肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療專家講座

肝膽胰疾病

營養(yǎng)治療肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第1頁第一節(jié)概述肝臟功效膽囊功效胰腺功效肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第2頁肝臟在人體內(nèi)位置肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第3頁肝臟功效（1）代謝功效：①蛋白質(zhì)代謝：肝臟是人體白蛋白唯一生成器官，球蛋白、血漿白蛋白、纖維蛋白原和凝血酶原合成、維持和調(diào)整都需要肝臟參加。氨基酸代謝如脫氨基反應(yīng)，尿素合成及氨處理均在肝臟內(nèi)進(jìn)行。②糖代謝：飲食中淀粉和糖類消化后變成葡萄糖經(jīng)腸道吸收后，肝臟將它合成肝糖原儲存于肝臟，當(dāng)機(jī)體需要時(shí)，肝內(nèi)糖原又可分解為葡萄糖供給機(jī)體利用。當(dāng)血液中血糖濃度改變時(shí)，肝臟含有調(diào)整作用。所以，在正常情況下，肝糖原合成和分解經(jīng)常保持著動態(tài)

平衡。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第4頁肝臟功效③脂肪代謝：中性脂肪合成和釋放、脂肪酸分解、酮體生成與氧化、膽固醇與磷脂合成，脂蛋白合成和運(yùn)輸均在肝內(nèi)進(jìn)行。④維生素代謝：各種維生素，如A、B、C、D和K合成與儲存均與肝臟親密相關(guān)。肝臟顯著受損時(shí)，可繼發(fā)維生素A缺乏而出現(xiàn)夜盲或皮膚干燥綜合癥等。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第5頁肝臟功效⑤激素代謝：肝臟參加對雌激素、抗利尿激素滅活。肝功效長久受損時(shí)可出現(xiàn)激素功效失調(diào)，造成性征改變和水腫、腹水等。⑥其它：肝臟經(jīng)過神經(jīng)及體液作用參加水代謝過程。肝臟還有調(diào)酸堿平衡及礦物質(zhì)代謝作用，又是主要熱能供給器官。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第6頁肝臟功效（2）分泌和排泄膽汁功效：肝臟在24小時(shí)內(nèi)制造膽汁約一升，經(jīng)膽管運(yùn)輸?shù)侥懩?，膽囊起濃縮和排放膽汁功效，以促進(jìn)脂肪在小腸內(nèi)消化和吸收。（3）解毒功效：外來或體內(nèi)代謝產(chǎn)生有毒物質(zhì)，均要在肝臟解毒變?yōu)闊o毒或溶解度大物質(zhì)，隨膽汁或尿液排出體外。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第7頁肝臟功效（4）相關(guān)血液方面功效：胎兒時(shí)肝臟為主要造血器官，至成人時(shí)由骨髓取代，造血功效停頓，但在一些病理情況下其造血功效恢復(fù)。另外，幾乎全部凝血因子都由肝臟制造。在人體凝血和抗凝兩個(gè)系統(tǒng)動態(tài)平衡中，肝臟起著主要調(diào)整作用。所以肝功效破壞嚴(yán)重程度常與凝血障礙程度相平行，肝功效衰竭者常有嚴(yán)重出血。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第8頁肝臟功效（5）免疫功效：肝臟是最大網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬系統(tǒng)，它能經(jīng)過吞噬﹑隔離和消除入侵和內(nèi)生各種抗原。同時(shí)，肝臟也是免疫球蛋白和補(bǔ)體合成場所。

返回肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第9頁膽囊功效肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第10頁膽囊功效一、膽道系統(tǒng)組成與功效肝外膽道系統(tǒng)主要包含：膽囊、肝總管和膽總管。

(1)膽囊：呈梨形，借膽囊管連接于膽總管。

(2)肝總管和膽總管：肝左右葉左右肝管出肝門后匯合成肝總管，肝總管與膽囊管匯合成膽總管。膽總管長約6-8cm，末端與胰管匯合并擴(kuò)大成乏特壺腹，開口于十二指腸降部，在開口處有奧狄氏括約肌圍繞。肝細(xì)胞分泌膽汁平時(shí)經(jīng)肝總管流入膽囊內(nèi)儲存和濃縮，當(dāng)進(jìn)食時(shí)，奧狄氏括約肌開放，膽囊收縮，促使膽汁經(jīng)膽總管流入十二指腸。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第11頁膽囊功效二、膽汁成份成人天天由肝細(xì)胞、膽管分泌膽汁約800-1200m1。膽汁中97%是水分，其它成份是膽汁酸、膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽堿（卵磷脂）、膽色素、脂肪酸、氨基酸、酶類、無機(jī)鹽、刺激因子等，膽汁呈中性或弱堿性。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第12頁膽囊功效三、膽汁生理功效（1）乳化脂肪，膽鹽隨膽汁進(jìn)人腸道后與食物中脂肪結(jié)合使之形成能溶于水脂肪微粒而被腸粘膜吸收，并能刺激胰脂肪酶分泌和激活，水解脂類，促使脂肪、膽固醇和脂溶性維生素A、維生素D、維生素E、維生素K吸收。（2）膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成作用。（3）刺激腸蠕動。（4）中和胃酸。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第13頁膽囊功效四、膽汁分泌調(diào)整（1）膽汁分泌調(diào)整受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)整。（2）促胰液素、促胃液素、胰高血糖素、腸血管活性肽可促進(jìn)膽汁分泌，促胰液素促進(jìn)作用最強(qiáng)。（3）生長抑素、胰多肽等抑制膽汁分泌。（4）食物中脂肪、蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物可促進(jìn)促胰液素和促膽囊收縮素分泌。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第14頁膽囊功效五、膽囊生理功效1.濃縮膽汁：膽囊粘膜可吸收膽汁中水、鈉、氯，使膽汁濃縮5-10倍，膽囊中膽汁膽鹽、膽色素、膽固醇濃度高于肝膽汁5-10倍。2.排出膽汁：膽汁分泌是連續(xù)性，膽汁排出隨進(jìn)食而間斷性排出，排出量與進(jìn)食量和內(nèi)容相關(guān)，普通可剩下15％。3.分泌功效：膽囊每小時(shí)分泌粘液20m1，主要是粘蛋白，對膽囊、膽管有潤滑、保護(hù)作用。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第15頁胰腺功效肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第16頁胰腺功效胰腺為混合性分泌腺體，由外分泌腺體和內(nèi)分泌腺體兩部分組成。所以胰腺主要有外分泌和內(nèi)分泌兩大功效。它外分泌主要成份是胰液，內(nèi)含堿性碳酸氫鹽和各種消化酶，其功效是中和胃酸，消化糖、蛋白質(zhì)和脂肪。內(nèi)分泌主要成份是胰島素、胰高血糖素，其次是生長激素釋放抑制激素、腸血管活性肽、胃泌素等。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第17頁胰腺功效二、胰液成份1.電解質(zhì)主要含碳酸氫鹽，在最大流量時(shí)，胰液中濃度可達(dá)130mmo1/L，可中和胃酸，同時(shí)激活胰酶，催化代謝反應(yīng)，此時(shí)胰腺管內(nèi)pH>3.5-4.0。2.蛋白質(zhì)：主要由分泌消化酶和酶原組成，酶原無活性，在腸道內(nèi)被激活，有蛋白酶、磷脂酶；這肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第18頁肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第19頁第二節(jié)急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎（acuteviralhepatitis）是由各種肝炎病毒引發(fā)傳染病，傳染性強(qiáng)，傳輸路徑復(fù)雜，流行面廣，我國發(fā)病率高。主要病毒有甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒和庚型肝炎病毒等等。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第20頁急性病毒性肝炎病毒性肝炎是由各種肝炎病毒引發(fā)，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鳎R床表現(xiàn)多變一組傳染病。

?各種肝炎病毒?各種傳輸路徑?發(fā)病機(jī)制復(fù)雜?病理改變多樣?臨床類型繁多?疾病轉(zhuǎn)歸不一肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第21頁急性病毒性肝炎一、病理改變急性期：肝炎病毒進(jìn)入人體后侵入肝細(xì)胞內(nèi)繁殖并破壞肝細(xì)胞，引發(fā)肝臟充血、腫大、變性、壞死、影響膽汁分泌和排泄，肝臟功效降低緩解期：肝臟組織修復(fù)、肝細(xì)胞再生。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第22頁急性病毒性肝炎二、臨床表現(xiàn)普通癥狀：低熱、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)脹痛或鈍痛、乏力、便秘或腹瀉。體征：黃膽、水腫、肝腫大、肝區(qū)觸痛或叩痛。其它臟器功效損害甚至衰竭表現(xiàn)。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第23頁急性病毒性肝炎三、急性肝炎對營養(yǎng)代謝影響對蛋白質(zhì)代謝影響：急性肝炎因?yàn)榇罅扛渭?xì)胞壞死或水腫，合成蛋白質(zhì)能力下降，肝功效下降引發(fā)脾功效亢進(jìn)，白蛋白合成降低，球蛋白相對升高；是造成水腫、貧血主要原因。對脂肪代謝影響：急性肝炎時(shí)，膽汁淤積，膽固醇合成障礙，可引發(fā)高密度脂蛋白降低。對碳水化合物代謝影響：利用率下降，糖原儲存降低，糖原異生增強(qiáng)，肝內(nèi)脂肪積聚，易發(fā)生脂肪肝。維生素、微量元素吸收利用率下降，最輕易缺乏是維生素A、維生素C、維生素E、維生素D，微量元素主要是鐵、鋅和硒。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第24頁急性病毒性肝炎四、營養(yǎng)治療（一）營養(yǎng)治療目標(biāo)：減輕肝臟負(fù)擔(dān)，降低肝細(xì)胞損害，增強(qiáng)肝細(xì)胞再生，保護(hù)肝功效，提升機(jī)體免疫力。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第25頁急性病毒性肝炎（二）營養(yǎng)治療辦法1．急性期(1)飲食醫(yī)囑：低脂高蛋白半流或高蛋白軟食。(2)能量:30-35kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)1-1.5g/(kg·d)，脂肪占總能量25%，碳水化合物占總能量55%-60%。(3)少許多餐，清淡，易消化，干稀搭配。(4)適當(dāng)增加綠葉蔬菜、水果攝人量。(5)多飲水和果汁，促進(jìn)黃疽消退。(6)禁止食用刺激性食物和調(diào)味品，絕對禁煙酒。

肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第26頁急性病毒性肝炎2.緩解期飲食醫(yī)囑：高蛋白高維生素軟食。能量：35kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/(kg·d)，脂肪占總能量25%。碳水化合物55％-60％，為預(yù)防脂肪肝食用單糖不超出能量5％。多飲水和果汁，增加綠葉蔬菜，保持大便通暢。降低或不食用油煎炸食物。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第27頁急性病毒性肝炎五、營養(yǎng)治療應(yīng)注意問題依據(jù)肝功效調(diào)整能量和蛋白質(zhì)攝人量，應(yīng)逐步增加，保護(hù)食欲和促進(jìn)消化吸收。必要時(shí)進(jìn)行階段性營養(yǎng)評價(jià)，及時(shí)發(fā)覺營養(yǎng)素缺乏癥狀。食譜制訂一定要和病人溝通。做好出院飲食醫(yī)囑。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第28頁第三節(jié)慢性肝炎慢性肝炎（chronichepatitis）是由各種原因引發(fā)、以肝臟損害為主全身性疾病。肝細(xì)胞炎癥和肝細(xì)胞壞死連續(xù)6個(gè)月以上稱作慢性肝炎。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第29頁第三節(jié)慢性肝炎一、慢性肝炎病因病毒：乙肝病毒等化學(xué)藥品：食物污染如黃曲霉素、亞硝胺、有毒食物和一些藥品等。酒精中毒：長久大量飲酒引發(fā)酒精性肝炎、酒精性脂肪肝，最終造成酒精性肝硬化。營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良可直接引發(fā)肝細(xì)胞損傷，同時(shí)，營養(yǎng)不良也更易使肝細(xì)胞遭致有毒物質(zhì)或感染損傷、有毒物質(zhì)損傷肝細(xì)胞基礎(chǔ)。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第30頁第三節(jié)慢性肝炎二、肝臟損傷對營養(yǎng)代謝影響糖代謝：糖耐量降低、胰島素抵抗和胰高血糖素升高。蛋白質(zhì)和氨基酸代謝：慢性肝炎補(bǔ)體、白蛋白下降；重癥肝炎各種蛋白質(zhì)代謝紊亂。由此引發(fā)酶活性異常、機(jī)體免疫力下降、凝血機(jī)制障礙，易發(fā)生出血等。脂肪代謝：膽固醇降低，甘油三酯升高。微量營養(yǎng)素代謝紊亂：因?yàn)楦闻K攝取能力降低，吸收慢，轉(zhuǎn)運(yùn)、儲存和利用都發(fā)生障礙，大部分微量營養(yǎng)素都不能滿足需要。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第31頁第三節(jié)慢性肝炎三、慢性肝病營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療目標(biāo)：減輕肝臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)肝組織和肝細(xì)胞修復(fù)，糾正營養(yǎng)不良，預(yù)防肝性腦病發(fā)生。（一）能量：能量供給要預(yù)防能量過剩和能量不足，能量過剩不但加重肝臟負(fù)擔(dān)，也易發(fā)生脂肪肝、糖尿病和肥胖。臥床病人按20-25kcal/(kg·d)，能夠從事輕度體力勞動和正?；顒诱甙?0-35kcal/（kg·d），酒精性肝病按35-45kcal/（kg·d）。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第32頁第三節(jié)慢性肝炎（二）蛋白質(zhì)：應(yīng)供給充分優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，可提升肝內(nèi)酶活性，減輕肝內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤，維持氮平衡，增加肝糖原合成和貯備，利于肝組織修復(fù)，改進(jìn)肝功效。蛋白質(zhì)供給標(biāo)準(zhǔn)按1.5-2.0g/（kg·d），依據(jù)肝功效及時(shí)調(diào)整。（三）糖：糖對肝細(xì)胞有保護(hù)作用，充分糖也利于蛋白質(zhì)利用和組織修復(fù)，過多糖可引發(fā)脂肪肝、肥胖和高血脂。適宜量是占總能量60％-70％。（四）脂肪：過多脂肪可引發(fā)脂肪肝、高血脂，食物因油膩而影響食欲。適宜量是占總能量20％-25％。（五）增加含維生素和礦物質(zhì)豐富食物。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第33頁第三節(jié)慢性肝炎四、肝炎病人食物選擇，可用食物：谷類、脫脂奶類、水產(chǎn)品、瘦肉、大豆和制品、綠葉蔬菜、水果、適量植物油。不宜選食物：肥肉、糕點(diǎn)、動物油、酒、煙、刺激性食物和調(diào)味品、粗纖維和堅(jiān)硬食物。烹調(diào)方法：宜經(jīng)常選清淡、少油、易消化吸收烹調(diào)方法，如拌、汆、蒸燉、滑溜等；不宜選取煎炸、熏烤、腌制。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第34頁第四節(jié)肝性腦病一、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制迄今未完全明了，大家公認(rèn)是代謝紊亂引發(fā)氨在血液中和腦中大量聚集而致一個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效性改變，與蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂相關(guān)。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第35頁第四節(jié)肝性腦病二、臨床表現(xiàn)肝性腦病分為前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期，臨床表現(xiàn)和大腦損傷程度輕重相關(guān)。主要有性格改變、行為失常、激動或冷淡少語、雙手顫動、語無倫次、昏睡、昏迷等，還能夠有出血傾向、心腎肝綜合征等。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第36頁第四節(jié)肝性腦病三、營養(yǎng)治療（一）治療標(biāo)準(zhǔn)：降低或預(yù)防血氨升高，促進(jìn)氨等有毒物質(zhì)去除，糾正氨基酸代謝紊亂。保護(hù)大腦，預(yù)防或延緩肝昏迷發(fā)生。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第37頁第四節(jié)肝性腦病（二）治療辦法1.能量供給應(yīng)充分，確保大腦能量需要，降低組織蛋白質(zhì)分解，保護(hù)肝功效。（1）昏迷期：1200一1600kcal/d，完全由葡萄糖供給，停用蛋白質(zhì)，補(bǔ)充各種維生素，可經(jīng)鼻飼或靜脈供給。（2）復(fù)蘇后：1500一kcal/d左右。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第38頁第四節(jié)肝性腦病2.蛋白質(zhì)：基本標(biāo)準(zhǔn)是采取低蛋白飲食，依據(jù)病情慎重調(diào)整。?（1）昏迷期：停用蛋白質(zhì)，是治療肝功效衰竭和肝昏迷主要辦法，但不宜停用過久，長時(shí)間不供給蛋白質(zhì)，內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解增加，也能夠升高血氨。?（2）復(fù)蘇后：20-30g/d，如病情穩(wěn)定3天后可試探性增加，天天增加l0g，直到50g/d，禁用動物蛋白質(zhì)。血氨輕、中度升高如無神經(jīng)精神癥狀0.5g/kg/d，病情好轉(zhuǎn)后，逐步增加，直到50g/d左右。應(yīng)選擇產(chǎn)氨少，含支鏈氨基酸豐富食物。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第39頁第四節(jié)肝性腦病3.脂肪占總能量20%-25%，宜選植物油。4.碳水化合物占總能量60%-70%。5.維生素注意補(bǔ)充維生素B族、維生素C，維生素A，維生素E，維生素K，葉酸、泛酸、煙酸等。6.水和礦物質(zhì)應(yīng)注意出人水統(tǒng)計(jì)，腹水者應(yīng)降低食鹽攝人量，應(yīng)采取低鹽飲食或低鈉飲食，食鹽＜4g/d。7.間斷食用酸奶，有益于腸道益生菌生長繁殖。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第40頁第四節(jié)肝性腦病8.禁食粗糙、堅(jiān)硬、含粗纖維豐富、刺激性食物。9.預(yù)防便秘，蔬菜應(yīng)加工成蔬菜泥進(jìn)食，預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血。10.少食多餐，每日5-6餐。11.食物制作清淡少油、軟爛、少渣、易吞咽。12.昏迷病人可采取鼻飼或胃腸外營養(yǎng)，食管靜脈曲張者禁用鼻飼。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第41頁第七節(jié)急性膽囊炎急性膽囊炎（acutecholecystitis）是膽囊因?yàn)槟懙澜Y(jié)石、膽道蛔蟲等使膽管阻塞和細(xì)菌感染而引發(fā)急性炎癥性疾病。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第42頁第七節(jié)急性膽囊炎一、病因膽囊出口阻塞：結(jié)石、寄生蟲等胰液反流：胰液進(jìn)入膽囊引發(fā)化學(xué)性膽囊炎感染其它：長久禁食、創(chuàng)傷等肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第43頁第七節(jié)急性膽囊炎二、臨床表現(xiàn)上腹部疼痛惡心、嘔吐黃疸發(fā)燒肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第44頁第七節(jié)急性膽囊炎三、營養(yǎng)治療急性期：因疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒，應(yīng)禁食、胃腸減壓，靜脈補(bǔ)充水分，糾正脫水。緩解期：停頓禁食，給予清流飲食，如米湯、藕粉、清水面片、果汁、蔬菜汁試食。試用1-2天，可采取無油半流食。依據(jù)病情逐步過渡到低脂、低膽固醇、高膳食纖維飲食。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第45頁第七節(jié)急性膽囊炎四、出院指導(dǎo)（預(yù)防發(fā)作）堅(jiān)持低脂、低膽固醇、高膳食纖維飲食，預(yù)防復(fù)發(fā)。養(yǎng)成良好飲食和生活習(xí)慣，禁煙酒。治療原發(fā)病。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第46頁第八節(jié)急性胰腺炎急性胰腺炎（acutepancreatitis）是胰腺消化酶被激活后，對本身及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用而引發(fā)炎癥性疾病。肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療第47頁第八節(jié)急性胰腺炎一、急性胰腺炎病因1.梗阻原因：膽結(jié)石、膽道蛔蟲、十二指腸乳頭炎、壺腹部括約肌痙攣、膽汁反流等。2.過量飲酒：引發(fā)胰腺管水腫。3.暴飲暴食：進(jìn)食大量蛋白質(zhì)、脂肪，外加飲酒，使胰腺分泌大量胰液，再加上梗阻而引發(fā)急性胰腺炎。4.高脂血癥：見于家族性高脂血癥，常誘發(fā)急性胰腺炎。5.高鈣血癥：見于甲狀旁腺功效亢進(jìn)，鈣能誘導(dǎo)激活胰酶