重癥患者營養(yǎng)支持的難點及對策

重癥患者營養(yǎng)支持的難點及對策中山大學附屬第一醫(yī)院SICU歐陽彬精選課件危重患者營養(yǎng)支持的難點1.糖代謝障礙：應激性高血糖2.脂肪代謝障礙：必需脂肪酸缺乏3.蛋白質代謝紊亂：高分解，低蛋白、低支鏈氨基酸、低谷氨酰胺4.熱卡消耗多但營養(yǎng)不耐受5.腸內營養(yǎng)不耐受6.器官功能不全精選課件糖生成速度:5mg/kg/min(正常時2mg/kg/min)糖利用速度受限，4-6mg/kg/min(小于10%GS300ml)無效循環(huán):2-3倍于正常血糖濃度增加歐陽彬,王吉甫.外科危重患者的營養(yǎng)支持中國普外臨床雜志,1996,11(4):193難點1：應激性高血糖原因：精選課件高血糖是一強致炎的介質（DandonaP.;DiabetesCare200326:518=519）胰島素有抑炎的作用可降低細胞內NF-kB，NF-kB與TNFαIL-1IL-6IL-8COX2的產生有關

（MarikPE;Stress-hyperglycemia,insulinandimmunomodulationinsepsis.IntenCareMed200430:748-756）精選課件

用胰島素嚴格控制血糖治療55例膿毒癥患者中華外科雜志2005，43（1），29－31精選課件對策1：應激性高血糖1.減少外源性葡萄糖輸入總量<200g/day增加脂肪供能比例（7：36：4）2.減慢外源性葡萄糖輸入速度<4mg/kg/min3.盡可能利用腸內營養(yǎng)4.使用糖尿病配方（瑞代）：含果糖、緩釋淀粉5.使用外源性胰島素,同時監(jiān)測血糖Q1h-6h

血糖控制靶值6-10mmol/L精選課件血糖增高有很多危害但對神經細胞、血紅細胞葡萄糖是唯一的能源物質,腦外傷、缺血、癲癇時腦葡萄糖需求增加,低糖亦有很大危害OddoMCurrOpinClinNutrMetabCare.2008Mar;11(2):134-9.精選課件脂肪動員增加，氧化增加，動員氧化→血脂增加氧化增加→脂肪需要增加，必需脂肪酸缺乏，脂蛋白減少70%游離脂肪酸在肝臟形成甘油三酯→脂肪肝，甘油三酯、膽固醇依靠極低密度脂蛋白及低密度脂蛋白將其轉出肝外，低于正常對機體不利難點2：脂肪代謝障礙原因：精選課件補充脂肪乳，同時加強監(jiān)測中/長鏈脂肪乳（LCT/MCT）：如力保肪寧、力能

MCT血漿廓清快，對肝功能影響小，對免疫有利，對呼吸有利但3種必需脂肪酸（亞麻酸、亞油酸及花生四烯酸）均為長鏈脂肪酸，缺乏將影響脂蛋白合成，所以使用LCT/MCT補充Omega-3脂肪酸：

Omega-3脂肪酸為亞麻酸,有助改善免疫，對SIRS有利，對ARDS有利Omega-6脂肪酸為亞油酸及花生四烯酸，為必需脂肪酸，但加重危重患者的SIRSVitE有抗氧化作用對策2：脂肪代謝障礙精選課件應激蛋白合成增加,白蛋白合成減少高分解代謝→低蛋白血癥，低支鏈氨基酸血癥，低谷氨酰胺血癥毛細血管通透性增加→蛋白滲漏→低蛋白血癥難點3：蛋白質代謝障礙原因：精選課件非蛋白熱卡的補充補充足量氨基酸，1.2-1.5g/kg.d補充支鏈氨基酸糾正低支鏈氨基酸血癥補充谷氨酰胺糾正低谷氨酰胺血癥：力肽采用部分消化腸內營養(yǎng)制劑，促進氨基酸消化吸收對策3：蛋白質代謝障礙精選課件原因：難點4：熱卡消耗多但營養(yǎng)不耐受饑餓應激激素細胞因子氧自由基

1.KannanR,OuyangB

etal.RegulationofGSHinalphaA-expressinghumanlensepithelialcelllinesandinalphaAknockoutmouselenses.InvestOphthalmolVisSci.2000;42(2):409

精選課件---代謝支持放棄“靜脈高營養(yǎng)”根據患者代謝特點,給予適量的熱卡及適當的營養(yǎng)底物,以保護器官功能及維持細胞基本代謝為目的歐陽彬，王吉甫L-NIL對膿毒血癥模型小鼠細胞能量代謝及存活率的影響.中國胃腸外科雜志1999,2(3):174對策4：熱卡消耗多但營養(yǎng)不耐受精選課件

允許性低熱卡:25kcal/kg.d;目標熱卡：30-35kcal/kg.d代謝支持精選課件三大能源物質六種無機鹽多種微量元素碳水化合物:葡萄糖、果糖、轉化糖脂肪：LCT

（英脫利匹特，力基）

LCT/MCT（力保肪寧，卡路、力能）

氨基酸：

平衡氨基酸

高支鏈氨基酸液（安平，肝安，，氨復命，綠支安）

必需氨基酸（腎安）鋅銅硒錳鐵鉻碘鉬鈉鉀氯鈣磷鎂兩類維生素

水溶性維生素Ｖ-佳林水樂維他

脂溶性維生素維他利匹特

施尼維他

含水溶及脂溶維生素配制３升袋精選課件難點5：腸道功能不全胃動力不足，導致與返流消化吸收障礙，導致腹脹與腹瀉抗生素導致菌群失調腸道缺血持續(xù)存在精選課件腸道功能不全的對策加用胃動力藥如嗎丁啉，監(jiān)測胃潴留情況，必要時空腸置管必要時采用易消化配方加用微生態(tài)制劑：益生菌、益生素或益生元加用谷氨酰胺精選課件肝功能不全腎功能不全心功能不全呼吸功能不全難點6：器官功能不全精選課件碳水化合物代謝障礙

糖氧化供能減少、肝糖原儲存障礙，糖異生增加

脂肪代謝障礙

脂肪吸收減少，必需脂肪酸缺乏

脂肪氧化，機體脂肪大量消耗

蛋白質代謝障礙：

低蛋白血癥

氨基酸失衡,芳香簇氨基酸↑,而支鏈氨基酸

血氨增加肝功能不全營養(yǎng)支持的難點M.Plauth,etal.ClinicalNutrition200625,285-294精選課件脂肪功能占非蛋白熱卡的30-50%，大部分能耐受1g/kg.d的LCT/MCT肝功能不全營養(yǎng)支持的對策-腸外營養(yǎng)精選課件肝功能不全營養(yǎng)支持的對策-腸內營養(yǎng)精選課件高能量密度：利于減少腹水糖均速輸入、少吃多餐MCT/LCT：利于吸收與代謝，支鏈氨基酸：利于肝性腦病，如安平監(jiān)測血糖、血脂、血氨及肝功能肝功能不全營養(yǎng)支持的對策精選課件腎功能不全營養(yǎng)支持的難點糖代謝：應激性高血糖

蛋白質代謝:蛋白高分解、氮排泄障礙和氮質血癥

脂肪代謝:外源性脂肪廓清障礙和脂肪加重急性腎損害

水電解質代謝紊亂：三高（鉀、磷、鎂）三低（鈉、氯、鈣）兩中毒（水、酸）CRRT時營養(yǎng)物質的濾過：葡萄糖自由濾過入透析液，胰島素在濾器吸附脂肪及脂溶性維生素不濾過氨基酸每日丟失15-20g水溶性維生素丟失，微量元素不丟失DrumlW.etal.KidneyInt.1999;72S56-61精選課件CRRT期間糖及胰島素同時濾過影響血糖穩(wěn)定圖2:CRRT期間血胰島素濃度變化圖1：CRRT期間血濾動靜脈端的血糖變化歐陽彬等中國臨床營養(yǎng)雜志2008精選課件圖3：CRRT治療血糖與胰島素的需要量變化

精選課件考慮原發(fā)病、腎衰及CRRT導致的改變腎功能不全營養(yǎng)支持的對策精選課件FiaccadoriEetal.NephrolDialysisTrans.

2005

20:1976-1980,Italy.結論：在急性腎衰時給予過多熱卡>40kcal/kg.d,不能改善氮平衡,相反導致高糖與高脂血癥1.熱卡量：根據基礎疾病狀態(tài)而定精選課件2.碳水化合物：注意血糖的控制及胰島素補充★3-5g/kg.d,

CRRT時:★在置換液中加入4-6mmol/l的葡萄糖，有助于血糖穩(wěn)定及減少碳水化合物丟失★注意CRRT前后外源性胰島素的調節(jié)及血糖控制精選課件2.脂肪：不少急性腎衰患者脂肪廓清障礙,需監(jiān)測廓清

★0.8-1.2g/kg.dCRRT時：脂肪不經CRRT濾過，無需額外補充3.蛋白質

★

0.6-0.8g/kg.d

★有研究表明單用必需氨基酸并不能改善患者預后，過多可導致體內氨基酸失衡

CRRT時：1.0-1.5g/kg.d或增加10-15g/d精選課件5.維生素、微量元素與無機鹽

★小心過量vitC、vitA導致中毒

★注意低鈣、高磷

★避免過量微量元素CRRT時：★水溶性