糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用專家講座

糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中應(yīng)用重慶醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院江濤糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第1頁歷史

自從1949年Heneh應(yīng)用可松治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎取得成功以來，腎上腺糖皮質(zhì)激在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，并已成為臨床上治療很多疾病主要伎倆。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第2頁主要內(nèi)容糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中臨床應(yīng)用呼吸系統(tǒng)疾病糖皮質(zhì)激素用藥方法及標(biāo)準(zhǔn)重視糖皮質(zhì)激素使用不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第3頁糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理抗變態(tài)反應(yīng)炎癥免疫抑制抗過敏抗纖維化抗毒素及抗休克糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第4頁糖皮質(zhì)激素對哮喘和COPD患者作用機(jī)理減輕氣道粘膜炎癥、水腫及分泌亢進(jìn)上調(diào)β2腎上腺受體激動劑敏感性降低氣道高反應(yīng)性降低氣流受限，推遲并發(fā)癥產(chǎn)生，延長患者生命哮喘正常人糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第5頁糖皮質(zhì)激素快速起效藥理學(xué)機(jī)理經(jīng)典機(jī)制——基因組機(jī)制(genomicmechanism)胞內(nèi)受體(intracellularglucocorticoidreceptor,iGR)需要數(shù)日或周起效,可連續(xù)控制氣道炎癥.非經(jīng)典機(jī)制——非基因組機(jī)制(non-genomicme-chanism)膜受體(membraneglucocorticoidreceptor,mGR)介導(dǎo)特異性作用快速起效,可在短時間內(nèi)控制急性喘息、咳嗽和呼吸困難等癥狀.糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第6頁呼吸疾病激素治療臨床應(yīng)用支氣管哮喘及慢性阻塞性肺疾病(COPD)特發(fā)性肺纖維化(IPF)肉芽腫性疾病(結(jié)節(jié)病等)肺血管炎(Wegener肉芽腫等)理化原因所致肺疾病(放射性肺炎及外源性過敏性肺泡炎)糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第7頁呼吸疾病激素治療臨床應(yīng)用6.肺嗜酸細(xì)胞增多癥7.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病等8.粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎9.肺孢子菌肺炎(PCP)10.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第8頁糖皮質(zhì)激素治療AECOPD詳細(xì)方案

糖皮質(zhì)激素

宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，提議口服潑尼松30-40mg/日，連續(xù)7-10天,也能夠靜脈給予甲潑尼龍（40mg/日）,3-5天后改為口服。延長給藥時間不能增加療效，相反會使副作用增加。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第9頁哮喘激素治療-吸入給藥適應(yīng)證：吸入激素(ICS)是全部程度連續(xù)哮喘首選推薦用藥。慣用劑型：

①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑。慣用劑量：依據(jù)哮喘病情控制分級調(diào)整劑量。普通布地奈德400μg/d，丙酸氟替卡松250-500μg/d能很好控制哮喘。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第10頁哮喘激素治療-口服給藥適應(yīng)癥：①中、重度哮喘急性發(fā)作；

②重度連續(xù)哮喘早期。慣用激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。推薦劑量：潑尼松0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍40-50mg/d，用藥5-10天，癥狀緩解或肺功效改進(jìn)后能夠考慮停藥或減量。起效時間：最少4小時起效?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當(dāng)，安全性更高，價格廉價，有學(xué)者推薦口服激素。潑尼松或潑尼松龍維持劑量最好≤10mg/d。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第11頁哮喘激素治療-靜脈給藥適應(yīng)癥：

①嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作；

②危重哮喘。治療標(biāo)準(zhǔn)：

盡早使用，劑量足夠。結(jié)合其它治療辦法：氧療、吸入速效β2受體激動劑、靜脈使用茶堿、必要時機(jī)械通氣等。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第12頁哮喘激素治療-靜脈給藥慣用激素及劑量：

①甲潑尼龍：40mg/次，靜滴，開始48小時內(nèi)每8小時1次，(80-160mg/d)×2天(起效時間約1小時)。有效后激素減量50%×3天，改口服甲潑尼龍8mgbid×5天，直至FEV1達(dá)60%-70%?？偗煶碳s7-14天。②琥珀酸氫化可松：200mg/次，靜滴，開始24小時內(nèi)每8小時1次，400-600mg/d，有效后減量。療程7-14天。③地塞米松：對HPA軸抑制作用較強(qiáng)，盡可能防止使用或短期使用。停藥：①無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者,可在短期(3～5天)內(nèi)停藥;②有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步降低激素用量。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第13頁吸入激素(ICS)劑型氣霧劑(pMDI):

①布地奈德氣霧劑；②丙酸倍氯米松氣霧劑；③丙酸氟替卡松氣霧劑。干粉吸入劑(DPI):

①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑；④環(huán)索奈德(Ciclesonide)吸入劑溶液:布地奈德霧化混懸液。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第14頁慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治療適應(yīng)癥：1、FEV1<50％并有臨床癥狀及重復(fù)加重重度、極重度COPD；

2、COPD急性加重期(AECOPD)病情嚴(yán)重需住院者。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第15頁慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治療激素治療方法：

1、FEV1<50％并有臨床癥狀重度、極重度COPD：長久規(guī)律使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑或沙美特羅替卡松粉吸入劑?2、COPD急性加重期病情嚴(yán)重需住院患者：①潑尼松龍30-40mg/d，口服，連用7-10天，逐步減量停藥；②甲潑尼龍40mg/d，靜滴，天天1次，3-5天后改為口服；③布地奈德霧化混懸液+短效β2-激動劑霧化吸入治療。通常對AECOPD給予激素治療7-l0d后應(yīng)盡快撤除。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第16頁特發(fā)性肺纖維化(IPF)激素治療適應(yīng)癥：

①NSIP、DIP及COP；

②IPF急性加重期；

③UIP/IPF激素療效較差。治療時機(jī)：在炎性滲出早期療效佳，已達(dá)纖維化晚期則激素治療效果差。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第17頁特發(fā)性肺纖維化(IPF)激素治療NSIP、DIP、COP及UIP：潑尼松0.5mg/kg/d(或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍)，口服4周；潑尼松0.25mg/kg/d，8周;減量至潑尼松0.125mg/kg/d療程6-12月。維持劑量：潑尼松10-15mg/d。UIP療效不佳時激素減量及聯(lián)合硫唑嘌呤。IPF急性加重期：可試用甲潑尼龍500-1000mg/d沖擊治療，3天后逐步減量，4-8周減至維持量。亦可加用環(huán)磷酰胺500-750mg/m2，1次/3周。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第18頁肉芽腫性疾病-結(jié)節(jié)病適應(yīng)證：

①危脅視力眼部病變、心臟受累或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、進(jìn)行性器官功效障礙、惡性高鈣血癥；

②癥狀顯著或進(jìn)展2期結(jié)節(jié)病以及3期結(jié)節(jié)病。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第19頁肉芽腫性疾病-結(jié)節(jié)病方法：初始潑尼松30-40mg/d(或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍)，重者潑尼松40-60mg/d或1mg/kg/d，治療1-3個月后評定，如有效，則遲緩減量至5-10mg/d。療程：普通應(yīng)維持最少1年。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第20頁肺血管炎Wegener肉芽腫激素治療首選環(huán)磷酰胺：2mg/kg/d，緩解后逐步減量。病情重者3-5mg/kg/d×3d后減至2mg/kg/d。激素輔助治療：

⑴誘導(dǎo)期：①潑尼松1mg/kg/d，4-6周，病情緩解后減量并以小劑量維持治療，需要6-12月；②病情重者甲潑尼龍1g×3d，改潑尼松1mg/kg/d，依據(jù)病情逐步減量至維持劑量。⑵維持期：5-10mg/d，療程1-2年。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第21頁放射性肺炎治療首選激素：①急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改進(jìn)后逐步減量10-15mg/d，總療程3-6周；②重癥：甲潑尼龍40-80mg/d靜滴癥狀緩解后逐步減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。激素對放射性肺纖維化(慢性放射性肺損傷)效果差糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第22頁外源性過敏性肺泡炎(過敏性肺炎)適應(yīng)證：對有連續(xù)癥狀和肺功效減退過敏性肺炎患者。治療首先脫離或防止抗原接觸。急性型：潑尼松30-60mg/d或甲潑尼龍24-48mg/d，1-2周后或病情改進(jìn)后逐步減量，總療程4-6周。亞急性型：潑尼松30-60mg/d。2周后逐步減量，3個月后潑尼松減為15-30mg/d，遲緩減量至最低劑量，隔日1次。療程6個月。慢性型治療同亞急性型，但療效較差。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第23頁變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)急性期：潑尼松0.5mg/kg/d，連服2周或監(jiān)測肺部陰影改進(jìn)逐步減量，普通療程約4-8周。慢性期:同急性期，但使用激素最小維持量時間長?？拐婢幤分委煛Ｌ瞧べ|(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第24頁粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎適應(yīng)證：

(1)粟粒型肺結(jié)核；(2)多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎(心包炎、胸膜炎等)患者伴有較重結(jié)核中毒癥狀或大量漿膜腔積液；(3)結(jié)核性腦膜炎。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第25頁粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎標(biāo)準(zhǔn)：

(1)需在正規(guī)抗結(jié)核治療前提下使用激素；(2)在漿膜炎早期未發(fā)生粘連肥厚之前使用；(3)胸腔炎或心包炎應(yīng)主動抽胸水或心包積液；(4)大量胸腔積液可胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥及地塞米松。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第26頁粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎劑量：激素應(yīng)小劑量及短療程。潑尼松30-40mg/d，1-2周，繼之每七天遞減2.5mg，至5mg/d，維持5-7天停藥?？偗煶碳s1～3個月。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第27頁肺孢子菌肺炎(PCP)適應(yīng)證：HIV感染合并PCP應(yīng)使用激素輔助治療。中重度PCP患者(血氧分壓<60mmHg)。首選治療：復(fù)方磺胺甲噁唑。輔助治療：①潑尼松：40mg/次，2次/d，1-5天；潑尼松40mg/d，6-11天；潑尼松20mg/d，12-24天。②甲潑尼龍靜滴。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第28頁急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)激素治療適應(yīng)證：

①過敏原因造成ARDS；②感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功效不全ARDS；

激素對晚期ARDS(發(fā)病7-14天)可能有保護(hù)作用。

指南不推薦常規(guī)應(yīng)用激素預(yù)防和治療ARDS(B級)。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第29頁急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)激素治療ARDSnet研究觀察激素對晚期ARDS(患病7-24d)治療，結(jié)果：激素治療(甲潑尼龍2mg/kg/d，14天后減量)可顯著改進(jìn)低氧血癥和肺順應(yīng)性，縮短患者休克連續(xù)時間和機(jī)械通氣時間，但ARDS發(fā)病>14天應(yīng)用激素會增加病死率。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第30頁呼吸疾病激素用藥方法吸入法：吸入肺部藥量較高，起效快，全身不良反應(yīng)低。多用于哮喘及重度COPD?？诜ǎ簯?yīng)選取短效、對水鹽代謝影響小藥品，以降低不良反應(yīng)及便于調(diào)整炎癥與免疫過程?？诜に?小時后才能起效。靜脈注射法：靜脈用藥能取得快速、確切療效，多用于重癥病人。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第31頁吸入藥品藥品動力學(xué)吸入藥量肺利用度(10-20%)定量劑量全身利用度首過代謝肝腸道(80-90%)門靜脈吸入時，全身生物利用度是由肺和胃腸道進(jìn)入體內(nèi)藥量總和糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第32頁呼吸疾病霧化吸入激素方法藥品被直接送到呼吸道和肺部，作用于局部受體或位點，起效快。可同時吸入各種藥品，慣用激素與β2激動劑適用。無需患者主動吸氣配合，尤其適適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重患者。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第33頁呼吸系統(tǒng)疾病吸入激素療法吸入療法：其優(yōu)點是經(jīng)過吸入，藥品直接作用于氣道粘膜，局部抗炎作用強(qiáng)，全身不良反應(yīng)少。主要不良反應(yīng)：

①可造成咳嗽、聲音嘶啞及咽部刺激感；②可能口腔咽喉部白色念珠菌感染；③有報道長久吸入高劑量有可能引發(fā)4-10歲患兒發(fā)育遲緩。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第34頁呼吸系統(tǒng)疾病吸入激素療法注意事項：

①要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部；②選取干粉劑口咽部殘留藥品比氣霧劑要少③使用氣霧劑時配合使用儲霧罐也能降低口咽部殘留藥量；④教育患者怎樣正確使用吸入裝置。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第35頁呼吸疾病激素使用標(biāo)準(zhǔn)短期治療：

①治療時間<10天；