上消化道出血病人的護理1

目前一頁\總數(shù)七十五頁\編于十點授課內(nèi)容概念病因（最常見病因）臨床表現(xiàn)診斷思路治療護理目前二頁\總數(shù)七十五頁\編于十點概念上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。上消化道大出血:一般是指數(shù)小時內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%。NEXT目前三頁\總數(shù)七十五頁\編于十點部位與范圍返回授課內(nèi)容目前四頁\總數(shù)七十五頁\編于十點病因（一）食管疾?。ǘ┪浮⑹膊。ㄈ└?、膽道疾?。ㄋ模┮认偌膊。ㄎ澹┤硇约膊》祷厥谡n內(nèi)容目前五頁\總數(shù)七十五頁\編于十點食管疾病1、食管曲張靜脈破裂2、食管炎3、食管潰瘍4、食管癌5、賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-weiss綜合征）返回病因目前六頁\總數(shù)七十五頁\編于十點食管靜脈曲張破裂出血目前七頁\總數(shù)七十五頁\編于十點食管靜脈曲張破裂出血目前八頁\總數(shù)七十五頁\編于十點食管潰瘍目前九頁\總數(shù)七十五頁\編于十點食管癌目前十頁\總數(shù)七十五頁\編于十點食管賁門粘膜撕裂傷伴出血

（Mallory-weiss綜合征）目前十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十點胃、十二指腸疾病1、急性糜爛性胃炎2、消化性潰瘍3、胃癌4、胃動脈硬化,Dieulafoy病5、胃血管發(fā)育不良返回病因目前十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十點急性糜爛性胃炎目前十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十點胃潰瘍并出血目前十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十點胃癌目前十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十點

恒徑動脈綜合癥

（Dieulafoy?。┠壳笆揬總數(shù)七十五頁\編于十點胃動脈出血目前十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十點胃間質(zhì)瘤出血目前十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十點胃血管增生不良目前十九頁\總數(shù)七十五頁\編于十點十二指腸潰瘍并出血目前二十頁\總數(shù)七十五頁\編于十點肝、膽疾病肝臟及膽道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指腸,造成嘔血或便血。如:肝癌,肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血;膽囊,膽道結(jié)石,膽道寄生蟲(蛔蟲),膽囊癌,膽管癌及壺腹癌均可引起出血。（圖示）目前二十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十點膽道出血返回病因目前二十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十點胰腺疾病胰腺疾?。杭毙砸认傺缀喜⒛撃[破裂出血、胰腺癌返回病因目前二十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十點全身性疾病全身性疾病血管性疾病：過敏性紫癜、動脈粥樣硬化、血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒癥：結(jié)締組織?。篠LE急性感染：應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、暴發(fā)性肝炎返回病因目前二十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十點最常見的病因消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌返回授課內(nèi)容目前二十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十點臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象返回授課內(nèi)容目前二十六頁\總數(shù)七十五頁\編于十點臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別目前二十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十點臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高目前二十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十點臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。目前二十九頁\總數(shù)七十五頁\編于十點臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。目前三十頁\總數(shù)七十五頁\編于十點臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細胞正色素性2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；目前三十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十點診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?目前三十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十點診斷一、排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血:大量咯血時,可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查3、排除進食引起黑便:如動物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識別上消出血，及時進行直腸指診。診斷的確立目前三十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十點與下消化道出血鑒別鑒別要點上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異?；蛴袊I血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便

出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血

便血特點柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無血塊.多不成形,大量出血時可有血塊目前三十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十點失血量估計目前三十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十點失血量估計目前三十六頁\總數(shù)七十五頁\編于十點出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善；3、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止目前三十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十點出血的病因診斷1、病史、體格檢查、實驗室檢查2、胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查(24-48hr)3、X線鋇餐：一般在出血停止1周后進行4、其他:選擇性動脈造影、放射性核素顯像、5、剖腹探查目前三十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十點黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門撕裂癥出血的病因診斷目前三十九頁\總數(shù)七十五頁\編于十點出血的病因診斷厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血返回授課內(nèi)容目前四十頁\總數(shù)七十五頁\編于十點治療

目前四十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十點治療一、一般治療二、病情觀察三、補充血容量四、止血（一）藥物止血（二）器械止血：三腔二囊管、TIPS、內(nèi)鏡下止血目前四十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十點一般治療1、臥床休息、體位、頭偏向一側(cè)、保持呼吸道通暢2、監(jiān)測血壓、脈搏3、測血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等目前四十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十點病情觀察1、嘔血與黑糞情況2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時尿量4、定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮5、必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護目前四十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十點補充血容量1、積極補充血容量立即配血、大號針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。目前四十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十點補充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦?。?、補液量根據(jù)失血量決定6、注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量目前四十六頁\總數(shù)七十五頁\編于十點1、改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降＞15~20mmHg,心率上升＞10次/分；2、收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)下降25%)3、Hb＜70g/L或Hct＜25%緊急輸血指征:目前四十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十點止血藥物一、常規(guī)止血藥1、孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。目前四十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十點止血藥物3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。4、止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；6、維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)目前四十九頁\總數(shù)七十五頁\編于十點止血藥物二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_）2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑目前五十頁\總數(shù)七十五頁\編于十點pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時間延長pH5.4以下 血小板不能聚集及凝血pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解目前五十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十點止血藥物三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）4、心得安（心率減慢25％）目前五十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十點器械治療三腔二囊管TIPS內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入目前五十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十點氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施目前五十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十點三腔二囊管的應(yīng)用目前五十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十點三腔二囊管的應(yīng)用目前五十六頁\總數(shù)七十五頁\編于十點三腔二囊管的應(yīng)用目前五十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十點內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定目前五十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十點套扎治療目前五十九頁\總數(shù)七十五頁\編于十點

套扎治療目前六十頁\總數(shù)七十五頁\編于十點硬化治療目前六十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十點經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準備肝移植的患者

介入治療目前六十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十點

經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導(dǎo)管，沿肝內(nèi)門靜脈右支、門靜脈干到達胃冠狀靜脈，然后應(yīng)用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。

介入治療目前六十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十點外科治療外科手術(shù)適應(yīng)癥:內(nèi)科治療無效應(yīng)盡量避免返回授課內(nèi)容目前六十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十點1．體液不足與上消化道出血有關(guān)2．活動無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭、貧血有關(guān)3．有受傷的危險：創(chuàng)傷、窒息、誤吸與食管胃底粘膜長時間受壓、囊管阻塞氣道、血液反流氣管有關(guān)護理診斷及醫(yī)護合作性問題目前六十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十點1．一般護理休息與體位；飲食的護理(1)休息和活動少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時變換體位。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量。輕癥病人可少量活動，如上廁所大小便。但應(yīng)注意有活動性出血時，常在排便時或便后起立時暈厥。故應(yīng)囑病人坐起、站起時動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士；必要時由護士陪同入廁或暫時改為在床上排泄。護理措施目前六十六頁\總數(shù)七十五頁\編于十點護理措施(2)飲食護理急性大出血者應(yīng)禁食。禁食期間應(yīng)保持熱量補充，維持水、電解質(zhì)平衡，積極預(yù)防和糾正體液不足。少量出血,無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免誘發(fā)肝性腦病和加重腹水。進食時避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且應(yīng)細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。目前六十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十點2．觀察病情，及時配合搶救處理（l）評估出血量：觀察嘔血、黑便的顏色、次數(shù)、量、性狀，估計出血量，準確記錄24h出入量。大便隱血試驗陽性，提示出血量＞5～10ml/d；出現(xiàn)黑便表明出血量在50～70ml以上；胃內(nèi)積血量達250～300ml時可引起嘔血；一次出血量在400ml以下時，一般不引起全身癥狀；當失血量＞1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴重者引起失血性休克。護理措施目前六十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十點護理措施（2）急性周圍循環(huán)衰竭的搶救：動態(tài)觀察生命體征、神志變化、面色，當病人出現(xiàn)頭昏、無力、心悸、心動過速、血壓下降時提示出血量大，有休克征象，應(yīng)立即配合搶救處理。絕對臥床休息，取平臥雙下肢抬高體位，保持呼吸道通暢，必要時給予氧氣吸入。迅速建立靜脈通道，按醫(yī)囑補充血容量。加強巡視，防止輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫或再次出血。老年病人應(yīng)在中心靜脈壓監(jiān)測下調(diào)節(jié)輸液速度與量。目前六十九頁\總數(shù)七十五頁\編于十點（3）判斷出血是否停止：病人脈搏、血壓穩(wěn)定在正常水平，大便轉(zhuǎn)黃色，提示出血停止。如出現(xiàn)下述情況提示繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀薄，血色轉(zhuǎn)為鮮紅或暗紅，腸鳴音亢進。②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)足量補液后未見明顯改善或又惡化，經(jīng)快速補充血容量，中心靜脈壓仍有波動。③紅細胞計數(shù)、血紅蛋白與紅細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。④足量補液與尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。⑤門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。護理措施目前七十頁\總數(shù)七十五頁\編于十點護理措施（4）防治大出血后誘發(fā)肝衰竭：如肝硬化病人出現(xiàn)黃疸、腹水、肝性腦病提示有肝衰竭，由大出血后、休克、缺氧、貧血、蛋白丟失等加重了肝細胞損害引起。應(yīng)按肝衰竭常規(guī)護理。目前七十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十點2．用藥護理使用垂體后葉素應(yīng)注意觀察頭暈、胸部不適、惡心、面色蒼白、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)。靜脈滴注不宜過快，防止引起高血壓、心律失常或心肌缺血等。因可誘發(fā)心肌梗死，禁用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。使用奧曲肽注意觀察嘔血、便血量、頻度、性質(zhì)的改善情況，注意治療初期可出現(xiàn)短暫的血糖下降情況。用藥過程中嚴格控制靜脈推注或滴注速度，速度過快易引起惡心、嘔吐，必要時使用輸液泵控制滴速。護理措施目