三甲復(fù)審48項(xiàng)核心條款及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1．3．1（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1．3．1．1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（稱受援醫(yī)院）（★）

【Ｃ】1．方案。有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二2～3幫扶。參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。效。院應(yīng)急管理的機(jī)制。1．4．2．1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（★）

【Ｃ】有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。調(diào)人。有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。改進(jìn)應(yīng)急管理工作。2．有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1．4．3．1確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。（★）

【Ｃ】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。1．4．3．2 【Ｃ】編制各類應(yīng)急預(yù)案（★）1件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3．應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。2．3．2加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。2．3．2加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。2．3．2．1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)【Ｃ】有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)救治急危重癥患者（★）3．落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120治療，保持綠色通道暢通。急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接?！荆痢糠稀埃隆?，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。2．3．2．2建立急性創(chuàng)傷、急性心【Ｃ】1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損肌梗死、急性心力衰（★）

傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。2．6．1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2．6．1．1措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員（★）

【Ｃ】有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。體現(xiàn)。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2．71貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2．7．1．1（試行（★）

【Ｃ】有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。協(xié)調(diào)處置機(jī)制。有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)有成效。2．7．1．2 【Ｃ】妥善處理醫(yī)療糾紛（★）1．2．有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。3．相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。3．3．33．3．3．13．3．33．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流【Ｃ】有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）

【Ｃ】1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)陳述患者姓名。（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩保⒏骺剖覈?yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。程（★） 第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)、手術(shù)方式、知情同意情況手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3．風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。六、臨床“危急值”報(bào)告制度3．6．2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”（★）

【Ｃ】1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。3．9．1（不良）了解。3．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）（★）

【Ｃ】有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。每百張床位年報(bào)告≥10100%?！荆隆糠稀埃谩保⒂兄付ú块T統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。每百張床位年報(bào)告≥15100%。建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。每百張床位年報(bào)告≥20持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。三、醫(yī)療技術(shù)管理五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4．3．5對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。4．3．5．1（★）4．3．5．2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理4．5．7．4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）

【Ｃ】1．術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。【Ｃ】有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。主管部門審核批準(zhǔn)。4．有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料。術(shù)的案例?！荆谩繉?duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。有縮短平均住院日的具體措施。（。應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日?！荆隆糠稀癈相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施?！荆痢糠稀癇平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。4．5．7．5對(duì)住院時(shí)間超過天的患者進(jìn)行管理與（★）

【Ｃ】30科室將住院時(shí)間超過30錄。有主管部門監(jiān)管。【Ｂ】符合“C施?！荆痢糠稀癇根據(jù)對(duì)超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)4．6．8．2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記（★）4．6．8．3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

【Ｃ】1．?dāng)?shù)據(jù)庫。數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類。圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2．【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)?！荆谩坑小胺怯?jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。重要依據(jù)。4．對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。4．對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改?！荆痢糠稀埃隆保⒂行Э刂品怯?jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)4．7．5態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。4．7．5．1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）4．7．5．2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)（★）

【Ｃ】1∶3。麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)求。對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。配置符合規(guī)定要求，管理措施到位?！荆谩坑新樽韽?fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程?；颊咴趶?fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評(píng)分5．準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間?！荆隆糠稀埃谩?，并【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室定期自查、分析、整改。主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒒颊叩谋O(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)4．8．4．3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（★）

【Ｃ】醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)4．9．1．1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南4．9．1．1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行（★）4．9．1．1．1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。4．9．1．1．2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與（試行基本要求。

【Ｃ】1．與管理指南（試行》的基本設(shè)備要求。2．信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞。151少配備一個(gè)單間。2．有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時(shí)支持?！荆谩?%～5%。醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0．8∶1，2．5～3∶1。l立工作能力。5%8%。科主任具有副高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。8%?？浦魅尉哂兄魅吾t(yī)師資格。4．9．24．9．2．1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出（★）

【Ｃ】1．程。2．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)?！荆痢糠稀埃隆?，并【Ａ】符合“Ｂ”，并轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%?？咕幬锖侠硎褂寐省?0%。100%。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。【Ｃ】嚴(yán)格執(zhí)“危急值報(bào)告1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和制度與流程（★） 認(rèn)“危急值”。和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解?！荆谩浚ú?．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。良事件的制度與工作流2．程（★） 3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件4．每百張床位年報(bào)告件。5．醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。機(jī)制。4．15．5．1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)模ā铮?/p>

【Ｃ】藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。/年。有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告。參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)平均值。2．4．15．5．2物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施（★）

【Ｃ】1．有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。3．有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告，6應(yīng)用基本合理。藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對(duì)抗菌藥物的使用情況10030時(shí)整改?？咕幬锖侠響?yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。4．15．5．3（類清潔切口抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）

【Ｃ】1．手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（行）》，做好感染預(yù)防控制工作。2用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。3制度。Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。4．15．5．4 【Ｃ】加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)（★） 其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。2購程序的制度與程序。對(duì)抗菌藥物購用有專項(xiàng)監(jiān)督。根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用。并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。4．15．6．1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用（★）

【Ｃ】有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。3．發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4．將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施。建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。4．15．6．2有完善的突發(fā)事件藥事（★）

【Ｃ】1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體確規(guī)定。2．有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。責(zé)，可迅速配合臨床搶救。2．應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。有針對(duì)重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4．19．4．3建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制（★）

【Ｃ】有采集血標(biāo)本的流程。采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記錄。有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。SHOT（輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范?！荆谩坑醒嘿A存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與1．有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。（★）2．不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。血液保存溫度和保存期符合要求。貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄?！荆隆糠稀埃谩保⒖剖夷馨凑罩贫群土鞒桃?，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（★）

【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效?！荆谩?．醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過程中的安全。輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。在血液輸注過程中不得添加任何藥物。輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中?！荆隆糠稀埃谩?，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。4．19．5．4有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（★）

【Ｃ】有控制輸血嚴(yán)重危害的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。相關(guān)部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。有血液輸注無效的管理措施。有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度【Ａ】符合“Ｂ”，并相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4．20．3．2部位感染有具體預(yù)防控（★）

【Ｃ】有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。3．重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（率，數(shù)據(jù)來源追蹤。4．有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?？剖衣鋵?shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。并提出整改建議。對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。4．20．5有多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4．20．5．1有多重耐藥菌醫(yī)院感染（★）

【Ｃ】1際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3合理使用。4．有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌ＲＥ）的控制措施。反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2應(yīng)改進(jìn)措施。多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。耐藥模式以及同源性分析的需求。4．20．5．2有多部門共同參與的多（★）

【Ｃ】1菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2．各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。4．20．5．3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（★）

【Ｃ】對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。除達(dá)到“Ｂ”要求外，還應(yīng)有對(duì)培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。4．27．5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。4．27．5．1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ對(duì)出院病案進(jìn)行分類編（★）

【Ｃ】對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。病案科（室）提高編碼質(zhì)量。編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。4．27．5．2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★）

【Ｃ】有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供2年以上完整信息。查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。3能提供5年內(nèi)完整病案首頁信息。用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到（★）

【Ｃ】有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80100%。根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。合。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%?；颊吲c醫(yī)護(hù)人員滿意度高。技術(shù)服務(wù)。5．3．3．1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提

【Ｃ】1．工作中的責(zé)任制。供適宜的護(hù)理服務(wù)。供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★） 【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)?！荆谩吭趪?guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法1．根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)。規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范2．開展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。3．有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。（★） 4．評(píng)審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。5需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改。評(píng)審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故。職能部門對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。6．1．3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。6．1．3．1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)（，具有執(zhí)業(yè)資格（★）

【Ｃ】有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г?．具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)