血液透析患者護(hù)理

血液透析患者的護(hù)理李文琴現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期二教學(xué)目的掌握:血液透析的護(hù)理，并發(fā)癥的處理方法。熟悉：血液透析的原理了解：血液透析的適應(yīng)癥和禁忌癥；終末期腎病的治療選擇現(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期二

一、人體的正常腎臟的主要功能：

1、排泄功能2、調(diào)節(jié)體液平衡3、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡4、調(diào)節(jié)酸堿平衡5、分泌生物活性物質(zhì)現(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期二二慢性腎衰竭晚期也稱為尿毒癥。病因①、原發(fā)性腎臟病：腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、小管間質(zhì)性腎炎、遺傳性腎炎、多囊腎?、?、繼發(fā)于全身病變的腎臟?。焊哐獕耗I病、糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病、血管炎性腎病、多發(fā)性骨髓瘤腎病，藥物、重金屬導(dǎo)致的腎病③、尿路梗阻性腎病：尿路結(jié)石、前列腺肥大、尿道狹窄現(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期二三、治療首先治療原發(fā)病及并發(fā)癥，積極尋找并糾正加重病情的上述可逆因素，另外，人工腎替代療法是治療終末期腎病的一種主要方法，它的基本技術(shù)概念是將患者的血液引出體外，通過利用不同技術(shù)原理制作的裝置（血液透析器、血液濾過器、血液灌流器）完成對(duì)血液中溶質(zhì)與水的傳遞，再將凈化后的血液回輸入體，達(dá)到治療的目的?，F(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期二血液透析（Hemodialysis），簡稱血透，通俗的說法也稱之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術(shù)的一種。其利用半透膜原理，通過擴(kuò)散、對(duì)流使體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液的目的，并達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的?，F(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期二血液透析需要每周進(jìn)行2-3次，每次3－5個(gè)小時(shí)。現(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期二現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期二血液透析的原理

溶質(zhì)清除的原理彌散對(duì)流吸附水的清除原理滲透

超濾現(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期二溶質(zhì)清除的原理彌散：

由于半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度（差值）使溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)作跨膜移動(dòng)，逐漸達(dá)到膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等，此現(xiàn)象即為彌散。小分子物質(zhì)主要是通過彌散清除的。

現(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期二彌散血液膜透析液血液膜透析液現(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期二溶質(zhì)清除的原理對(duì)流：通過膜兩側(cè)的壓力梯度（差值）使血中毒素隨著水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)，此現(xiàn)象即為對(duì)流。溶質(zhì)對(duì)流的跨膜移動(dòng)速度較擴(kuò)散為快。中、大分子毒物主要是通過對(duì)流清除的。

現(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期二膜膜壓力高壓力低壓力高壓力低對(duì)流現(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期二溶質(zhì)清除的原理吸附：在血液透析過程中,血中的某些蛋白質(zhì)、毒物和藥物等被選擇性地吸附于透析膜表面，從而使這些致病物質(zhì)被清除。

現(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期二吸附膜膜現(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期二水的清除原理超濾：水在壓力差作用下作跨膜運(yùn)動(dòng)。超濾量與膜兩側(cè)的水壓梯度成正比。

現(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期二超濾膜水壓力低膜壓力高現(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期二水的清除原理滲透：膜兩側(cè)滲透梯度使水由滲透壓低的一側(cè)向滲透壓高的一側(cè)作跨膜移動(dòng)，稱之為滲透。在血液透析中，滲透脫水作用甚輕?，F(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期二膜水砂糖水水砂糖水膜滲透現(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期二現(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期二現(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期二造瘺頭靜脈橈動(dòng)脈靜脈端管路橈動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺動(dòng)脈端管路現(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期二現(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期二現(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期二現(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期二四、血液透析的適應(yīng)證

急性腎功能衰竭下述透析指征可供參考：1、急性肺水腫；2、高鉀血癥（血清鉀≥6.5mmol/L或心電圖提示高鉀）；3、高分解代謝型，既每日尿素氮上升≥14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升≥177umol/L（2mg/dl）、鉀上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L；現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期二四、血液透析的適應(yīng)證急性腎功能衰竭4、如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐≥442umol/L（約5mg/dl）、肌酐清除率≤7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2結(jié)合率≤13mmol/L；5、有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等；6、誤型輸血者，游離血紅蛋白≥800mg/L。

現(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期二四、血液透析的適應(yīng)證慢性腎功能衰竭：目前多主張當(dāng)肌酐清除率為10ml/min左右時(shí)即可開始慢性血透治療，其他參考指標(biāo)為：1、血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；2、血肌酐≥707.2umol/L（約8mg/dl）；3、有高鉀血癥；4、有代謝性酸中毒；現(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期二四、血液透析的適應(yīng)證慢性腎功能衰竭：5、有尿毒癥癥狀；6、有水潴留（浮腫、血壓升高、高容量心力衰竭征兆；7、并發(fā)貧血（血球容積<15%）、心包炎、高血壓、消化道出血、骨病、周圍神經(jīng)病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇等）?，F(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期二四、血液透析的適應(yīng)證

其他：急性藥物或毒物中毒、難治性充血性心衰與急性肺水腫的急救、肝腎綜合征、肝硬化頑固性腹水等?，F(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期二五、血液透析禁忌癥隨著血液凈化技術(shù)的提高的凈化方法的增多，血液透析已沒有絕對(duì)的禁忌癥，相對(duì)禁忌癥。1、嚴(yán)重感染伴有休克或低血壓。2、嚴(yán)重心肌病變或心律失常不能耐受體外循環(huán)。3、嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，如消化道出血、顱內(nèi)出血等。4、患晚期腫瘤等系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的全身衰竭。5、腦血管意外。6、不能合作的精神病患者，老年高?；颊吆筒缓献鞯膵胗變骸，F(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期二六、血液透析的護(hù)理1、透析前的護(hù)理（1）首先要做好患者及家屬的思想工作，大多數(shù)患者有憂郁、恐懼心理，因此，要充分做好宣教工作，介紹有關(guān)透析的知識(shí)，提高患者對(duì)血液透析的認(rèn)識(shí)，消除恐懼心理，使其樹立治療疾病的信心。（2）保護(hù)一側(cè)上肢的靜脈，避免靜脈注射，為保證建立一個(gè)良好的血管通路（造瘺）做準(zhǔn)備。（3）了解患者的一般情況：飲食、體重增長、出入量、尿素氮、肌酐電解質(zhì)、酸堿平衡以及有無出血傾向等。（4）護(hù)士要熟練掌握透析機(jī)的操作常規(guī)及穿刺技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行血液透析護(hù)理操作常規(guī)?，F(xiàn)在是32頁\一共有37頁\編輯于星期二2、透析過程中患者的監(jiān)護(hù)和護(hù)理（1）上機(jī)操作后再次核對(duì)各類治療參數(shù)，從而保證患者安全。（2）嚴(yán)密觀察病情變化，應(yīng)密切觀察患者的血壓、脈搏、心率，每小時(shí)監(jiān)測生命體征一次，認(rèn)真做好記錄；當(dāng)患者出現(xiàn)不適癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并給予必要的處理。（3）血管通路護(hù)理：定時(shí)檢查患者的血管通路情況，觀察有無腫脹、滲血及針頭滑脫等情況。示例圖(4)嚴(yán)密觀察透析管路及透析器內(nèi)血跡的顏色，血液色澤變深變暗，透析器中出現(xiàn)顏色深淺不均，透析器動(dòng)靜脈壺顏色變深，均提示肝素用量不足、透析器及管路有凝血，需要追加肝素?，F(xiàn)在是33頁\一共有37頁\編輯于星期二（5）透析過程中患者進(jìn)食應(yīng)選擇不油膩、易消化的食物，以免因大量血液涌入胃內(nèi)，導(dǎo)致患者低血壓的發(fā)生。（6）密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生由于血液透析中并發(fā)癥發(fā)生迅速，可以危及患者生命，護(hù)士要嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，例：高血壓、低血壓、肌肉痙攣、心律失常、發(fā)熱、失衡綜合征等。（7）、透析過程中會(huì)出現(xiàn)透析機(jī)各種報(bào)警，需要護(hù)士熟練掌握機(jī)器的性能，及時(shí)處理各種報(bào)警，例：透析液濃度報(bào)警、透析液溫度報(bào)警、透析液負(fù)壓報(bào)警、靜脈壓報(bào)警、空氣報(bào)警等。現(xiàn)在是34頁\一共有37頁\編輯于星期二3、透析結(jié)束的護(hù)理（1）測量體重，估計(jì)透析效果，患者透析后一般狀況良好，體力恢復(fù)無不適感覺，基本達(dá)到了充分透析標(biāo)準(zhǔn)。（2）若透析后血壓下降，應(yīng)臥床休息，取頭低腳高位及增加回心血量，及時(shí)補(bǔ)充血容量，直到血壓穩(wěn)定為止。（3）穿刺處局部壓迫止血要嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲血情況，力度要適應(yīng)，無論動(dòng)脈或靜脈穿刺處壓迫時(shí)間均應(yīng)10--15分鐘?，F(xiàn)在是35頁\一共有37頁\編輯于星期二