疾病護(hù)理查房腦血管意外課件

腦出血個(gè)案查房患者，女性年齡54歲，因右側(cè)肢體活動(dòng)不利2小時(shí)于10.2.24.1時(shí)由家人送入我院。入院時(shí)T36.3度，BP176/105mmhg，R20次/分，模糊狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm,對光反射靈敏，頸軟無抵抗，右巴氏征陽性，右側(cè)肢體肌力0級左側(cè)5級，頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)腦出血近半卵圓區(qū)缺血灶左側(cè)腦室受壓。急診病人入院時(shí)快速評估1.遵循G-A-B-C-D2.G一般狀況:病人意識不清3.A氣道評估:無異常4.B呼吸評估:無異常5.C循環(huán)腦罐注評估:血壓高,有顱高壓的危險(xiǎn)6.D藥物和診斷性評估:入院前未用藥,頭顱CT提示:腦出血,醫(yī)療初步診斷:腦出血7.管道評估：無急診入院時(shí)主要關(guān)注的問題意識障礙避免顱內(nèi)壓升高入院后綜合護(hù)理評估一般資料病史資料評估癥狀評估資料體征評估資料輔助檢查評估資料即往史評估資料一般資料的評估1.患者,女性56歲,退休2.突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不利2小時(shí)急診入院3.家屬護(hù)送入院4.醫(yī)療診斷:腦出血,高血壓病3級極高危病史評估資料2小時(shí)前無明顯誘因下在休息時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不利,言語含糊未發(fā)現(xiàn)嘔吐,呈模糊狀態(tài).即往高血壓病史二十余年.近來未服藥，未檢測血壓。癥狀評估資料

意識不清,無惡心嘔吐,無四肢抽搐,無煩躁不安輔助檢查資料頭顱CT示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血,左側(cè)腦室受壓心電圖:無明顯異常既往史評估資料既往發(fā)現(xiàn)血壓高,未予以規(guī)范診療,未監(jiān)測血壓入院后主要關(guān)注的問題1.意識障礙2.PC:高血壓4.有墜床的危險(xiǎn)5.有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)6.PC:腦疝,墜積性肺炎入院后護(hù)理措施(一)安置患者絕對臥床休息，頭部抬高15-30°,避免搬動(dòng),避免各種刺激.3L/min吸氧,心電監(jiān)護(hù)防止頸部扭曲,避免頸部過伸,備吸引器于床旁,保持呼吸道通暢.按醫(yī)囑準(zhǔn)確使用脫水\降壓藥物。留置導(dǎo)尿嚴(yán)密監(jiān)測神志\意識\生命體征\尿量\心率\心律\輔助檢查結(jié)果腹部環(huán)形按摩,必要時(shí)開塞露使用保持大便通暢安置氣墊床,防止壓瘡。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,保持口腔會陰部清潔,防止感染.安置床欄,24小時(shí)陪護(hù),交代注意事項(xiàng)防止墜床.目前病情3.14.07:30:患者處昏睡狀態(tài),呼之不應(yīng),查體:T39.0,HR74次/分,R23次/分,BP187/88mmhg,雙瞳孔1.5mm,等大等圓,對光反射遲鈍,雙肺呼吸音粗,心率77次/分,律齊,四肢肌力無法檢測,右巴氏征陽性.病危后18小時(shí)入量1630ml,出量900ml腦出血危險(xiǎn)因素不可控制因素如性別(男性發(fā)病率較高、年齡(50歲以上好發(fā))和家族遺傳因素部分可控制因素:如高血壓、心瓣膜疾病、心律不齊、糖尿病和高脂血癥可控制因素,如吸煙、肥胖、鹽份攝取過多等不健康的行為和生活方式腦出血病理生理腦出血的發(fā)病主要與血管本身、血液成分和血流動(dòng)力學(xué)三大方面這三個(gè)因素的作用相輔相成,維持一定的相對穩(wěn)定關(guān)系,當(dāng)其平衡關(guān)系破壞則可發(fā)生出血性或缺血性腦血管疾病血管本身的病變可以發(fā)生于顱外,也可以發(fā)生于顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變可以是心源性的或是血管源性的病理生理三大因素血管壁病變:最常見的是動(dòng)脈硬化,包括動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓硬化兩種.心臟和血流動(dòng)力學(xué)異常如高血壓、低血壓、各種心臟疾患導(dǎo)致的心功能障礙(心力衰竭,心房纖顫)等.血液成分改變及血液流變學(xué)異常:血液粘稠度增高、凝血機(jī)制異常、妊娠、產(chǎn)后、手術(shù)后等.個(gè)案分析依據(jù)腦出血的病理生理、危險(xiǎn)因素及診斷,分析如下:發(fā)病危險(xiǎn)因素:此患者為中年女性,血壓升高10年,未規(guī)范就診和用藥,平時(shí)生活習(xí)慣等須繼續(xù)評估.發(fā)病病理生理:中年女性,血壓升高10年,未規(guī)范就診和用藥,存在血管壁病變的因素和血流動(dòng)力學(xué)異常,并可能存在血液流變學(xué)異常診斷依據(jù):CT檢查明確診斷依據(jù)入院后綜合評估我們需要注意什么?避免顱內(nèi)壓升高,防止腦水腫嚴(yán)密監(jiān)測,防止MODS(急性腎衰\心衰\應(yīng)激性潰瘍等)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,防止窒息、墜床、墜積性肺炎、壓瘡、感染等護(hù)理并發(fā)癥提問1:腦出血急性期的時(shí)間一般急性期為7—10天期間最高峰期為48—72小時(shí)內(nèi)最易發(fā)生腦水腫,應(yīng)避免顱內(nèi)壓升高的一切因素提問3:腦出血患者如何營養(yǎng)支持急性期昏迷病人:在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)應(yīng)予以禁食,此后若無上消化道出血可予以鼻飼流質(zhì),意識轉(zhuǎn)為清醒、咳嗽反射良好、能吞咽時(shí)可拔除胃管,經(jīng)口進(jìn)食.清醒患者:如果病人的嘔吐反射和吞咽功能正常,可鼓勵(lì)病人經(jīng)口進(jìn)食;否則予以鼻飼.喂食時(shí):應(yīng)采取半臥位或坐位,進(jìn)食后維持30分才躺下;進(jìn)食應(yīng)少量緩慢,評估有無嗆咳.提問4:脫水劑使用注意事項(xiàng)甘油果糖：機(jī)理:是高滲制劑，通過高滲性脫水，能使腦水分含量減少，降低顱內(nèi)壓。降低顱內(nèi)壓的作用起效緩慢，持續(xù)時(shí)間長。同時(shí)對腎功能的損害較小。適應(yīng)癥：用于腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)炎癥及其他原因引起的幾慢性顱內(nèi)壓增高，腦水腫等癥。用法用量：靜脈滴注，成人一般一次250—500ml，一日1—2次，每500ml需滴注2—3小時(shí)，250ml需滴注1—1.5小時(shí)。根據(jù)年齡、癥狀可適當(dāng)增減。不良反應(yīng)：一般無不良反應(yīng)，偶有瘙癢、皮疹、頭痛、惡心、口渴和出現(xiàn)溶血現(xiàn)象。甘露醇：不良反應(yīng)：1.水和電解質(zhì)紊亂最為常見（1）快速大量靜脈注射甘露醇可引起體內(nèi)甘露醇積聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性腎功能衰竭時(shí)），導(dǎo)致心力衰竭（尤其心功能損害時(shí)），稀釋性低鈉血癥，偶有高鉀血癥。（2）不適當(dāng)?shù)倪^度利尿?qū)е卵萘繙p少，加重少尿。（3）大量細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移細(xì)胞外，可致組織脫水，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2.寒戰(zhàn)、發(fā)熱3.排尿困難4.血栓性靜脈炎。5.甘露醇外滲可致組織水腫，皮膚壞死。6.高滲引起口渴。7.過敏。8.頭暈，視力模糊提問5:腦出血病人血壓維持在多少?存在爭鳴一種觀點(diǎn):200/120mmhg以下不需處理,以維持腦灌注壓一種觀點(diǎn):控制在140/80mmhg以下提問6:避免顱內(nèi)壓升高的護(hù)理干預(yù)有哪些?抬高頭部15—30度,改變病人體位時(shí),動(dòng)作應(yīng)輕緩,避免突發(fā)的動(dòng)作記錄并評價(jià)出入液量是否平衡,維持24h的出入液量在平衡狀態(tài)每日限制液體攝入量在1500ml左右,以免加劇腦水腫(禁食患者需補(bǔ)足生理需要量)避免病人情緒激動(dòng),用力咳嗽和排便若有發(fā)熱,應(yīng)設(shè)法控制病人的體溫.提問7:如何做好排便的護(hù)理?保持排便通暢,防止便密的處理:腹部定期環(huán)行按摩;飲食中增加纖維素;開塞露小劑量定期使用防止便密;禁止灌腸.大便失禁及腹瀉的處理,防止肛周皮膚紅、腫、痛及糜爛:可以使用的干預(yù)措施為每次排便后用溫水軟布清洗肛周并拭干,肛周暴露同風(fēng)和局部反復(fù)涂抹燒傷膏、護(hù)臀霜.提問8:如何進(jìn)行病情監(jiān)測1.神經(jīng)系統(tǒng)評估2.每小時(shí)評估GCS和瞳孔反應(yīng),GCS評分每下降2分應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生3.觀察神經(jīng)反射及肢體活動(dòng)變化,有異常及時(shí)報(bào)告.4.有條件監(jiān)測顱內(nèi)壓5.監(jiān)測進(jìn)量和出量6.管道評估:評估管道完整性,有無移位,是否固定,是否通暢,局部皮膚情況7.每班和必要時(shí)評估皮膚并有記錄,破損需有描述.8.評估病人安全情況思考題1.此患者入院后為預(yù)防壓瘡,是否可以翻身?2.腦出血患者的體溫一般最好控制在多少?目的是什么?此患者進(jìn)行降溫可采取的護(hù)理干預(yù)措施是什么?關(guān)于翻身問題有些專家認(rèn)為腦出血急性期病人主張?jiān)?4～28h內(nèi)不要搬動(dòng)，應(yīng)于48h后勤加翻身。主要原因是早期搬動(dòng)會增高顱內(nèi)壓力加重出血，影響存活和預(yù)后關(guān)于翻身問題被動(dòng)翻身對顱內(nèi)壓力的影響不大。重癥腦出血病人能引起顱內(nèi)壓力增高的原因主要有腦水腫和血壓的突然增高，在操作過程中我們發(fā)現(xiàn)頭和頸呈一直線作緩慢的翻轉(zhuǎn)，血壓穩(wěn)定，并不造成血壓的突然增高，再加常規(guī)脫水和激素的應(yīng)用控制腦水腫的進(jìn)展，因此翻身是可行的。關(guān)于翻身問題首次翻身時(shí)間的選擇急性腦出血病人在出血急性期(6h以內(nèi))多次CT掃描有時(shí)可觀察到血腫繼續(xù)增大，6h后周圍組織水腫，顱內(nèi)壓可增高，小的血腫開始吸收。因此我們選擇首次最短時(shí)間翻身，應(yīng)避開病情高峰活動(dòng)期，定為12h。此時(shí)病人已進(jìn)行2次降顱壓的脫水治療，翻身較為安全。12h翻身對血壓、呼吸、脈搏等影響較小，也無褥瘡發(fā)生，是急性腦出血昏迷病人最為理想的翻身時(shí)間。如何翻身翻身法護(hù)士兩人站在同一側(cè)，一人一只手插入頸部，手掌托住頭，另一只手托住腰背部；另一人一只手托腰部，另一只手托大腿，兩者同時(shí)用力抬起病人靠近自己，然后向?qū)?cè)翻身。在翻身過程中病人頭保持在中線位，使頭和頸呈一直線作緩慢的翻轉(zhuǎn)。關(guān)于體溫中樞性高熱可發(fā)生在腦出血后24h內(nèi)，病程較短無感染體征，無寒戰(zhàn)。多數(shù)是軀干體溫高性高熱可發(fā)生在腦出血后24h內(nèi)，病程較短，無感染體征，無寒戰(zhàn)。多數(shù)是軀干體溫高，四肢體溫不高，可用物理降溫法降溫。關(guān)于體溫感染性高熱多發(fā)生在腦出血后48h感染體征，需抗生素治療和物理降溫，體溫不升提示病情危重，有的患者24h不升，也有的患體溫不升提示病情危重應(yīng)將體溫控制在37℃～38℃左右。關(guān)于體溫吸收熱：系血液吸收過程中，紅細(xì)胞溶解釋放出各種產(chǎn)熱因子而引起的發(fā)熱，無間腦病變又無合并感染的癥狀，發(fā)病后3～10天出現(xiàn)，體溫在38℃左右的中等熱和低熱。關(guān)于體溫脫水熱：系由于脫水過度，水分補(bǔ)充不足，導(dǎo)致血液濃縮，顱內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受累而引起的發(fā)熱。此外，脫水過度還可導(dǎo)致患者因體液不足致排痰困難，也增加了脫水熱的風(fēng)險(xiǎn)。高熱可提高腦組織的代謝率和耗氧量，加重腦缺血，缺氧和腦水腫，在原有腦損傷、腦出血的基礎(chǔ)上進(jìn)一步損害腦組織。溫度每降低1℃，腦血流量平均減少6.7%，腦耗氧代謝率可降低5.5%。低溫治療能有效的控制中樞性高熱，降低腦細(xì)胞的代謝和耗氧量。選擇性的腦局部降溫，可以有效降低腦組織能量代謝，改善腦組織缺氧、缺血癥狀，減輕腦組織的激發(fā)性損傷，使患者安全度過危險(xiǎn)期，大大降低了患者的致殘率和病死率。物理降溫：①電子冰帽。使用電子冰帽頭部降溫，設(shè)置溫度根據(jù)季節(jié)而定，一般夏季設(shè)置2℃，冬季設(shè)置5℃，以清醒患者能耐受為宜。降溫過程中，腦溫一般控制在33～35℃的范圍比較安全，并發(fā)癥少。降溫時(shí)應(yīng)避免凍傷。②冰袋。用橡膠冰袋裝碎冰，再加冰水使冰塊的棱角變得圓滑，以免損傷皮膚。亦可用橡皮手套或塑料袋裝入冰塊，放置在體表的大血管處。降溫措施擦?。嚎捎?2～36℃的溫水或30%～50%酒精擦浴降溫措施藥物降溫：①冬眠藥物?？捎枚逫號之半量，用于躁動(dòng)不安的高熱病人，以抑制其活動(dòng)，減少熱量產(chǎn)生。②阿司匹林1.0g可加入100ml冰水中灌腸。此法一般用在高熱達(dá)40℃以上，無低血壓，意識較清楚的病人。降