妊娠高血壓疾病楊昀專家講座

Hypertensivedisordersinpregnancy華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科妊娠期高血壓疾病楊昀妊娠高血壓疾病楊昀第1頁定義妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩后即隨之消失疾病。強(qiáng)調(diào)了育齡期婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿癥狀與妊娠之間因果關(guān)系。為妊娠期特有疾病，為孕婦和圍生兒死亡四大主要原因之一。妊娠高血壓疾病楊昀第2頁發(fā)生率有地域、種族差異我國(guó)：9.4%-10.4%國(guó)外：7%-12%妊娠高血壓疾病楊昀第3頁75%為初產(chǎn)婦且受年紀(jì)影響多胎、葡萄胎、羊水過多中發(fā)病率增加最少一倍妊娠高血壓病史及家族史慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病病史抗磷脂抗體綜合征營(yíng)養(yǎng)不良低社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況高危原因妊娠高血壓疾病楊昀第4頁HDP

病因診療與判別預(yù)防治療病理生理臨床表現(xiàn)妊娠高血壓疾病妊娠高血壓疾病楊昀第5頁一、病因妊娠高血壓疾病楊昀第6頁123411一、病因?qū)W說

異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層免疫機(jī)制血管內(nèi)皮細(xì)胞受損遺傳原因營(yíng)養(yǎng)缺乏

胰島素抵抗56妊娠高血壓疾病楊昀第7頁1、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層妊娠高血壓疾病楊昀第8頁1、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層妊娠高血壓疾病楊昀第9頁1、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)子宮螺旋小動(dòng)脈重塑過程：過程正?！阍氯焉镞^程異?！性缙?，流產(chǎn)易發(fā)生；妊娠晚期，妊娠高血壓疾病、胎兒生長(zhǎng)受限妊娠高血壓疾病楊昀第10頁2、免疫機(jī)制妊娠是一個(gè)同種異體移植，不發(fā)生排斥反應(yīng)同種異體抗原增加母胎免疫失衡，封閉抗體降低蛻膜細(xì)胞對(duì)NK細(xì)胞抑制作用下降夫妻、母胎間組織相容性抗原HLA-DR4出現(xiàn)頻率增高妊娠高血壓疾病楊昀第11頁3、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損妊娠高血壓疾病楊昀第12頁3、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損妊娠高血壓疾病楊昀第13頁

收縮因子內(nèi)皮素(endothelin,ET)血栓素A2(TXA2)

舒張因子血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子

(endothelinderivedrelaxingfactors,EDRFs)NO前列環(huán)素(PGI2)血管活性因子失調(diào)3、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損妊娠高血壓疾病楊昀第14頁4、遺傳原因血管擔(dān)心素原基因變異純合子基因突變有異常滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)遺傳性血栓形成多基因遺傳/單基因遺傳？妊娠高血壓疾病楊昀第15頁低清蛋白血癥鈣、硒、鋅、鎂等微量元素缺乏維生素E和C缺乏5、營(yíng)養(yǎng)缺乏妊娠高血壓疾病楊昀第16頁6、胰島素抵抗胰島素抵抗致高胰島素血癥NO合成下降，脂質(zhì)代謝紊亂影響前列腺素E2合成增加外周血管阻力，血壓升高妊娠高血壓疾病楊昀第17頁二、病理生理妊娠高血壓疾病楊昀第18頁二、病理生理全身小動(dòng)脈痙攣外周循環(huán)阻力增高管壁損傷高血壓蛋白尿水腫臟器缺血妊娠高血壓疾病楊昀第19頁腦梗死腦溢血腦疝頭痛頭昏惡心嘔吐眼花…缺血缺氧水腫血栓出血腦血管痙攣、通透性增加1、腦妊娠高血壓疾病楊昀第20頁轉(zhuǎn)氨酶升高堿性磷酸酶升高門靜脈周圍出血血管痙攣血壓升高低排高阻肺水腫心力衰竭腎臟肝臟心血管胎盤2、腎、肝、心血管、胎盤腎小球擴(kuò)張內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血漿蛋白漏出血流量下降濾過率降低血管痙攣灌注不良胎盤功效下降胎兒生長(zhǎng)受限血管破裂妊娠高血壓疾病楊昀第21頁顯性出血隱性出血混合性出血胎盤早剝?nèi)焉锔哐獕杭膊铌赖?2頁3、血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)全身血管痙攣血管通透性增加血液濃縮紅細(xì)胞比容上升凝血因子缺乏血小板降低甚至溶血妊娠高血壓疾病楊昀第23頁4、內(nèi)分泌及代謝水鈉潴留酸中毒妊娠高血壓疾病楊昀第24頁三、分類及臨床表現(xiàn)妊娠高血壓疾病楊昀第25頁妊娠期高血壓（gestationalhypertension) 血壓≥140/90mmHg妊娠期首次出現(xiàn)；無蛋白尿；血壓于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常 產(chǎn)后方能最終確診；可有其它妊高病表現(xiàn)，如上腹不適或血小板降低癥子癇前期(pre-eclampsia)(輕度） 基本標(biāo)準(zhǔn)：血壓≥140/90mmHg，妊娠20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24hr或+；可伴有上腹不適，頭痛等癥狀(重度） 深入確定：血壓≥160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24hr或++；血肌酐＞106umol/L；血小板＜100*109/L；LDH(乳酸脫氫酶)升高；ALT(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶)或AST(天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶)升高；連續(xù)頭痛或其它腦或視覺障礙；連續(xù)性上腹不適子癇(eclampsia) 在子癇前期孕婦抽搐而不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension) 高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，而出現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24hr；高血壓孕婦妊娠20周以前尿蛋白突然增加或血壓增高或血小板＜100*109/L妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20W前舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?，妊娠期無顯著加重；或孕20周以后首次診療并連續(xù)到產(chǎn)后12周以后。1、分類妊娠高血壓疾病楊昀第26頁高血壓妊高病主征水腫不準(zhǔn)確體征蛋白尿較晚出現(xiàn)體征

2、臨床表現(xiàn)妊娠高血壓疾病楊昀第27頁2.1、重癥子癇前期特點(diǎn)Bp≥160/110mmHg蛋白尿＞5g/24h少尿≤500ml/24h肝細(xì)胞功效障礙肺水腫、心衰血小板<100*109/L凝血功效障礙微血管病性溶血胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過少≥160/110mmHg妊娠高血壓疾病楊昀第28頁SIGNS癥狀提醒顯著末梢器官受累：頭痛或精神障礙視物含糊、眼底出血上腹部痛2.1、重癥子癇前期特點(diǎn)妊娠高血壓疾病楊昀第29頁子癇產(chǎn)前子癇產(chǎn)后子癇產(chǎn)時(shí)子癇2.2、子癇臨床表現(xiàn)妊娠高血壓疾病楊昀第30頁eclampsia子癇2.2、子癇臨床表現(xiàn)妊娠高血壓疾病楊昀第31頁前驅(qū)期強(qiáng)直性痙攣期陣發(fā)性痙攣期恢復(fù)期前額脹痛頭痛藥無效惡心嘔吐胸悶、眼部癥狀眼頭牙口面全身2.2、子癇臨床表現(xiàn)瞳孔散大呼吸暫停妊娠高血壓疾病楊昀第32頁四、診斷妊娠高血壓疾病楊昀第33頁１、病史：既往史、家族史、癥狀出現(xiàn)時(shí)間、程度、體型、年紀(jì)、雙胎、羊水過多等。２、病情預(yù)計(jì)

主要征象分類母兒并發(fā)癥：肺水腫、心臟病、腦溢血、胎盤早剝、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、腎功衰DIC、IUGR、胎兒窘迫、宮內(nèi)死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)等四、診療妊娠高血壓疾病楊昀第34頁1、高血壓

間隔4h重復(fù)測(cè)量（兩次舒張壓≥90mmHg)波動(dòng)幅度大--血管痙攣未控制2、蛋白尿

24h≥300mg隨機(jī)間隔6h兩次≥30mg/L主要成份:白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白r-球蛋白a-球蛋白：妊娠高血壓疾病特有、嚴(yán)重

四、診療妊娠高血壓疾病楊昀第35頁特點(diǎn)：上行性凹陷性休息后不消退分級(jí)：+小腿++大腿+++外陰腹部++++全身腹水隱性水腫

體重增加≥500g/w

3水腫四、診療妊娠高血壓疾病楊昀第36頁試驗(yàn)室診療1血液濃縮Hb升高h(yuǎn)ct≥0.35血漿粘度≥1.6全血粘度≥3.6尿比重≥1.020四、診療妊娠高血壓疾病楊昀第37頁試驗(yàn)室診療2血管痙攣

眼底A/V比值2：31：4水腫滲出出血

甲床鏡末梢毛細(xì)血管袢呈細(xì)尖型或鹿角型血流呈斷線形紅細(xì)胞積聚

四、診療妊娠高血壓疾病楊昀第38頁SIPINDLE-SHAPEDSEGMENTALCONSTRICTIONS妊娠高血壓疾病楊昀第39頁

血生化

腎功效尿酸≥297.5umol/L（5mg%）機(jī)制：乳酸鹽與尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄意義：動(dòng)態(tài)觀察最敏感BUN≥4.64mmol/L（13mg%）Cr≥132.6mmol/L（1.5mg%）意義：腎小球?yàn)V過率下降

肝功效ALT、AST白/球倒置試驗(yàn)室診療3四、診療妊娠高血壓疾病楊昀第40頁五、判別診療妊娠高血壓疾病楊昀第41頁慢性腎炎合并妊娠高血壓相關(guān)疾病腦部相關(guān)疾病五、判別診療妊娠高血壓疾病楊昀第42頁六、預(yù)防妊娠高血壓疾病楊昀第43頁預(yù)防藥品保健網(wǎng)預(yù)測(cè)試驗(yàn)六、預(yù)防妊娠高血壓疾病楊昀第44頁平均動(dòng)脈壓孕齡20~28W（收縮壓+舒張壓×2）÷3+：≥85mmHg翻身試驗(yàn)（ROT）孕齡26~30W左側(cè)臥仰臥5ˊ+：舒張壓升高≥20mmHg1、預(yù)測(cè)妊娠高血壓疾病楊昀第45頁血液流變學(xué)試驗(yàn)（濃縮）hct≥0.35血漿粘度≥1.6全血粘度≥3.6尿酸測(cè)定孕齡24w尿酸>5.9mg/L尿鈣孕齡24~34WCa/Cr≤0.04妊高癥孕婦尿鈣排泄量?jī)H為正常孕婦13%~15%1、預(yù)測(cè)妊娠高血壓疾病楊昀第46頁鈣孕齡20W始2g/day

阿司匹林孕齡12W后50mg/dayPO（早孕胎兒心臟畸形）

熟大黃膠囊75mgqd枸菊地黃丸

2、藥品妊娠高血壓疾病楊昀第47頁藥品機(jī)制抑制TXA2及纖維結(jié)合蛋白合成抑制ATIII消耗促進(jìn)PGI合成擴(kuò)張血管2、藥品妊娠高血壓疾病楊昀第48頁3、保健網(wǎng)開展圍妊娠期及圍生期保健加健壯康教育，普及孕期基礎(chǔ)知識(shí)，自覺產(chǎn)檢指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息妊娠高血壓疾病楊昀第49頁七、治療妊娠高血壓疾病楊昀第50頁1、妊娠期高血壓治療休息左側(cè)臥位藥品鎮(zhèn)靜劑安定2.5mgtidPO降壓藥心痛定10mgq6h尼卡地平（佩爾）40mgqd-q6h親密監(jiān)護(hù)母兒情況間斷吸氧飲食妊娠高血壓疾病楊昀第51頁2、子癇前期治療2.1休息左側(cè)臥位2.2鎮(zhèn)靜地西泮（安定）鎮(zhèn)靜催眠肌松抗驚厥5mgtidpo10mgim或10mgiv交替應(yīng)用有呼吸抑制

妊娠高血壓疾病楊昀第52頁2.2鎮(zhèn)靜冬眠Ⅰ號(hào)鎮(zhèn)靜解痙可能血壓驟降

使用方法：①哌替啶100mg

氯丙嗪50mg10%GS500ml

異丙嗪50mgivdrip②1/3量+GS20mliv（≥5′）

2/3量+GS250mlivdrip2、子癇前期治療妊娠高血壓疾病楊昀第53頁2.3解痙硫酸鎂注意事項(xiàng)機(jī)制用藥方法毒性反應(yīng)妊娠高血壓疾病楊昀第54頁2.3.1作用機(jī)制1234抑制乙酰膽堿釋放促進(jìn)血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素阻斷谷氨酸通道組織鈣離子內(nèi)流

預(yù)防和控制子癇發(fā)作提升孕婦及胎兒血紅蛋白親和力妊娠高血壓疾病楊昀第55頁1控制子癇抽搐及預(yù)防再抽搐2預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇3

子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐2.3.2用藥指征妊娠高血壓疾病楊昀第56頁2.3.3用藥方法沖擊+維持療法①25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖40mlivdrip30min滴完②25%硫酸鎂60ml+5%葡萄糖500mlivdrip1.5g/h每日總量不超出25-30g

妊娠高血壓疾病楊昀第57頁2.3.4毒性反應(yīng)血鎂濃度（mmol/L）正常孕婦0.75-1治療有效濃度2-3.5中毒濃度>5妊娠高血壓疾病楊昀第58頁2.3.5注意事項(xiàng)：呼吸≥16/min尿量≥25ml/h膝反射10%葡萄糖酸鈣10mliv解毒鈣與鎂競(jìng)爭(zhēng)神經(jīng)細(xì)胞同一受體妊娠高血壓疾病楊昀第59頁2.3.6鎂中毒原因1.外院用藥情況不明2.未注意孕婦體重3.未堅(jiān)持三項(xiàng)檢測(cè)5.腎功效不全6.滴速過快7.電解質(zhì)紊亂妊娠高血壓疾病楊昀第60頁指征血壓≥160/110mmHg舒張壓≥110mmHg平均動(dòng)脈壓≥140mmHg目標(biāo)血壓舒張壓90-105mmHg收縮壓140-155mmHg2.4降壓妊娠高血壓疾病楊昀第61頁肼屈嗪周圍血管擴(kuò)張劑機(jī)制：擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，降低外周阻力使用方法：10-20mgpotid40mg+GS500mlivdrip副反應(yīng)：頭痛、心率快、潮熱、心衰禁用拉貝洛爾、腎上腺素受體阻斷劑機(jī)制：降壓但不影響腎及胎盤血流反抗血小板凝集促進(jìn)胎兒肺成熟使用方法首次可給予20mgivdrip，10分鐘內(nèi)無效再給予40mg，10分鐘后仍無效再給予80mg，總劑量不超出240mg/d。副反應(yīng)：頭皮刺痛、嘔吐2.4降壓妊娠高血壓疾病楊昀第62頁硝苯地平鈣離子通道拮抗劑機(jī)制：解除外周血管痙攣使用方法：10mgpotid副反應(yīng)：心悸、頭痛尼莫地平鈣離子通道拮抗劑機(jī)制：選擇性擴(kuò)張腦血管使用方法：20mgpobid-tid20-40mg+GS500mlivdrip副反應(yīng)：頭痛、惡心、心悸、潮紅尼卡地平（佩爾）鈣離子通道拮抗劑機(jī)制：選擇作用于腦、心、腎，改進(jìn)血流使用方法：40mgpoqd-q6h副反應(yīng)：少2.4降壓妊娠高血壓疾病楊昀第63頁甲基多巴機(jī)制：興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞受體使用方法：250-500mgtidpo250-500mg+GS500mlivdrip副作用：嗜睡、便秘、口干、心動(dòng)過緩硝普鈉腎素血管擔(dān)心素類藥品有胎兒毒性，不用2.4降壓妊娠高血壓疾病楊昀第64頁擴(kuò)容指征血球壓積＞35％尿比重＞1.020脈搏＜100次／分尿量＞20m1／h肺無啰音2.5擴(kuò)容妊娠高血壓疾病楊昀第65頁禁忌癥心血管負(fù)擔(dān)過重肺水腫全身水腫腎功效不全無指征

基礎(chǔ)解痙液體種類

膠體為主輔以晶體如血漿、全血、白蛋白低右500ml擴(kuò)容1000-1200ml碳酸氫鈉回收4倍組織液

2.5擴(kuò)容妊娠高血壓疾病楊昀第66頁2.6利尿指征全身水腫肺水腫腦水腫急性心衰血容量過高伴潛在肺水腫禁忌癥：心衰肺水腫妊娠高血壓疾病楊昀第67頁2.6利尿速尿20-40mg+GS20mliv注意水電解質(zhì)平衡甘露醇20%250mlivdrip30‘滴完適合用于腦水腫腎功效不全少尿無尿妊娠高血壓疾病楊昀第68頁2.7中藥丹參注射液30g+GS500mlivdrip30gtt/mi鹽酸川穹嗪80-120mg+GS500mlivdrip40gtt/min40mgimqn3-5day/療程機(jī)制：擴(kuò)張血管改進(jìn)血液流變學(xué)及高凝

妊娠高血壓疾病楊昀第69頁2.8適時(shí)終止妊娠終止妊娠指征子癇前期1.治療24-48h無好轉(zhuǎn)2.孕齡>34w3.孕齡<34w胎盤功效減退，胎兒已成熟4.孕齡<34w胎盤功效減退，胎兒未成熟，可用地塞米松促肺成熟后終止妊娠

子癇控制2h后妊娠高血壓疾病楊昀第70頁2.8適時(shí)終止妊娠引產(chǎn)適合用于病情控制后，宮頸條件成熟者。妊娠高血壓疾病楊昀第71頁2.8適時(shí)終止妊娠必要時(shí)陰道助產(chǎn)妊娠高血壓疾病楊昀第72頁

剖宮產(chǎn)

產(chǎn)科指征宮頸條件不成熟者引產(chǎn)失敗病情重平均動(dòng)脈壓