產(chǎn)科會(huì)議記錄

產(chǎn)科會(huì)議記錄產(chǎn)科會(huì)議記錄第1頁(yè)2胎兒炎癥反應(yīng)綜合征（fetalinflammatorysyndrome,FIRS）是胎兒體內(nèi)先天免疫系統(tǒng)被激活一個(gè)狀態(tài)，是全身炎癥反應(yīng)綜合征在胎兒體內(nèi)特殊表現(xiàn)。多見(jiàn)于早產(chǎn)或未足月胎膜早破胎兒，發(fā)生于宮內(nèi)感染，是宮內(nèi)感染對(duì)胎兒影響中最嚴(yán)重階段。以臍血和羊水中各類(lèi)炎癥因子增加為特征。使新生期嚴(yán)重疾病危險(xiǎn)性顯著增加：新生兒呼吸窘迫綜合征、敗血癥、顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)軟化等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥有慢性阻塞性肺病和腦癱等。產(chǎn)科會(huì)議記錄第2頁(yè)3早產(chǎn)早產(chǎn)預(yù)測(cè)胎兒纖維連接蛋白超聲測(cè)宮頸長(zhǎng)度：陰道、腹部，恥骨聯(lián)合＜3cm者才輕易發(fā)生早產(chǎn)陰道超聲需注意預(yù)防破膜,最好先從會(huì)陰做產(chǎn)科會(huì)議記錄第3頁(yè)4早產(chǎn)治療臥床休息以增加子宮血流量平靜子宮補(bǔ)液時(shí)不輸注高滲液體如10%糖，有利尿作用胎膜完整早產(chǎn)孕婦不推薦常規(guī)抗生素治療………產(chǎn)科會(huì)議記錄第4頁(yè)5早產(chǎn)+感染注意選擇抗菌素種類(lèi)和劑量應(yīng)用時(shí)間:不能1/日，而需q6h、q8h用青霉素、氨芐、克林和紅霉素頭孢吡肟等克拉維酸類(lèi)在孕期不能用，易引發(fā)壞死性小腸炎早產(chǎn)-牙周病母體牙周病，顯著增加早產(chǎn)、低重兒和胎死宮內(nèi)發(fā)生率產(chǎn)科會(huì)議記錄第5頁(yè)6早產(chǎn)兒需篩查:視網(wǎng)膜病:生后4-6周

聽(tīng)力篩查：生后3天、30天篩查，****出院統(tǒng)計(jì)產(chǎn)科會(huì)議記錄第6頁(yè)7地塞米松32周前一定用，但用地米效果不好，常規(guī)用固爾蘇(生后30分鐘內(nèi)、產(chǎn)房用）32-34周預(yù)計(jì)在一周內(nèi)終止妊娠者必需用地米小于28周標(biāo)準(zhǔn)上不保胎34周后有糖尿病、IUGR、ICP者可用地米地塞米松：6mg，q12h，4次，不能靜推，只能肌注顯著感染者不能用地米產(chǎn)科會(huì)議記錄第7頁(yè)8保胎藥20周前不能用安寶20周前可用硫酸鎂，但需慎重，1300g以下胎兒可因?yàn)楹粑种贫l(fā)生胎死宮內(nèi)，（知情同意）12-20周用黃體酮，不是延長(zhǎng)黃體功效，而是舒緩子宮肌壁舒喘靈不用產(chǎn)科會(huì)議記錄第8頁(yè)9安寶（鹽酸利托君）：20周前不能用安寶5%葡萄糖、生理鹽水100mg/500ml：開(kāi)始5滴/分鐘→每10分鐘增加5滴/分鐘，通常保持在15-35滴/分50mg/500ml：10滴/分鐘，最大30滴/分鐘,不行則改成100mg待宮縮停頓，繼續(xù)輸注最少12-18小時(shí)產(chǎn)科會(huì)議記錄第9頁(yè)10有升血糖、降低血鉀、心動(dòng)過(guò)速、血壓過(guò)低、胸悶、肺水腫等有給予麻醉藥后馬上由心律不齊轉(zhuǎn)為心臟驟停報(bào)道雙胎、重度貧血者慎用未控制糖尿病、甲亢禁用糖尿病患者首選硫酸鎂，若效果不佳再用安寶，但需溝通若已用胰島素控制者，其用量需增加硫酸鎂、安寶不能同時(shí)用產(chǎn)科會(huì)議記錄第10頁(yè)11用前查：血糖、電解質(zhì)、心電圖靜滴：保持左側(cè)臥位。以降低低血壓危險(xiǎn)監(jiān)測(cè):血壓（1次/2小時(shí)）心率（1次/2小時(shí)）呼吸（1次/2小時(shí)）病情平穩(wěn)后可改成4-6小時(shí)1次，但絕對(duì)不能停液體量＜ml，防肺水腫雙胎+安寶者液體量不能超出1000每2-3天查電解質(zhì)、血糖產(chǎn)科會(huì)議記錄第11頁(yè)12停藥指征：心率＞140、連續(xù)低血壓、低鉀、嘔吐心慌顯著者心率120次/分時(shí)才有效，若到達(dá)130-140次/分效果不佳術(shù)前一天查心電圖注意長(zhǎng)久用安寶者術(shù)中麻醉液體量及速度產(chǎn)科會(huì)議記錄第12頁(yè)13胎膜早破破膜12小時(shí)用抗生素36周PROM，不主張保胎34-36周PROM，依據(jù)情況激素能夠用，盡快成熟2-3天，終止妊娠，體重不是最主要尿頻者需注意有沒(méi)有胎膜早破產(chǎn)科會(huì)議記錄第13頁(yè)14羊腹腔感染綜合征：體溫≥38度脈搏≥110次/分胎心率＞160或＜120次/分WBC：≥15*109/L，有核左移C-反應(yīng)蛋白增高羊水異味子宮壓痛產(chǎn)科會(huì)議記錄第14頁(yè)15亞臨床絨毛膜羊膜炎未足月胎膜早破：破膜越早、感染機(jī)會(huì)越大不明原因胎兒窘迫不明原因?qū)m縮羊水中有胎糞，手術(shù)過(guò)后加強(qiáng)抗感染，不然易發(fā)生內(nèi)膜炎胎糞便不一定是缺氧，感染也能夠造成羊膜腔感染知情同意書(shū)中加入FIRS、缺血缺氧性腦病產(chǎn)科會(huì)議記錄第15頁(yè)16產(chǎn)前檢驗(yàn)指南產(chǎn)科會(huì)議記錄第16頁(yè)17首次產(chǎn)檢（6-8周）不良生活方式：胎兒酒精綜合征、吸毒——智力、FGR家庭暴力篩查血尿常規(guī)、肝腎功查Rh血型和ABO血型篩查HIV、HBV、HCV篩查妊娠期生殖道感染篩查：滴蟲(chóng)、假絲酵母菌、沙眼衣原體、淋球菌、HPV、梅毒宮頸細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)產(chǎn)科會(huì)議記錄第17頁(yè)18孕早期、孕中期產(chǎn)檢（10-27周）孕早期：胎兒頸部透明層厚度（NT）——主要核定孕周（10-14周Ｂ超）NT＋β-HCG＋PAPP-A孕中期：進(jìn)行三聯(lián)篩查：AFP、β-HCG、游離雌三醇四聯(lián)篩查：AFP、β-HCG、游離雌三醇、抑制素Ａ鼻骨測(cè)定系統(tǒng)超聲：20-22周(24-28)羊膜腔穿刺術(shù)：18-22周經(jīng)皮臍靜脈穿刺術(shù)：22-30周產(chǎn)科會(huì)議記錄第18頁(yè)19胎兒頸項(xiàng)透明層（NT）第二節(jié) 產(chǎn)前篩查產(chǎn)科會(huì)議記錄第19頁(yè)20孕晚期（28-41周）28-37周：GDM篩查：28周復(fù)查血、尿常規(guī)、肝腎功：28-30周早產(chǎn)評(píng)定及預(yù)測(cè)：28-34周胎盤(pán)位置、胎先露、胎方位評(píng)定：32-36周B族鏈球菌（GBS）篩查：35-37周：胎膜早破、早產(chǎn)、胎兒腦損傷產(chǎn)科會(huì)議記錄第20頁(yè)2138-41周：每七天一次產(chǎn)檢：血壓、超聲測(cè)羊水、宮頸、孕期鍛煉40-41周：不推薦引產(chǎn)，可能會(huì)造成剖宮產(chǎn)率增高，提議等候自然臨產(chǎn)＞41周：對(duì)無(wú)先兆臨產(chǎn)征象者提供人工剝膜產(chǎn)科會(huì)議記錄第21頁(yè)22不需常規(guī)檢驗(yàn)：陰道鏡宮頸檢驗(yàn)骨盆外測(cè)量：不能預(yù)測(cè)頭盆不稱每次產(chǎn)檢尿常規(guī)TORCHBVfFN篩查及超聲測(cè)宮頸長(zhǎng)度甲減篩查產(chǎn)科會(huì)議記錄第22頁(yè)23妊娠高血壓疾病收縮壓較舒張壓變異大，光考慮收縮壓，有可能過(guò)分診療，以舒張壓為主重視：34周前發(fā)病突發(fā)早發(fā)型子癇前期在病情穩(wěn)定情況下適當(dāng)延長(zhǎng)孕周，有利于改進(jìn)母兒結(jié)局32-34周可考慮延長(zhǎng)7天28-32周延長(zhǎng)14天連續(xù)靜滴硫酸鎂長(zhǎng)達(dá)一周效果不佳者易出現(xiàn)副作用和依從性差連續(xù)高血壓一月會(huì)發(fā)生心衰產(chǎn)科會(huì)議記錄第23頁(yè)24肝病DNA＞103，病毒在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，傳染機(jī)率高，可護(hù)肝、臥床休息，但DNA短時(shí)間內(nèi)下降很困難肝炎患者若肝功正常，能夠妊娠，肝功異常則不能妊娠若肝功正常，DNA高，能夠妊娠，需知情同意DNA增高與母乳DNA增高相關(guān)，不宜哺乳產(chǎn)科會(huì)議記錄第24頁(yè)25乙肝主要是血行傳輸。經(jīng)胎盤(pán)由母嬰傳輸極少，主要是分娩時(shí)破口傳輸整合到受精卵中授精傳輸幾乎極少，父DNA高，若攜帶給精子，但大個(gè)別在早期就流產(chǎn)、畸形，存活下來(lái)少，所以均是父——母——胎兒傳輸產(chǎn)科會(huì)議記錄第25頁(yè)26孕期肌注免疫球蛋白：爭(zhēng)議：１、恐引發(fā)胎兒免疫逃逸；2、大樣本研究認(rèn)為孕期注射能夠阻斷大個(gè)別母嬰傳輸，認(rèn)為有意義。

爭(zhēng)議大，不推薦用，自行選擇乙肝者肌注免疫球蛋白：第一針：出生后12小時(shí)肌注，第2針：產(chǎn)后1月，第3針：出生后6月，與乙肝疫苗同時(shí)注射，一個(gè)胳膊打一個(gè)產(chǎn)科會(huì)議記錄第26頁(yè)27超聲遺傳學(xué)：心室內(nèi)強(qiáng)回聲：染色體畸形率大雙側(cè)腎盂擴(kuò)張單臍動(dòng)脈：畸形率30-50%腸道回聲增強(qiáng)NT厚度增加輕微側(cè)腦室增寬10-14mm脈絡(luò)叢囊腫產(chǎn)科會(huì)議記錄第27頁(yè)28唐氏（14-19周）：空腹核定孕周年紀(jì)（高齡查羊水）妊娠胎數(shù)產(chǎn)科會(huì)議記錄第28頁(yè)29肛查：查不清楚、不人性化產(chǎn)科陰道檢驗(yàn)：3次肛查6次增加感染機(jī)會(huì)，剖腹產(chǎn)中FIRS產(chǎn)科會(huì)議記錄第29頁(yè)30孕婦體重——胎兒體重胎兒體重：與未來(lái)心臟病、糖尿病、高血壓相關(guān)產(chǎn)科會(huì)議記錄第30頁(yè)31子宮疤痕：2年以上、貧血、感染、發(fā)燒、等級(jí)4個(gè)月以上引產(chǎn)：米索禁忌，能夠用利凡諾晚孕引產(chǎn)：超聲預(yù)計(jì)子宮下段厚度3mm（脹尿），引產(chǎn)前溝通好子宮破裂自行負(fù)責(zé)產(chǎn)科會(huì)議記錄第31頁(yè)32中孕引產(chǎn)肝功效異常者不用利凡諾，可用羊膜腔外引產(chǎn)肝酶輕度增高可用羊膜腔內(nèi)注射產(chǎn)科會(huì)議記錄第32頁(yè)33血小板降低者：短期治療不行，除非激素問(wèn)詢有沒(méi)有出血、不能低于5萬(wàn)產(chǎn)科會(huì)議記錄第33頁(yè)34胎兒宮內(nèi)窘迫10-38%可發(fā)生新生兒窒息沒(méi)有即刻評(píng)分，出生后1分鐘才能診療新生兒窒息,出生后馬上復(fù)蘇，不是用Apgar評(píng)分來(lái)確定是否復(fù)蘇復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：出生后快速評(píng)判：是否早產(chǎn)、哭聲是否好、肌張力好不好、羊水好不好1分鐘示出生情況、5分鐘看復(fù)蘇效果、10分鐘會(huì)有腦損傷、20分鐘復(fù)蘇不成功，預(yù)后極差產(chǎn)科會(huì)議記錄第34頁(yè)35腦癱：產(chǎn)時(shí)窒息：Apgar評(píng)分：5分鐘時(shí)0-3分胎心監(jiān)護(hù)：晚期減速、重度變異減速、延長(zhǎng)減速連續(xù)不能糾正出生后72小時(shí)內(nèi)多系統(tǒng)累積表現(xiàn)早期影像學(xué)上有急性腦損害表現(xiàn)產(chǎn)科會(huì)議記錄第35頁(yè)36輕度窒息普通不會(huì)造成腦癱重度窒息3%造成腦癱新生兒缺血缺氧性腦病、腦癱與圍產(chǎn)期窒息相關(guān)：不一定是產(chǎn)時(shí)窒息、還有宮內(nèi)窒息：遺傳性、感染腦實(shí)質(zhì)發(fā)生空洞（超聲提醒）：需病情3周若出生時(shí)已發(fā)覺(jué)，則提醒：在宮內(nèi)有缺血缺氧性腦病產(chǎn)科會(huì)議記錄第36頁(yè)37S/D(systolic/diastolicratio)值臍動(dòng)脈收縮期/舒張期血流速度比值測(cè)定胎兒胎盤(pán)循環(huán)功效反應(yīng)了胎盤(pán)末梢循環(huán)阻力及胎盤(pán)血流灌注量正常妊娠時(shí),伴隨孕齡增加,三級(jí)絨毛及細(xì)小動(dòng)脈數(shù)目逐步增多,致使胎盤(pán)血管阻抗逐步降低,S/D比值也隨之下降,S/D值在孕36周以后應(yīng)<3.0產(chǎn)科會(huì)議記錄第37頁(yè)38胎兒早期缺氧,心肌代償性收縮,胎心率還未發(fā)生異常,為保障心腦供給,做為周?chē)h(huán)臍循環(huán)血量降低,所以S/D比值異常能更早地反應(yīng)胎兒缺氧。

臍血流異常波形先于生物物理相出現(xiàn),且S/D值越高,胎兒危險(xiǎn)越大,甚至發(fā)生胎死宮內(nèi)。在S/D值異常增高病例中,胎兒畸形也占一定百分比,大多為心血管畸形臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失出現(xiàn)提醒胎兒宮內(nèi)缺氧或胎兒畸形,圍產(chǎn)兒死亡產(chǎn)科會(huì)議記錄第38頁(yè)39在FGR、PIH中易升高在臍帶繞頸較緊時(shí)易升高提醒胎兒慢性宮內(nèi)窘迫胎兒監(jiān)護(hù)是診療急性胎兒窘迫ICP者：S/D值和胎心監(jiān)護(hù)可稍微放寬產(chǎn)科會(huì)議記錄第39頁(yè)40新生兒出生后氨茶堿、三聯(lián)、糖水已淘汰側(cè)切于腦出血無(wú)關(guān)出生后肌注維生素K11mg3天，不能用于預(yù)防腦出