繼發(fā)性高血壓與腎動(dòng)脈狹窄常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的診斷思路

常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的診斷思路概述

繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)又稱(chēng)癥狀性高血壓或明確原因的高血壓繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨著對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制研究的深入以及診斷技術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可能亦隨之恢復(fù)正常。繼發(fā)性高血壓的特征病因腎性高血壓腎實(shí)質(zhì)病變腎血管病變腎腫瘤內(nèi)分泌性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀腺和甲狀旁腺疾病

心血管病變：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈縮窄多發(fā)性大動(dòng)脈炎動(dòng)靜脈瘺完全性房室傳導(dǎo)阻滯其他：睡眠呼吸暫停綜合征藥物顱內(nèi)疾病妊高征幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性高血壓睡眠呼吸暫停綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因急性和慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎多囊腎、馬蹄腎、腎發(fā)育不良腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎腫瘤結(jié)締組織疾病所致腎臟病變糖尿病腎病腎淀粉樣變放射性腎炎創(chuàng)傷性腎損害泌尿道阻塞所致腎臟病變腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷思路病史：鏈球菌等細(xì)菌或病毒感染、發(fā)熱、水腫、血尿；腎小球腎炎病史、反復(fù)水腫；反復(fù)尿路感染史檢驗(yàn)：尿常規(guī)分析、腎功能、中段尿培養(yǎng)B超：靜脈腎盂造影：急性腎小球腎炎不顯影，慢性腎小球腎炎造影劑排泄延遲、雙側(cè)腎影縮小，慢性腎盂腎炎顯示出腎盂與腎臟的瘢痕與攣縮腎活檢腎血管性高血壓各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干和分支狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈炎纖維肌性發(fā)育不良腎血管性高血壓的臨床特征缺血性腎病由于腎臟缺血導(dǎo)致的腎功能損害稱(chēng)為缺血性腎病缺血性腎病常由雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄造成缺血性腎病常難以與原發(fā)性高血壓或原發(fā)性腎臟疾病導(dǎo)致的腎衰竭相鑒別,但其鑒別極其重要缺血性腎病的臨床診斷線索腎血管性高血壓的診斷思路血漿腎素-血管緊張素系統(tǒng)檢查及腎素激發(fā)試驗(yàn)：高腎素活性,可作為提示診斷線索，服用呋塞米40mg并站立2小時(shí)后,測(cè)血漿腎素活性明顯升高,達(dá)10μg/(L·h)者高度提示腎動(dòng)脈狹窄卡托普利腎素激發(fā)試驗(yàn)：患者服用25mg后，血漿腎素活性水平更趨升高,如達(dá)12μg/(L·h)或升高10μg/(L·h)或升高150%以上,高度提示腎動(dòng)脈狹窄腎血管性高血壓的診斷思路腎臟超聲：一側(cè)腎臟縱軸顯著小于對(duì)側(cè)，直徑差1.5cm以上彩色多普勒超聲腎血流顯像：可測(cè)量腎動(dòng)脈血流速度、阻力指數(shù)及脈沖指數(shù),是了解有否腎動(dòng)脈狹窄的一項(xiàng)篩選試驗(yàn)。阻力指數(shù)可以用來(lái)估計(jì)預(yù)后,阻力指數(shù)增高說(shuō)明長(zhǎng)期高血壓產(chǎn)生的狹窄導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管不可逆損害腎血管性高血壓的診斷思路腎臟發(fā)射體層成像(ECT)及卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像：患側(cè)腎臟ECT多有同位素顯像曲線平坦,清除延緩等表現(xiàn)。使用ACEI后這一特征更趨明顯,多提示存在腎動(dòng)脈狹窄。腎臟ECT還是檢測(cè)腎動(dòng)脈血流的優(yōu)良指標(biāo),在腎動(dòng)脈狹窄治療的評(píng)估中具有重要作用。腎血管性高血壓的診斷思路如果以上檢查異常,應(yīng)選擇給予以下腎動(dòng)脈影像學(xué)檢查,多數(shù)可以獲得確診腎動(dòng)脈CT血管造影、腎動(dòng)脈磁共振成像血管造影、腎動(dòng)脈造影。腎動(dòng)脈CT和磁共振成像血管造影均有較高的敏感度和特異度,腎動(dòng)脈造影是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn),并且是行介入治療、評(píng)估血管重建的主要方法。腎血管性高血壓的診斷思路睡眠呼吸暫停綜合征該綜合征較常見(jiàn),表現(xiàn)為睡眠中上呼吸道反復(fù)發(fā)生的機(jī)械性阻塞,因夜間缺氧的存在,交感神經(jīng)興奮,RAAS激活，氧化應(yīng)激增加等導(dǎo)致血壓升高OSAS患者約半數(shù)伴有高血壓睡眠呼吸暫停綜合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨頭痛及夜尿等表現(xiàn)確定診斷需做睡眠呼吸監(jiān)測(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥由于腎上腺皮質(zhì)病變致醛固酮分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)，屬于不依賴(lài)腎素-血管緊張素的鹽皮質(zhì)激素過(guò)多癥病因醛固酮瘤特發(fā)性醛固酮增多癥醛固酮癌糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多迷走的分泌醛固酮組織原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)高血壓神經(jīng)肌肉功能障礙陣發(fā)性肌無(wú)力和麻痹陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣失鉀性腎病及腎盂腎炎心臟表現(xiàn)基礎(chǔ)檢查：低血鉀、高血鈉、堿血癥、尿鉀高篩查人群高血壓病人，符合以下任一條件：高血壓2級(jí)以上（SBP＞160或DBP＞100）難治性高血壓，服用3種或以上降壓藥物仍未能控制血壓在目標(biāo)水平自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀腎上腺偶發(fā)瘤家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（＜40歲）；一級(jí)親屬患有原醛癥原發(fā)性醛固酮增多癥相關(guān)檢查

24小時(shí)尿鈉鉀及血、尿醛固酮測(cè)定：用于證實(shí)是否為醛固酮增多癥，24h尿醛固酮用冰醋酸10ml防腐

血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR）

用于篩查是否為原發(fā)性醛固酮增多癥

腎素－血管緊張素（基礎(chǔ)＋激發(fā)）試驗(yàn)：

用于鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性醛固酮增多癥臥立位醛固酮試驗(yàn)：用于鑒別是腎上腺腺瘤還是增生腎上腺靜脈采血：用于鑒別腺瘤抑或增生24小時(shí)尿鈉鉀測(cè)定

低血鉀伴不適當(dāng)尿鉀排出增多

血K<3.5mmol/L,24h尿K>25mmol;

血K<3.0mmol/L,24h尿K>20mmol;

當(dāng)血K<2.0～２.5mmol/L時(shí)，可立即給予氨體舒通進(jìn)行診斷性治療；嚴(yán)重低血K時(shí)應(yīng)避免不加用氨體舒通而直接補(bǔ)鉀；血鉀正常時(shí)測(cè)定尿鉀無(wú)意義。排除原醛排除原醛否是是否計(jì)劃手術(shù)腎上腺靜脈采血AVS鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療腹腔鏡手術(shù)雙側(cè)病變單側(cè)病變--應(yīng)用ARR（醛固酮/腎素比值）篩查確診試驗(yàn)?zāi)I上腺CT高風(fēng)險(xiǎn)人群++原醛癥診療流程Cushing綜合征病因分類(lèi)

ACTH依賴(lài)性Cushing綜合征

不ACTH依賴(lài)性Cushing綜合征

Cushing病異位ACTH分泌綜合征腎上腺皮質(zhì)腺瘤

腎上腺皮質(zhì)癌

不依賴(lài)ACTH的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生Cushing綜合征

不依賴(lài)ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生，又稱(chēng)原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病Cushing綜合征的臨床特點(diǎn)

血壓中重度升高滿月臉、向心性肥胖、多血質(zhì)、水牛肩、皮膚菲薄、紫紋、痤瘡、瘀斑、毛發(fā)增多、色素沉著

CT示腎上腺占位病變，直徑2～3cm，或增生，或垂體腫瘤正常人皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律：早晨4～10am最高，逐漸下降，下午4pm左右有一小峰，下降至午夜最低午夜時(shí)垂體和下丘腦對(duì)皮質(zhì)激素的反饋抑制敏感性最高皮質(zhì)醇增多癥的病人由于長(zhǎng)期高皮質(zhì)醇血癥，下丘腦及垂體對(duì)血中皮質(zhì)醇的反應(yīng)閾值提高皮質(zhì)醇分泌的節(jié)律特點(diǎn)

不同病因Cushing綜合癥鑒別

Cushing病異位ACTH綜合征腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺皮質(zhì)瘤大地米能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制血ACTH升高明顯增高降低降低腎上腺CT雙側(cè)腎上腺增大雙側(cè)腎上腺增大腫瘤腫瘤垂體MR微腺瘤、大腺瘤無(wú)無(wú)無(wú)嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)及其他部位的嗜鉻組織持續(xù)或間斷地釋放大量?jī)翰璺影罚鸪掷m(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂10%規(guī)則：10%在腎上腺外10%呈惡性10%為家族性10%出現(xiàn)于兒童10%瘤體在雙側(cè)10%為多發(fā)性

嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)

陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重高血壓與低血壓交替發(fā)生伴明顯交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯(lián)癥體型多消瘦

CT顯示腎上腺占位病變，多位于右側(cè)，直徑3～5cm以上6H表現(xiàn)：

Hypertension(高血壓)Headache(頭痛)Heartconsciousness(心悸)Hypermetabolism(高代謝狀態(tài))Hyperglycemia(高血糖)Hyperhidrosis(多汗)嗜鉻細(xì)胞瘤重點(diǎn)篩查人群：高血壓的年輕人高血壓患者合并非典型心肌梗死，腦血管事件，心律失常，腎衰；無(wú)法解釋的體重下降癲癇發(fā)作直立性低血壓無(wú)法解釋的休克嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀腺髓樣癌家族史高血糖心肌病變

血壓顯著不穩(wěn)定

嗜鉻細(xì)胞瘤家族史在以下情況下休克或血壓升高麻醉或外科手術(shù)誘導(dǎo)期

分娩有創(chuàng)檢查過(guò)程抗高血壓藥物

腎上腺腫物的放射性證據(jù)嗜鉻細(xì)胞瘤影像學(xué)檢查

腎上腺B超：腫瘤>1cm者，檢出陽(yáng)性率較高腎上腺CT：90%腫瘤可定位

MRI：可檢出1～2cm腎上腺腫瘤,可顯示腫瘤與周?chē)M織的關(guān)系，有助于鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤與腎上腺皮質(zhì)腫瘤，有助于了解腫瘤的良惡性、周?chē)M織侵犯情況

131I-MIBG造影：131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集；適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤

PET-CT腎動(dòng)脈狹窄診斷和處理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)一、腎動(dòng)脈狹窄定義腎動(dòng)脈主干及（或）其分支直徑減少≥50%，狹窄兩端收縮壓差≥20mmHg或平均壓差≥10mmHg。臨床上主要表現(xiàn)為腎血管性高血壓和缺血性腎病。

二、腎動(dòng)脈狹窄分類(lèi)腎動(dòng)脈狹窄一般分為動(dòng)脈粥樣硬化性和非動(dòng)脈粥樣硬化性，后者以大動(dòng)脈炎和纖維肌性發(fā)育不良最為常見(jiàn)。三、腎血管性高血壓的藥物降壓治療

（1）可選用的藥物有ACEI/ARB、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑等。

（2）ACEI/ARB可用于單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，而單功能腎或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄慎用。

（3）利尿劑激活腎素釋放，一般不主張用于腎血管性高血壓，但患者如合并原發(fā)性高血壓、肺水腫或心力衰竭，仍可選用。

四、血管重建治療

1、狹窄程度腎動(dòng)脈狹窄到何種程度必須進(jìn)行血管重建，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)，推薦血管重建最小閾值為直徑狹窄50％。

對(duì)于腎動(dòng)脈直徑狹窄50％~70％的患者，要有明確的血流動(dòng)力學(xué)依據(jù)，一般以跨病變收縮壓差>20mmHg

或平均壓差>10mmHg

為準(zhǔn)。直徑狹窄>70％是比較有力的解剖學(xué)指征。

2、臨床指征（1）嚴(yán)重高血壓（持續(xù)高血壓Ⅱ~Ⅲ級(jí)）、惡性高血壓、難治性高血壓、高血壓惡化或藥物治療不耐受；

（2）單功能腎或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄合并腎功能不全；

（3）單功能腎或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄腎功能惡化；

（4）一過(guò)性肺水腫；

（5）不穩(wěn)定性心絞痛。3、相對(duì)禁忌證

（1）患腎長(zhǎng)徑≤7cm；

（2）尿液分析發(fā)現(xiàn)大量蛋白（≥2+）。

（3）血肌酐≥265umol/l。（4）患腎估算腎小球?yàn)V過(guò)率≤10ml/（min·1.73m2）。

（5）腎內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)≥0.8。

（6）超聲、CT血管造影或磁共振成像顯示腎實(shí)質(zhì)有大片無(wú)灌注區(qū)。

四、治療首選方法為經(jīng)皮介入治療。血管外科直視手術(shù)僅適用于某些特殊情況：病變不適合行介入治療，病變腎動(dòng)脈附近腹主動(dòng)脈需要外科重建，介入治療失敗的補(bǔ)救措施，對(duì)比劑嚴(yán)重過(guò)敏，服用抗血小板藥物有禁忌等。

五、腎血管手術(shù)療效判斷：

（1）解剖成功：經(jīng)皮球囊成形術(shù)后病變腎動(dòng)脈直徑殘余狹窄<50%，或支架術(shù)后殘余狹窄<30%。

（2）血流動(dòng)力學(xué)成功：狹窄前后跨病變壓差收縮壓<20mmHg，平均壓<10mmHg。

（3）臨床成功（療效至少維持6個(gè)月后才能作出臨床評(píng)估）：

①血壓標(biāo)準(zhǔn)：治愈：不用降壓藥，血壓<140/90mmHg;改善：需保持手術(shù)前的降壓藥，或減少降壓藥種類(lèi)和劑量后，血壓較術(shù)前下降>10%；無(wú)效：血壓無(wú)變化或下降但未達(dá)到上述目標(biāo)；

②腎功能標(biāo)準(zhǔn)：GFR提高、穩(wěn)定或下降速度明顯減慢，其他參考指標(biāo)包括血清肌酐、胱抑素、24h尿蛋白改善；

③心血管結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)：心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降。六、動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄

1、診斷包括至少1個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，和至少兩項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化的影像學(xué)表現(xiàn)。2、藥物治療主要針對(duì)危險(xiǎn)因素治療，包括戒煙、降脂、控制血壓，抗血小板和降糖治療等，重點(diǎn)是降脂治療，目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C≤1.80mmol/L。

3、以控制高血壓為目的的腎動(dòng)脈支架術(shù)，入選患者需滿足二個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：（1）腎動(dòng)脈狹窄≥70%，且能證明狹窄與血壓升高存在因果關(guān)系。（2）頑固性高血壓或不用降壓藥高血壓達(dá)Ⅲ級(jí)水平。

七、大動(dòng)脈炎性腎動(dòng)脈狹窄

1、診斷采用阜外診斷標(biāo)準(zhǔn)，需滿足以下三項(xiàng)，每項(xiàng)須符合其中至少一條：（1）發(fā)病年齡<40歲，女性多見(jiàn)；（2）具有血管受累部位的癥狀和（或）體征；（3）雙功能超聲檢查、CT血管成像、核磁共振成像或者腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)特征性的病變影像2、藥物治療：非活動(dòng)期是否需要抗炎治療，有較大爭(zhēng)議；活動(dòng)期尤其急性期，一般主張積極抗炎治療，多數(shù)指南推薦初始治療為糖皮質(zhì)激素。

3、非粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄血管重建：大多數(shù)發(fā)病年齡在40歲前，如果腎動(dòng)脈直徑狹窄≥50%，伴有持續(xù)高血壓Ⅱ級(jí)或以上，依賴(lài)降壓藥，則單純腎血管性高血壓的診斷基本確立，應(yīng)該接受腎動(dòng)脈血管重建治療