的診療方面介紹不夠；對(duì)學(xué)生臨床思維分析的培養(yǎng)欠缺；

（一）帶教老師方面第二十三頁(yè)，共43頁(yè)。2.帶教方法單一

典型病歷資源不能共享

各自為陣，相互間缺乏溝通，如一帶教老師所主管的患者有典型的癥狀、體征或典型的病例而沒(méi)有讓其他實(shí)習(xí)同學(xué)來(lái)一起學(xué)習(xí)、體驗(yàn)，導(dǎo)致典型病歷資源不能共享。

學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)少

由于醫(yī)患關(guān)系緊張而導(dǎo)致帶教老師讓學(xué)生操作的機(jī)會(huì)越來(lái)越少；如有的學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束，也沒(méi)操作過(guò)腹腔穿刺、胸腔穿刺等基本操作。（一）帶教老師方面

第二十四頁(yè)，共43頁(yè)。3、缺乏責(zé)任心出勤方面：對(duì)學(xué)生在科室實(shí)習(xí)期間是否到崗、按時(shí)上下班管理不夠。個(gè)別科室無(wú)排班本或排班本形同虛設(shè)，不真實(shí)，存在嚴(yán)重的安全隱患。

學(xué)習(xí)方面：在組織小講座、操作技能培訓(xùn)對(duì)學(xué)生接受的效果未進(jìn)行評(píng)估。在查房中未及時(shí)提出學(xué)生存在的問(wèn)題。實(shí)習(xí)評(píng)定方面：臨床實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)結(jié)束參加評(píng)議的帶教老師較少，帶教老師對(duì)學(xué)生的評(píng)語(yǔ)較為簡(jiǎn)單等。（好差無(wú)區(qū)別，全是滿(mǎn)勤，甚至是學(xué)生自己寫(xiě)評(píng)語(yǔ)等）（一）帶教老師方面第二十五頁(yè)，共43頁(yè)。1.紀(jì)律渙散，慎獨(dú)精神差2.工作缺乏主動(dòng)性3.學(xué)習(xí)缺乏自覺(jué)性4.基礎(chǔ)知識(shí)薄弱5.重操作，輕文書(shū)書(shū)寫(xiě)（二）實(shí)習(xí)學(xué)生方面存在的問(wèn)題第二十六頁(yè)，共43頁(yè)。1、紀(jì)律問(wèn)題：紀(jì)律是從事實(shí)習(xí)和工作最基本的要求。同學(xué)們剛進(jìn)入臨床時(shí)遵守紀(jì)律，準(zhǔn)時(shí)上、下班，可部分同學(xué)到了實(shí)習(xí)后期，早上遲到的有，早退的更有，特別是下午，同學(xué)們有多種理由，一是要專(zhuān)升本；二是要考研；三是要找工作等等。

2、工作缺乏主動(dòng)性：

多數(shù)同學(xué)實(shí)習(xí)期間缺乏主動(dòng)性，表現(xiàn)在：收新病人時(shí)，不主動(dòng)去詢(xún)問(wèn)病史，查體等。帶教老師查房前，很少有學(xué)生關(guān)注查房前的準(zhǔn)備工作，或查看患者的相關(guān)檢查報(bào)告等。不主動(dòng)學(xué)習(xí)其它帶教老師較為典型的病例。周末、夜間除參與自己的帶教老師值班外，其余周末及夜間基本上不到病房。（二）實(shí)習(xí)學(xué)生方面存在的問(wèn)題第二十七頁(yè)，共43頁(yè)。3.學(xué)習(xí)自覺(jué)性差

部份同學(xué)不喜歡看書(shū)學(xué)習(xí)，或者學(xué)習(xí)時(shí)精力不集中。很少有同學(xué)在查房時(shí)帶著筆記本記錄。在實(shí)習(xí)期間，針對(duì)所在科室遇到的病種，再將理論與患者病情結(jié)合起來(lái)，很容易記憶，也會(huì)為今后的工作積累一些經(jīng)驗(yàn)。4.基礎(chǔ)知識(shí)較差

同學(xué)們基礎(chǔ)理論知識(shí)相對(duì)較差，藥理知識(shí)缺乏，用藥適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，如：第一、二心音是怎樣產(chǎn)生的？房顫有哪些特點(diǎn)？胸痛考慮哪些疾??？等……5.重操作輕文書(shū)書(shū)寫(xiě)

部份同學(xué)對(duì)于做手術(shù)、操作的積極性很高，而不重視病歷書(shū)寫(xiě)。部分實(shí)習(xí)同學(xué)書(shū)寫(xiě)病歷不認(rèn)真，病歷記錄缺陷，如病史詢(xún)問(wèn)不詳，檢查和觀察患者不認(rèn)真、不及時(shí)，造成漏診誤診。（二）實(shí)習(xí)學(xué)生方面存在的問(wèn)題第二十八頁(yè)，共43頁(yè)。（三）管理方面存在的問(wèn)題1.醫(yī)院對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)的管理存在一些薄弱環(huán)節(jié)2.到科室征求帶習(xí)老師及實(shí)習(xí)同學(xué)的意見(jiàn)較少3.對(duì)帶習(xí)老師和實(shí)習(xí)同學(xué)缺乏一定的監(jiān)管機(jī)制4.學(xué)校老師到醫(yī)院來(lái)關(guān)心實(shí)習(xí)同學(xué)相對(duì)較少第二十九頁(yè)，共43頁(yè)。四、帶教中的風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策（一）提高帶教老師的自身素質(zhì)（二）增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)（三）規(guī)范帶教行為（四）加強(qiáng)教育，提高學(xué)生抗風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)能力第三十頁(yè)，共43頁(yè)。（一）提高帶教老師的自身素質(zhì)選擇帶教老師教學(xué)質(zhì)控組檢查帶教工作滿(mǎn)意調(diào)查四、帶教中的風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策第三十一頁(yè)，共43頁(yè)。（二）增強(qiáng)帶教老師的法律意識(shí)

加強(qiáng)帶教老師法律意識(shí)的培養(yǎng)提高教學(xué)管理人員法律意識(shí)及管理能力第三十二頁(yè)，共43頁(yè)。相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》：《侵權(quán)責(zé)任法》：2010.7.1《護(hù)士條例》：《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》：《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)法》：1999.5.1第三十三頁(yè)，共43頁(yè)。（三）規(guī)范帶教行為嚴(yán)格履行帶教職責(zé)建立良好醫(yī)患關(guān)系注意教學(xué)方式選擇第三十四頁(yè)，共43頁(yè)。（四）加強(qiáng)教育,提高學(xué)生抗風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和能力崗前教育對(duì)學(xué)生進(jìn)行職業(yè)道德教育

帶教中貫穿法律知識(shí)教育

培養(yǎng)學(xué)生抗風(fēng)險(xiǎn)的能力第三十五頁(yè)，共43頁(yè)。

（一)、選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員承擔(dān)授課工作

承擔(dān)臨床課程的老師最好有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，如，可以安排定期或不定期到相關(guān)的臨床科室工作一段時(shí)間，以便在上臨床課時(shí)有案例所講，學(xué)生聽(tīng)起課來(lái)不枯燥，容易掌握相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)。

我院臨床帶教老師應(yīng)具有本科及以上學(xué)歷或主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)；護(hù)理本科及以上學(xué)歷的實(shí)習(xí)生必須由本科及以上學(xué)歷或中級(jí)及以上職稱(chēng)的教師帶教。第三十六頁(yè)，共43頁(yè)。(二）加強(qiáng)對(duì)帶教老師的管理

一是建立教學(xué)獎(jiǎng)懲制度。通過(guò)學(xué)生、醫(yī)院和學(xué)校三方評(píng)議，對(duì)帶教經(jīng)驗(yàn)豐富，帶教工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的帶教老師給予獎(jiǎng)勵(lì)并與職稱(chēng)掛鉤；對(duì)表現(xiàn)較差的帶教老師停止帶教工作。（三）加強(qiáng)帶教師資的培訓(xùn)和準(zhǔn)入考核

通過(guò)多種方式對(duì)帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，特別是低年資醫(yī)師必須通過(guò)講課查房等考核合格后才具備帶教資格，不斷提高帶教能力和水平。方式：相互交流、外請(qǐng)專(zhuān)家講課送出去培訓(xùn)、參加講課查房比賽活動(dòng)等。第三十七頁(yè)，共43頁(yè)。培訓(xùn)是關(guān)鍵第三十八頁(yè)，共43頁(yè)。（四）加強(qiáng)實(shí)習(xí)同學(xué)的管理

（1）崗前培訓(xùn)

對(duì)剛到醫(yī)院的實(shí)習(xí)同學(xué)進(jìn)行崗前培訓(xùn)3—5天，包括各項(xiàng)規(guī)章制度，診療常規(guī)，實(shí)習(xí)中的注意事項(xiàng)等培訓(xùn)。（2）學(xué)術(shù)講座