暈厥起搏治療

暈厥起搏治療第1頁(yè)/共36頁(yè)--2009年ESC暈厥指南第2頁(yè)/共36頁(yè)暈厥的病因分類直立性低血壓心律失常性器質(zhì)性心肺疾病*血管迷走性頸動(dòng)脈竇高敏特定情形咳嗽排尿后等等藥物誘導(dǎo)性血容量不足自主神經(jīng)功能障礙原發(fā)繼發(fā)緩慢型病竇房室阻滯快速型室速室上速LQTS……主動(dòng)脈狹窄肥厚性梗阻型心肌病肺動(dòng)脈高壓……腦血管病神經(jīng)介導(dǎo)性不明原因18%56%2%20%3%<1%動(dòng)脈竊血綜合征TIA癲癇中國(guó)暈厥診斷與治療的中國(guó)專家共識(shí)第3頁(yè)/共36頁(yè)<65yearsn=60765yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%心源性 血管迷走性 中樞神經(jīng)系統(tǒng)未明原因的 其他對(duì)心臟科醫(yī)生的重要性第4頁(yè)/共36頁(yè)正常竇性心律58%心動(dòng)過(guò)緩36%心動(dòng)過(guò)速6%對(duì)電生理醫(yī)生的重要性第5頁(yè)/共36頁(yè)神經(jīng)反射性暈厥(NMS)分類1.血管迷走性暈厥(VVS)2.頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征(CSS)3.場(chǎng)景性暈厥機(jī)制基本機(jī)制：不當(dāng)?shù)?、過(guò)強(qiáng)的神經(jīng)反射臨床機(jī)制：心率減慢、血壓下降

第6頁(yè)/共36頁(yè)血管迷走性暈厥（VVS）分為混合型、心臟抑制型及血管抑制型。發(fā)病機(jī)制：

1.貝-亞反射(Bezold-Jarischreflex)2.壓力感受器反射

3.交感神經(jīng)活性

4.基因多態(tài)性

5.血管活性物質(zhì)第7頁(yè)/共36頁(yè)臨床表現(xiàn)：低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心臟停跳診斷：傾斜試驗(yàn)，陽(yáng)性率為50％，特異性為90％，異丙腎可提高診斷率血管迷走性暈厥第8頁(yè)/共36頁(yè)直立傾斜試驗(yàn)(1)無(wú)輸液者臥位至少5分鐘，有輸液者至少20分鐘；(2)傾斜角度600~700；(3)被動(dòng)傾斜時(shí)間20~45分鐘；(4)如果基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)陰性時(shí)，靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素或舌下應(yīng)用硝酸甘油作為激發(fā)藥物。(5)異丙腎上腺素的劑量1~3μg/min，使平均心率增加20%~25%，用藥時(shí)不必將患者放回仰臥位；(6)直立位舌下硝酸甘油噴霧劑固定劑量為400μg；(7)試驗(yàn)終點(diǎn)為誘發(fā)暈厥或完成試驗(yàn)過(guò)程包括用藥，暈厥發(fā)作為試驗(yàn)陽(yáng)性。中國(guó)暈厥診斷與治療的中國(guó)專家共識(shí)第9頁(yè)/共36頁(yè)傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)的分類1型混合型暈厥時(shí)心率減慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的時(shí)間短于10秒伴有或不伴有時(shí)間短于3秒的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。2A型心臟抑制但無(wú)心臟停搏。心率減慢，心室率低于40bpm，時(shí)間超過(guò)10秒，但無(wú)超過(guò)3秒的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。2B型伴有心臟停搏的心臟抑制。心臟停搏超過(guò)3秒，血壓下降在心率減慢之前出現(xiàn)或與之同時(shí)出現(xiàn)。3型血管減壓型。暈厥高峰時(shí)心率減慢不超過(guò)10%。中國(guó)暈厥診斷與治療的中國(guó)專家共識(shí)第10頁(yè)/共36頁(yè)傾斜試驗(yàn)適應(yīng)證

I級(jí)1．從事高危作業(yè)不明原因的單次暈厥患者、或反復(fù)發(fā)作但無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者、或有器質(zhì)性心臟病但已經(jīng)排除心源性暈厥的患者。2．

臨床上提示可能為反射性暈厥的患者。II級(jí)1．了解暈厥血流動(dòng)力學(xué)改變類型調(diào)整治療方案。2．

鑒別劇烈運(yùn)動(dòng)引起的暈厥與癲癇。3．

評(píng)估不明原因反復(fù)暈倒的患者4．

評(píng)估反復(fù)先兆暈厥或頭暈中國(guó)暈厥診斷與治療的中國(guó)專家共識(shí)第11頁(yè)/共36頁(yè)

頸動(dòng)脈竇暈厥（CSS）

頸動(dòng)脈竇暈厥誘發(fā)因素：牽引頸動(dòng)脈竇的動(dòng)作，如頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)或仰視起立和其它迅速的體位變動(dòng)；衣領(lǐng)過(guò)高或鈕扣過(guò)緊；情緒激動(dòng)；腰穿作梗阻試驗(yàn)壓迫頸部，偶爾發(fā)生。第12頁(yè)/共36頁(yè)頸動(dòng)脈竇按摩初步評(píng)估原因不明暈厥患者，年齡在40歲以上。有頸動(dòng)脈疾病和卒中危險(xiǎn)的患者應(yīng)避免.取仰臥位和立位兩種體位持續(xù)監(jiān)測(cè)心電、血壓。在胸鎖乳突肌前緣環(huán)狀軟骨水平用力按摩右側(cè)頸動(dòng)脈竇5~10秒，如果未獲得陽(yáng)性結(jié)果，1~2min后按摩對(duì)側(cè)。如果觸發(fā)心臟停搏反應(yīng)，則靜注阿托品，重復(fù)按摩評(píng)估減壓反射的作用。中國(guó)暈厥診斷與治療的中國(guó)專家共識(shí)第13頁(yè)/共36頁(yè)頸動(dòng)脈竇按摩先右后左按摩而不是阻斷按摩時(shí)間5-10秒立位或臥位記錄心電及血壓3秒長(zhǎng)間隙50mmHg收縮壓下降癥狀CarotidSinus+第14頁(yè)/共36頁(yè)頸動(dòng)脈竇按摩陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)頸動(dòng)脈竇按摩的反應(yīng)傳統(tǒng)上分為心臟抑制型（如心臟停搏）和血管抑制型（收縮壓下降）或混合型。室性停搏持續(xù)≥3sec，收縮壓下降≥50mmHg為混合型。對(duì)于無(wú)其他原因可以解釋的暈厥患者陽(yáng)性反應(yīng)可以診斷為頸動(dòng)脈竇過(guò)敏。中國(guó)暈厥診斷與治療的中國(guó)專家共識(shí)第15頁(yè)/共36頁(yè)反射性暈厥的治療壓力對(duì)抗練習(xí)傾斜訓(xùn)練藥物治療起搏治療神經(jīng)節(jié)叢消融治療第16頁(yè)/共36頁(yè)起搏治療機(jī)制(1)通過(guò)提供已設(shè)定好的最低限心率，起搏器能預(yù)防出現(xiàn)在多數(shù)血管迷走性暈厥患者中的嚴(yán)重的緩慢型心律失常和心臟停搏；(2)發(fā)生心率突然降低，通過(guò)雙腔起搏器的頻率驟降反應(yīng)功能能自動(dòng)提供高頻率起搏。通過(guò)增加血管迷走性暈厥初始時(shí)的心排血量，可預(yù)防血管迷走性暈厥的發(fā)作。

第17頁(yè)/共36頁(yè)頻率驟降反應(yīng)檢測(cè)窗口(10secondsto2.5minutes)檢測(cè)范圍DropSize(10-50bpm)驟降頻率DropRate(30-100bpm)檢測(cè)次數(shù)(non-programmable2)干預(yù)頻率(60-180ppm)干預(yù)間期(1-15minutes)第18頁(yè)/共36頁(yè)相關(guān)試驗(yàn)ISSUE-3

ThirdInternationalStudyonSyncopeofUncertainEtiology雙盲、隨機(jī)、多中心、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：≥40歲，2年內(nèi)≥3次暈厥癥狀和監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)自發(fā)性心跳停止。511例均接受ILR，研究期間有89例暈厥≥3次或無(wú)暈厥但有≥6s的心臟停搏。其中77例被隨機(jī)分配，（N=77）隨訪2年，27例暈厥復(fù)發(fā)。8/38例：起搏組（有頻率驟降反應(yīng)的DDD起搏器）19/39例：對(duì)照組（僅開(kāi)啟感知功能）一級(jí)終點(diǎn)：暈厥復(fù)發(fā)Circulation.2012;125:2566-2571.第19頁(yè)/共36頁(yè)Circulation.2012;125:2566-2571.第20頁(yè)/共36頁(yè)結(jié)果：起搏組降低了32%癥狀復(fù)發(fā)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和57%的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論：雙腔起搏治療對(duì)年齡≥40歲，有長(zhǎng)時(shí)間心臟停搏患者有效。Circulation.2012;125:2566-2571.第21頁(yè)/共36頁(yè)AnAnalysisFromtheISSUE-3

對(duì)ISSUE-3研究中的136例入選者進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)TT（tilttest）預(yù)測(cè)暈厥復(fù)發(fā)的作用。136例中TT陽(yáng)性76例，TT陰性60例。N=52例NMS患者均接受心臟起搏治療。

TT陽(yáng)性組：26例

TT陰性組：26例實(shí)驗(yàn)對(duì)照組：45例（未經(jīng)處理的病人）一級(jí)終點(diǎn)：暈厥復(fù)發(fā)

CircArrhythmElectrophysiol.2014;7:10-16.第22頁(yè)/共36頁(yè)結(jié)果：TT誘發(fā)的心臟起搏能預(yù)測(cè)與ILR記錄類似的心臟停搏形式，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為86%，接受起搏治療后，暈厥復(fù)發(fā)率在TT陽(yáng)性組、TT陰性組分別為55%、5%.結(jié)論：心臟起搏在TT陰性、有心臟起搏的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥患者有效；相反，在TT陽(yáng)性的患者中，即使有心臟起搏事件，起搏效果仍不佳。目前的研究仍不能預(yù)測(cè)或需要其他研究證實(shí)。CircArrhythmElectrophysiol.2014;7:10-16.第23頁(yè)/共36頁(yè)起搏治療心臟抑制型暈厥總體評(píng)價(jià)起搏治療對(duì)VVS的效果研究現(xiàn)僅有數(shù)個(gè)小規(guī)模的研究，且其早期的非盲性觀察研究中均為明顯的陽(yáng)性結(jié)果，但在隨機(jī)對(duì)照研究中，這些陽(yáng)性結(jié)果并未能保持其一致性。現(xiàn)今最大的和最好的研究設(shè)計(jì)得出的結(jié)果，僅僅提示起搏治療可能對(duì)有嚴(yán)重癥狀的少數(shù)人群有效，即ILR記錄到的有明確心跳停止的患者。當(dāng)前國(guó)際上的指南仍推薦保守治療為第一線治療。第24頁(yè)/共36頁(yè)2009

ESC暈厥治療指南第25頁(yè)/共36頁(yè)反射性暈厥的起搏治療建議Ⅰ類適應(yīng)證反復(fù)發(fā)作的由頸動(dòng)脈竇刺激或壓迫導(dǎo)致的心室停搏＞３ｓ所致的暈厥Ⅱ類適應(yīng)證

Ⅱａ類：反復(fù)發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實(shí)有頸動(dòng)脈竇高敏性心臟抑制反射引起心室停搏＞３ｓ

Ⅱｂ類：明顯的有癥狀的神經(jīng)心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩2010年中國(guó)心臟起搏指南第26頁(yè)/共36頁(yè)反射性暈厥的起搏治療建議Ⅲ類適應(yīng)證（１）頸動(dòng)脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反應(yīng)，但無(wú)明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀（２）場(chǎng)景性血管迷走性暈厥，回避場(chǎng)景刺激暈厥不再發(fā)生2010年中國(guó)心臟起搏指南第27頁(yè)/共36頁(yè)治療NMS起搏器類型選擇頸動(dòng)脈竇性暈厥：

1.雙腔或單腔心室起搏可以用于頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征患者。2.單腔AAI起搏器不推薦使用于頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征患者。血管迷走性暈厥：

1.雙腔起搏器可用于神經(jīng)心臟性暈厥2.單腔AAI起搏器不推薦使用于神經(jīng)心臟性暈厥患者。JACCVol.60,No.7,2012Gillisetal.689August14,2012:682–703第28頁(yè)/共36頁(yè)病例匯報(bào)男性，43歲，反復(fù)頭暈、黑曚、暈厥3年。多于