(26)-排泄物分泌物及體液檢測糞便腦脊液漿膜腔積液

第四章排泄物、分泌物及體液檢測2本次課的學(xué)習(xí)要點(diǎn)糞便、腦脊液及漿膜腔積液標(biāo)本的采集方法糞便常見外觀改變、隱血試驗的臨床意義常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦脊液特點(diǎn)漏出液和滲出液的鑒別要點(diǎn)第二節(jié)糞便檢測

（Fecestest）4正常糞便的組成糞便(feces)是食物在消化道內(nèi)經(jīng)消化酶作用而產(chǎn)生的最終產(chǎn)物，主要由未消化的食物殘渣、消化道分泌物、粘膜脫落物、大量細(xì)菌、無機(jī)鹽和水分等組成。5一、標(biāo)本采集容器：干燥、潔凈，無菌標(biāo)本：新鮮，無污染，挑取可疑部分及時送檢：如阿米巴滋養(yǎng)體檢測應(yīng)在30min內(nèi)送檢，并注意保溫采集時間：蟯蟲卵于清晨用棉試子在肛周采集糞便隱血試驗：素食3d，禁食動物血、鐵劑、VitC等6二、檢測項目一般性狀檢測：量、顏色與性狀、氣味、寄生蟲體、結(jié)石顯微鏡檢測：細(xì)胞、食物殘渣、寄生蟲（卵）化學(xué)檢測：隱血試驗細(xì)菌學(xué)檢測：涂片、培養(yǎng)78（一）一般性狀檢測

顏色與性狀臨床意義鮮血便痔瘡、肛裂、直腸癌柏油樣便上消化道出血白陶土樣便膽道梗阻膿血便痢疾、結(jié)腸炎、直腸癌米泔樣便霍亂與副霍亂黏液便腸炎、痢疾稀糊狀或水樣便感染性和非感染性腹瀉細(xì)條樣便直腸癌乳凝塊、蛋花湯樣便嬰兒消化不良、腹瀉9柏油樣便稀糊狀便水樣便鮮血便蛋花湯樣便10白細(xì)胞：（二）顯微鏡檢測正常無或偶見腸炎菌痢寄生蟲感染與過敏性腸炎嗜酸性粒細(xì)胞多見膿細(xì)胞11紅細(xì)胞：正常無下消化道出血痢疾（鑒別）潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸、直腸癌紅細(xì)胞12巨噬細(xì)胞：菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎腸黏膜上皮細(xì)胞：結(jié)腸炎、假膜性腸炎腫瘤細(xì)胞：乙狀結(jié)腸癌、直腸癌巨噬細(xì)胞腫瘤細(xì)胞13食物殘渣：正常偶見淀粉顆粒、脂肪小滴胰腺炎、胰頭癌、胰腺功能不全腸蠕動亢進(jìn)、腹瀉、消化不良淀粉顆粒脂肪小滴14

寄生蟲及蟲卵：阿米巴、蟯蟲、絳蟲、蛔蟲卵等阿米巴滋養(yǎng)體蟯蟲卵絳蟲卵15糞便隱血試驗

(occultbloodtest,OBT)原理：化學(xué)法（氧化還原反應(yīng)）膠體金法（試紙條法）參考值：陰性（三）化學(xué)檢測16臨床意義：用于診斷消化道出血（肉眼與顯微鏡均不能證實(shí)的微量出血）消化道惡性腫瘤：OBT持續(xù)陽性，為篩查試驗消化性潰瘍：OBT呈間歇陽性急性胃黏膜病變、潰結(jié)、腸結(jié)核、Crohn病、鉤蟲病可呈陽性17（四）細(xì)菌學(xué)檢測涂片正常菌群：球菌:桿菌約為1:10

革蘭染色：葡萄球菌抗酸染色：結(jié)核桿菌細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏葡萄球菌

桿菌

18三、臨床應(yīng)用腸道感染性疾?。阂话阈誀?、鏡檢、細(xì)菌腸道寄生蟲病：蟲卵消化吸收功能過篩試驗：食物殘渣消化道腫瘤過篩試驗：糞便隱血試驗、癌細(xì)胞黃疸的鑒別診斷：阻塞性黃疸和溶血性黃疸第四節(jié)腦脊液檢測

（CSFtest）20病歷分析患者，女，28歲，因發(fā)熱、頭痛伴陣發(fā)性嘔吐3天入院。既往體健。體格檢查：T38.6℃，P100次/min，R22次/min，BP100/70mmHg。神志清，精神差，言語流利，顱神經(jīng)檢查陰性，頸部稍抵抗，心、肺未見明顯異常，腹軟，肝脾肋下未觸及，四肢肌力、肌張力正常，腱反射（+++），雙側(cè)巴氏征未引出，布氏征、克氏征陰性，感覺共濟(jì)可。21實(shí)驗室檢查：血常規(guī)：RBC4.5×1012/L，Hb138g/L，WBC10.5×109/L，N14.5%，L80.3%，PLT220×109/L，ESR20mm/h。腦脊液常規(guī)：見化驗單，壓力220mmH2O。腦脊液涂片：未見腦膜炎球菌、結(jié)核桿菌、新型隱球菌等。22

思考題：

請作出初步診斷診斷依據(jù)是什么注意和哪些疾病相鑒別23ReviewWhat’stheCSFCerebrospinalfluid(CSF)90-150mladult10-60mlchildren

腦脊液(cerebrospinalfluid,CSF)是循環(huán)流動于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的一種無色透明液體。Volume24腦脊液主要由側(cè)腦室脈絡(luò)叢通過主動分泌和超濾聯(lián)合過程形成，經(jīng)第三、四腦室進(jìn)入小腦延髓池，再分布于蛛網(wǎng)膜下腔，通過蛛網(wǎng)膜絨毛吸收入靜脈。CSF循環(huán)25保護(hù)腦和脊髓調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓運(yùn)送營養(yǎng)物質(zhì)及運(yùn)走代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)CNS酸堿平衡與滲透壓CSF生理功能26一、標(biāo)本采集腰椎穿刺側(cè)腦室穿刺小腦延髓池穿刺采集方法：27腰穿部位：

L3～L4L4～L5體位：側(cè)臥位

Side-lyingposition28穿刺后先作壓力測定29CSF分別收集于3-4只無菌試管內(nèi)，每管1～2ml，第一管做細(xì)菌學(xué)檢查，第二管做生化或免疫學(xué)檢查，第三管做細(xì)胞計數(shù)和分類，必要時再留一管做脫落細(xì)胞學(xué)檢查。標(biāo)本采集后應(yīng)立即(＜1h)送檢。30CSF檢查的適應(yīng)癥有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓等癥狀考慮為神經(jīng)系統(tǒng)疾患者；疑有顱內(nèi)出血者；有腦膜刺激癥狀者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤；脫髓鞘疾病。31CSF穿刺的禁忌癥凡病人處于休克、衰竭狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥者。有視乳頭水腫的顱內(nèi)壓升高者。后顱窩有占位性病變者。腦疝。有凝血障礙或出血傾向者。32二、檢驗項目一般性狀檢查化學(xué)檢查顯微鏡檢查細(xì)菌學(xué)檢查免疫學(xué)檢查腦脊液蛋白電泳測定髓鞘堿性蛋白測定tau蛋白測定33（一）一般性狀檢查顏色透明度凝固物壓力34顏色35正常：無色。紅色：（1）穿刺損傷出血；（2）蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血。黃色(黃變癥)：（1）陳舊性SAH；（2）高膽紅素血癥；（3）化膿性腦膜炎；（4）椎管阻塞。36乳白色：見于化膿性腦膜炎。微綠色：見于綠膿桿菌引起的腦膜炎。褐色或黑色：見于腦膜黑色素瘤。37透明度正常：清晰透明。病毒性腦膜炎、CNS梅毒：清晰透明或微濁。結(jié)核性腦膜炎：毛玻璃樣混濁?；撔阅X膜炎：乳白色混濁。38凝固物正常CSF：放置24h不凝固。結(jié)核性腦膜炎：12-24h液面有薄膜形成。化膿性腦膜炎：1-2h出現(xiàn)凝塊或沉淀物。蛛網(wǎng)膜下腔梗阻：黃色膠凍狀。39壓力參考值：成人80～180mmH2O

兒童40～100mmH2O增高：顱內(nèi)炎癥及占位性病變減低：CSF循環(huán)受阻、流失過多、分泌減少40（二）化學(xué)檢查蛋白質(zhì)葡萄糖氯化物酶學(xué)41蛋白質(zhì)【參考值】

定性(Pandy試驗)：陰性或弱陽性定量試驗：腰穿0.2～0.45g/L

【臨床意義】

CSF蛋白含量增加見于：腦膜炎：化腦＞結(jié)腦＞病腦腦出血或SAH蛛網(wǎng)膜下腔梗阻Guillain-Barré綜合征：蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象42葡萄糖【參考值】腰池2.5～4.5mmol/L【臨床意義】CSF中葡萄糖降低見于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病化膿性腦膜炎顯著減少或缺如結(jié)核性腦膜炎中度減少病毒性腦膜炎多正?；蛏愿吣X膜腫瘤、神經(jīng)梅毒低血糖43氯化物【參考值】腰池120～130mmol/L【臨床意義】CSF中氯化物降低見于：結(jié)核性腦膜炎明顯減少化膿性腦膜炎輕度減少其他CNS疾病多正常劇吐、腹瀉、脫水所致低氯血癥時亦可減少44乳酸脫氫酶（LDH）【參考值】成人3-40U/L

【臨床意義】細(xì)菌性腦膜炎：LDH活性增高病毒性腦膜炎：LDH活性正常腦血管疾?。篖DH活性明顯增高顱腦外傷：LDH活性正常酶學(xué)45（三）顯微鏡檢查細(xì)胞計數(shù)：成人（0～8）×106/L

兒童（0～15）×106/L細(xì)胞分類：正常CSF無紅細(xì)胞，少量白細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主。

46【臨床意義】CNS感染性疾?。夯撔阅X膜炎：白細(xì)胞數(shù)顯著增加，以N為主結(jié)核性腦膜炎：細(xì)胞數(shù)中度增加，N、L、漿并存病毒性腦膜炎：細(xì)胞數(shù)輕度增加，以L為主真菌性腦膜炎：細(xì)胞數(shù)中度增加，以L為主47CNS腫瘤：細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增加，以L為主，可找到癌細(xì)胞。腦寄生蟲?。杭?xì)胞數(shù)可增加，以E為主。腦室和蛛網(wǎng)膜下腔出血：均勻血性CSF，多為紅細(xì)胞，白細(xì)胞以N為主。48（四）細(xì)菌學(xué)檢查涂片革蘭染色：葡萄球菌抗酸染色：結(jié)核桿菌墨汁染色：隱球菌細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗葡萄球菌

結(jié)核桿菌

隱球菌49（七）髓鞘堿性蛋白測定髓鞘堿性蛋白（myelinbasicprotein,MBP）MBP是診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘的重要指標(biāo)MBP常用于診斷多發(fā)性硬化癥(MS)50（八）tau蛋白測定tau蛋白是最符合標(biāo)準(zhǔn)的阿爾茨海默病的生物學(xué)標(biāo)志物常用于診斷阿爾茨海默病51腦脊液壓力外觀蛋白質(zhì)葡萄糖氯化物細(xì)胞計數(shù)和分類細(xì)菌定性定量正常0.69~1.76kPa

無色透明(-)0.2~0.45g/L2.5~4.5mmol/L120~130mmol/L(0~8)×106/L淋巴C(-)化膿性腦膜炎乳白色混濁+++~++++中性粒C(+)結(jié)核性腦膜炎毛玻璃樣混濁+~+++淋巴C結(jié)核桿菌(+)病毒性腦膜炎透明或微混+~++正?；蛘Ａ馨虲(-)★常見CNS疾病的CSF特點(diǎn)（P329）52三、臨床應(yīng)用CNS感染性疾病的診斷與鑒別診斷腦血管疾病的診斷與鑒別診斷腦部腫瘤的診斷CNS疾病的治療與療效觀察第五節(jié)漿膜腔積液檢測

（Serousmembranefluidtest）54基本知識人體的胸腔、腹腔、心包腔及關(guān)節(jié)腔稱為漿膜腔。生理狀態(tài)下,腔內(nèi)有少量液體起潤滑作用。胸腔＜20ml,腹腔＜50ml，心包腔10~50ml，關(guān)節(jié)腔0.1~0.2ml。病理情況下，腔內(nèi)液體增多稱為漿膜腔積液(serousmembranefluid)。55胸腔積液56心包積液57腹水58漿膜腔積液檢測目的鑒別漏出液和滲出液滲出液的病因診斷(良/惡性)用于治療59漏出液(transudate)：非炎性積液

---血漿膠體滲透壓降低

---毛細(xì)血管流體靜脈壓增高

---淋巴回流障礙特點(diǎn)：前兩種原因常為多漿膜腔積液，伴有組織間隙水腫。一、分類及發(fā)生機(jī)制60滲出液(exudate)：為炎性積液

--感染性：化膿菌、結(jié)核桿菌、病毒

--非感染性：外傷、化學(xué)刺激、惡性腫瘤、風(fēng)濕特點(diǎn)：常為單一漿膜腔積液(如一側(cè)胸膜腔積液)，內(nèi)含大量血管滲出物(大分子物質(zhì)和細(xì)胞成分)。61標(biāo)本采集---漿膜腔穿刺62一般性狀檢測：顏色、透明度、比重、凝固性化學(xué)檢測：蛋白質(zhì)、葡萄糖、乳酸、酶顯微鏡檢測：細(xì)胞計數(shù)及分類、脫落細(xì)胞、寄生蟲細(xì)菌學(xué)檢測：涂片、培養(yǎng)二、檢測項目63（一）一般性狀檢測641.顏色：漏出液：淡黃色滲出液：因病因不同而異血性積液：惡性腫瘤、急性結(jié)核性胸/腹膜炎、風(fēng)濕病、出血性疾病、外傷、內(nèi)臟損傷淡黃色膿性：化膿菌感染綠色：銅綠假單胞菌感染乳白色：胸導(dǎo)管及淋巴管阻塞引起的真性乳糜液652.透明度：漏出液：清澈透明或微混

滲出液：混濁3.比重：

漏出液：＜1.018

滲出液：＞1.0184.凝固性：漏出液：不易凝固

滲出液：自行凝固（凝塊）66（二）化學(xué)檢測

1.黏蛋白定性試驗（Rivalta試驗）

漏出液：陰性

滲出液：陽性

2.蛋白定量試驗：

漏出液：蛋白總量＜25g/L

滲出液：蛋白總量＞30g/L673.葡萄糖測定：

漏出液：與血糖相似

滲出液：明顯減少或缺如4.乳酸測定：乳酸＞10mmol/L，提示細(xì)菌感染685.酶活性測定：乳酸脫氫酶（LDH)

漏出液活性與正常血清相近；

滲出液增高化膿性＞癌性＞結(jié)核性腺苷脫氨酶(ADA)溶菌酶(LZM)淀粉酶

急性胰腺炎結(jié)核性滲出液69細(xì)胞計數(shù)：WBC總數(shù)

漏出液：＜100×106/L

滲出液：＞500×106/L

（三）顯微鏡檢測702.細(xì)胞分類計數(shù)漏出液：淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞滲出液：因病因不同而異

N：化膿性感染、結(jié)核早期

L：慢性炎癥（結(jié)核、梅毒、腫瘤、風(fēng)濕）

E：氣胸、血胸、過敏性疾病及寄生蟲病其他：組織細(xì)胞、狼瘡細(xì)胞、含鐵血黃素細(xì)胞713.脫落細(xì)胞檢測胸水中肺鱗癌細(xì)胞

腹水中直腸癌細(xì)胞72漏出液：無滲出液：可找到病原菌（四）細(xì)菌學(xué)檢測73三、漏出液與滲出液的鑒別（P332）

檢查項目漏出液滲出液

病因非炎癥炎癥、腫瘤、理化刺