盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置專家講座

盆腹腔術(shù)后粘連預(yù)防及手術(shù)技巧鄭州大學(xué)第一從屬醫(yī)院婦科史惠蓉盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第1頁主要內(nèi)容盆腹腔手術(shù)后發(fā)生粘連機(jī)制盆腹腔術(shù)后粘連后果盆腹腔術(shù)后粘連手術(shù)處理技巧主動(dòng)預(yù)防盆腹腔手術(shù)后粘連盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第2頁什么是腹腔粘連？

發(fā)生于兩個(gè)獨(dú)立連續(xù)腹膜表面之間，先天性，或創(chuàng)傷后瘢痕性粘附是纖維組織沉積、腹膜損傷和炎癥結(jié)果粘連側(cè)壁小腸腹膜盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第3頁粘連是嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題1000萬歐元1993年，瑞典每年發(fā)生粘連性小腸梗阻護(hù)理總成本360萬歐元1994年，英國(guó)全國(guó)在初始手術(shù)后一年內(nèi)因粘連而再次入院患者直接年成本13.3億美元1994年，美國(guó)因粘連松解術(shù)住院全部患者成本7.64億美元來自直接因粘連而住院患者IvarssonML,etal.EurJSurg1997;163:679-684;FoxRayN,etal.JAmCollSurg1998;186:1-9;WilsonMS,etal.ColorectalDis;4:355-360盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第4頁粘連病理生理學(xué)機(jī)制臟層或壁層腹膜損傷損傷部位纖維蛋白無法充分溶解纖維蛋白沉積物再吸收不完全粘連形成

術(shù)后早期(48小時(shí)內(nèi))纖維蛋白溶解不足，可在

纖維蛋白基質(zhì)基礎(chǔ)上發(fā)生細(xì)胞浸潤(rùn)

第7-10天，這些粘連深入由纖維母細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞浸潤(rùn)細(xì)胞外膠原基質(zhì)所組成，并出現(xiàn)血管化

伴隨這些結(jié)構(gòu)被間皮組織覆蓋，形成粘連帶盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第5頁6常態(tài)腹膜盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第6頁7機(jī)械損傷熱、電化學(xué)損傷感染發(fā)炎局部缺血腹膜損傷盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第7頁8纖溶活性組織血漿酶原催化劑5－7天正常表層復(fù)原完全復(fù)原腹膜盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第8頁9炎癥分泌液纖維蛋白沉積纖維帶形成纖維帶形成盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第9頁10纖維原細(xì)胞增殖間皮過分發(fā)育新血管化粘連形成盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第10頁11腹膜創(chuàng)傷血管滲透增加炎癥分泌液纖維沉積腹膜復(fù)原（大約5－7天）纖維蛋白溶解局部缺血正常腹膜復(fù)原纖維蛋白固定粘連形成抑制纖維蛋白溶解盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第11頁12TypesofAdhesions粘連類型

VascularorNon-vascular 含血管或不含血管Thin 稀疏型Cohesive 粘著型Filmy 薄膜型Dense 密集型盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第12頁13機(jī)械損傷異物縫線組織脫水止血不完全局部缺血傷口腹腔鏡連續(xù)氣腹腹腔鏡光源長(zhǎng)時(shí)間照射盆腔急性感染臟器損傷癌癥，腫瘤盆腔炎性疾病子宮內(nèi)膜異位癥造成粘連形成原因盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第13頁主要內(nèi)容盆腹腔手術(shù)后發(fā)生粘連機(jī)制盆腹腔術(shù)后粘連后果盆腹腔術(shù)后粘連手術(shù)處理技巧主動(dòng)預(yù)防盆腹腔手術(shù)后粘連盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第14頁15慢性盆腔疼痛不孕癥腸梗阻增加術(shù)中并發(fā)癥（腸損傷，泌尿系統(tǒng)損傷，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，失血增加）再次手術(shù)粘連臨床后果盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第15頁16手術(shù)與粘連

SurgeryandAdhesions

粘連可能造成牽拉感,疼痛,嚴(yán)重時(shí)臟器梗阻粘連只有在手術(shù)時(shí)才被確診嚴(yán)重粘連只能經(jīng)過手術(shù)方法治療手術(shù)去除粘連后,通常粘連會(huì)再次形成盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第16頁17KreschAJ.ObstetGynecol.1984;64:672-74粘連是術(shù)后疼痛最常見病因疼痛盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第17頁18慢性盆腔疼痛:腹腔鏡探查病因

ChronicPelvicPain:LaparoscopicFindings盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第18頁19Howard,FM.ObstetGynecolSurv1993;48:357-387.腹腔鏡下切除粘連可減輕慢性盆腔疼痛盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第19頁盆腹腔粘連患者再次手術(shù)問題1.因?yàn)閲?yán)重粘連，增加手術(shù)難度2.延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間3.粘連造成盆腔臟器難以暴露，甚至不能完成手術(shù)4.分離粘連時(shí)可能損傷臟器5.增加術(shù)中失血量6.手術(shù)后可能發(fā)生愈加嚴(yán)重粘連盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第20頁主要內(nèi)容盆腹腔手術(shù)后發(fā)生粘連機(jī)制盆腹腔術(shù)后粘連后果盆腹腔術(shù)后粘連手術(shù)處理技巧主動(dòng)預(yù)防盆腹腔手術(shù)后粘連盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第21頁盆腹腔術(shù)后粘連手術(shù)處理技巧全方面探查，評(píng)定程度；順乎解剖，找出界限;避重就輕，先易后難；鈍性分離，鈍銳結(jié)合；動(dòng)作輕準(zhǔn)，寧留勿傷；惡性病變，寧傷勿留。盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第22頁輸卵管粘連膀胱粘連腸粘連：①；②；③；④；⑤；⑥盆腹腔術(shù)后粘連手術(shù)處理舉例盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第23頁主要內(nèi)容盆腹腔手術(shù)后發(fā)生粘連機(jī)制盆腹腔術(shù)后粘連后果盆腹腔術(shù)后粘連手術(shù)處理技巧主動(dòng)預(yù)防盆腹腔手術(shù)后粘連盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第24頁指南及提議SOGC(加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì))臨床實(shí)踐指南年歐洲指南

盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第25頁SOGC臨床實(shí)踐指南

婦科手術(shù)粘連預(yù)防方法精細(xì)外科技術(shù)接觸組織要輕柔確切、精細(xì)止血慎重使用電凝防止?jié){膜干燥(沖洗，少使用紗布、紗墊)防止腹腔內(nèi)感染使用無反應(yīng)縫線1.RobertsonD,etal.InternationalJournalofGynecologyandObstetrics;111(2):193-197.2.BatesGWandShomentoS.AmericanJournalofObstetrics&Gynecology;205(6Suppl):S19-24.盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第26頁SOGC臨床實(shí)踐指南

婦科手術(shù)粘連預(yù)防方法精細(xì)外科技術(shù)

更為細(xì)致提議(年以后)……重視手術(shù)計(jì)劃，在術(shù)前充分評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)與獲益降低電凝頻次，縮短電凝時(shí)間，電凝后吸走液化組織切割組織，降低電灼傷縮短手術(shù)時(shí)間需要時(shí)候，頻繁沖洗和吸凈盡可能采取腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)氣腹壓力1.RobertsonD,etal.InternationalJournalofGynecologyandObstetrics;111(2):193-197.2.BatesGWandShomentoS.AmericanJournalofObstetrics&Gynecology;205(6Suppl):S19-24.盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第27頁SOGC臨床實(shí)踐指南

婦科手術(shù)粘連預(yù)防方法防粘連膜應(yīng)用氧化再生纖維素防粘連膜（INTERCEED）聚四氟乙烯防粘連膜經(jīng)化學(xué)改良透明質(zhì)酸鈉/羧甲纖維素防粘連膜

藥品制劑應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、抗組胺藥、非甾體抗炎藥品與抗凝血藥品醫(yī)用幾丁糖1.RobertsonD,etal.InternationalJournalofGynecologyandObstetrics;111(2):193-197.2.BatesGWandShomentoS.AmericanJournalofObstetrics&Gynecology;205(6Suppl):S19-24.盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第28頁年歐洲指南

婦科手術(shù)預(yù)防粘連六項(xiàng)基本標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于預(yù)定接收開腹或腹腔鏡下腹部手術(shù)患者，應(yīng)在取得知情同意前充分與其討論術(shù)后粘連形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)師需在腹部外科手術(shù)中盡力降低術(shù)后粘連發(fā)生，更加好地推行對(duì)患者關(guān)護(hù)責(zé)任醫(yī)師最少應(yīng)對(duì)于以下含有高度粘連形成風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者，采取常規(guī)防粘連策略，包含：卵巢手術(shù)子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)輸卵管手術(shù)子宮肌瘤剔除術(shù)粘連松解術(shù)------DeWildeRL,etal.GynecolSurg;9:365-368.盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第29頁年歐洲指南

婦科手術(shù)預(yù)防粘連六項(xiàng)基本標(biāo)準(zhǔn)

良好手術(shù)技術(shù)是任何粘連降低策略基礎(chǔ)術(shù)區(qū)應(yīng)用放大技術(shù)仔細(xì)處理組織細(xì)心止血，但確保使用了正確電灼辦法切除組織：降低術(shù)中過多使用電灼縮短手術(shù)時(shí)間降低感染風(fēng)險(xiǎn)防止胃腸道污染降低組織干燥(防止高溫和光照)

DeWildeRL,etal.GynecolSurg;9:365-368.盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處置第30頁年歐洲指南

婦科手術(shù)預(yù)防粘連六項(xiàng)基本標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)師應(yīng)考慮將防粘連制劑使用作為降低粘連策略組成部分常規(guī)手術(shù)中含有安全性與有效性證據(jù)支持防粘連制劑應(yīng)作為重點(diǎn)考慮實(shí)際應(yīng)用中，易用性與經(jīng)濟(jì)性應(yīng)作為常規(guī)實(shí)踐選擇影響原因良好醫(yī)療實(shí)踐要求在取得手術(shù)知情同意書前，與患者充分討論任何嚴(yán)重或頻