2018年心力衰竭治療手段簡介

2018年心力衰竭治療手段簡介第一頁，共44頁。病史：患者37年前出現(xiàn)活動后胸悶心悸，在醫(yī)院就診，超聲心動圖診斷為風濕性心臟病，二尖瓣狹窄，未行手術治療。自服中藥治療，癥狀好轉，但仍有反復，程度輕，數(shù)年一次。

病例一第二頁，共44頁。4年前起，胸悶心悸癥狀加重，伴乏力、氣促、夜間喘憋、不能平臥，無少尿、雙下肢浮腫。病例一第三頁，共44頁。在醫(yī)院查超聲心動圖示心功能不全，給予口服地高辛0.125mgQd，雙氫克尿噻25mgQd，癥狀好轉。此后長期口服地高辛、雙氫克尿噻等。病例一第四頁，共44頁。

2年前再次因胸悶心悸到醫(yī)院就診。

胸片：符合風心病改變。

超聲心動圖：風濕性心臟病，二尖瓣狹窄（輕度），二尖瓣返流（輕度），三尖瓣返流（輕度），主動脈瓣返流（輕度），左房增大（42mm)，左室收縮功能輕度減低（EF：47%），左室舒張功能減低。

ECG：房撲病例一第五頁，共44頁。給予氨酰心安6.25mgQd，地高辛0.25mgQd，安體舒通20mgQod，治療后癥狀緩解。

病例一第六頁，共44頁。1月前患者出現(xiàn)黃視，遂自行停用地高辛。1天前活動后出現(xiàn)胸悶心悸加重，伴喘憋，仍可緩慢步行，無胸痛，無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、畏寒，尿量減少，自服硝酸甘油癥狀無明顯改善。夜間患者喘憋明顯，不能平臥，端坐呼吸，來院急診。病例一第七頁，共44頁。既往史：患者于兒童時期曾因患咽喉腫痛而做扁桃體摘除術，以后時有膝關節(jié)腫痛史。病例一第八頁，共44頁。體檢：T36.4℃，P132次/分，R24次/分，BP130/80mmHg。慢性病容，全身皮膚粘膜無皮疹、黃染、瘀斑，全身淺表淋巴結未及腫大。二尖瓣面容，顏面及雙眼瞼輕度浮腫，結膜無水腫、口唇無發(fā)紺，未見頸靜脈怒張。病例一第九頁，共44頁。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及中小水泡音，未聞及干羅音。心界向左擴大，心率132次/分，律齊，心音有力，心尖部可聞及II級收縮期雜音及舒張期隆隆樣雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢可凹性水腫（+）。病例一第十頁，共44頁。實驗室檢查：白細胞15.3×109/L中性粒細胞56%ECG：房性心動過速胸片：風濕性心臟病，心衰改變，不除外心包積液超聲心動圖：風濕性心臟病，中度二尖瓣狹窄伴輕度關閉不全、輕度主動脈瓣關閉不全、左右心房增大、左室收縮功能輕度減低（EF44%）、主肺動脈增寬、輕度肺動脈高壓病例一第十一頁，共44頁。風濕性心臟病風濕性心臟病1．風濕性心內膜炎

常侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常被累及，其次為二尖瓣和主動脈瓣同時受累。病變早期表現(xiàn)為漿液性心內膜炎，幾周后，在瓣膜閉鎖緣上有單行排列的，直徑為1～2mm的疣狀贅生物（verrucousvegetation），故此種心內膜炎又稱為疣狀心內膜炎。心瓣膜由于病變反復發(fā)作和機化，大量結締組織增生，致使瓣膜增厚、卷曲、縮短以及鈣化，瓣葉之間可發(fā)生粘連和纖維性愈著，腱索增粗和縮短，終致形成慢性心瓣膜病。2．風濕性心肌炎主要累及心肌間質結締組織。心肌小動脈近旁的結締組織發(fā)生纖維素樣壞死，繼而形成Aschoff小體。后期，小體發(fā)生纖維化，形成梭形小瘢痕。3．風濕性心包炎

第十二頁，共44頁。Mitralverrucousendocarditis:swellingorthickeningofvalves第十三頁，共44頁。風濕性心肌炎第十四頁，共44頁。纖維素性心包炎第十五頁，共44頁。infectionheartinjuryantibody心肌炎心內膜炎風濕性心臟病心包炎第十六頁，共44頁。分期1.變質滲出期2.增生期3.纖維化期（愈合期）第十七頁，共44頁。(1)變質滲出期（持續(xù)約1個月）膠原纖維纖維素樣變性（纖維素樣壞死）基質粘液變性病灶滲出少量炎C（淋巴、漿、中性、單核）漿液第十八頁，共44頁。fibrinoidnecrosisinendocardium第十九頁，共44頁。2．增生期亦稱為肉芽腫期（granulomatousphase）形成具有特征性的風濕性肉芽腫，即Aschoff小體（Aschoffbody），對本病具有診斷意義。第二十頁，共44頁。Ashoff小體第二十一頁，共44頁。胞核呈梟眼狀第二十二頁，共44頁?？v切面染色質呈毛蟲樣第二十三頁，共44頁。3．纖維化期（愈合期）細胞成分減少，出現(xiàn)纖維母細胞，產生膠原纖維，并變?yōu)槔w維細胞。整個小體變?yōu)樗笮涡●：?。此期經過約2～3個月第二十四頁，共44頁。風心病主要并發(fā)癥1、心功能不全〔心力衰竭〕2、心律失常3、呼吸道感染4、栓塞5、急性肺水腫6、咽下困難第二十五頁，共44頁。慢性心力衰竭的治療

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARBs)

醛固酮拮抗劑藥物治療Β-受體阻斷劑

利尿藥

正性肌力藥其他

心臟再同步治療(CRT)非藥物治療細胞移植基因治療外科治療第二十六頁，共44頁。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)ACE-I主要通過抑制RAAS和抑制緩激肽的降解，逆轉心力衰竭的不良血流動力學，改善心室與血管的重構。第二十七頁，共44頁。ACE-I應用的現(xiàn)代觀點：（1）全部心衰患者，包括NYHAI級或無癥狀性心(EF<35%~40%)，均需應用ACE-I，除非有禁忌癥或不能耐受；（2）當前或近期有體液潴留而沒有使用利尿劑的病人，不宜使用ACE-I；（3）ACE-I的臨床療效的發(fā)揮通常需要數(shù)周、數(shù)月或更長時間，即使癥狀改善不顯著，仍可減少疾病進展的危險性；（4）從小量開始，逐步遞增至最大耐受量或目標劑量，而不按癥狀的改善來調整劑量。一旦劑量調整到目標劑量或最大耐受量，應長期服用；（5）冠心病心衰患者并用阿期匹林，可能減弱ACE-I的作用（因其抑制激肽介導的前列腺素合成）第二十八頁，共44頁。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARBs)AngⅡ受體分為AT1和AT2兩類。AT1受體介導使血管收縮,細胞增殖,產生氧自由基、內皮素、兒茶酚胺、醛固酮等;AT2受體介導則舒張血管,抑制細胞生長、分化、凋亡和產生一氧化氮等。ARBs通過抑制AT1受體和刺激AT2受體雙重機制而發(fā)揮作用。第二十九頁，共44頁。醛固酮拮抗劑醛固酮能致水鈉潴留、低鉀、低鎂血癥,從而導致心肌電不穩(wěn)定和心肌細胞死亡。還促進心室重塑,特別是心肌纖維化。醛固酮拮抗劑螺內酯能抑制心血管的重塑,為保鉀利尿劑,對改善慢性心力衰竭的遠期預后有很好的作用。第三十頁，共44頁。β-受體阻斷劑慢性心衰的病理生理改變十分復雜，當基礎心臟病損及心功能時，交感神經興奮性增強，RAAS系統(tǒng)被激活，出現(xiàn)心率增快、小血管收縮、心肌細胞肥大等組織與生理學變化，進而產生近期有益的血液動力學效果。但這種神經內分泌機制過度激活或代償不良則會出現(xiàn)不良反應。第三十一頁，共44頁。β-受體阻斷劑慢性心衰時交感神經的激活與β腎上腺素能受體的變化（1）慢性心衰病人血漿NE水平升高，而且，心衰病情愈重者其血漿NE含量愈高，經治療病情好轉后，其NE水平也下降；（2）慢性心衰病人血漿NE水平具有預后的意義；（3）慢性心衰病人心肌上的受體數(shù)量下調，β2受體的水平則沒有明顯的改變。β2/βl的比值增加。受體下調對于心衰的影響還不十分清楚。第三十二頁，共44頁。β-受體阻斷劑β-受體阻斷劑（1）降低周圍循環(huán)阻力，減輕心臟的后負荷；（2）減慢心率；（3）減少NE的過度刺激，有利于降低心肌的增生、肥厚，以及過度氧化，有可能延緩心肌的死亡和凋亡；（4）改善舒張功能；（5）減少心律失常的發(fā)生。第三十三頁，共44頁。β-受體阻斷劑的臨床應用（1）所有病情穩(wěn)定的II-III級慢性心衰患者如無禁忌癥均應給予β-受體阻斷劑，并推薦與利尿劑、ACE-I合用。（2）應使病人了解：①開始服用時可有副作用②β-受體阻滯劑的療效顯現(xiàn)緩慢；③即使癥狀改善不明顯，仍可延緩病情發(fā)展。（3）從小量開始（4）注意三種副反應，即低血壓、體液滯留與心力衰竭惡化、心動過緩和心臟阻滯。（5）宜選用親脂性β-受體阻斷劑，因其易透過血腦屏障，抑制交感神經傳出沖動，從而減少猝死率。第三十四頁，共44頁。利尿劑利尿劑血容量減少水腫減輕或消退,減輕心臟的前負荷降低左室舒張末期壓力,心室壁張力下降,耗氧量下降;利尿后排出大量鈉離子使血管壁順應性增加血管壁的張力下降心臟后負荷減輕心排血量增加有利肺淤血改善。

第三十五頁，共44頁。洋地黃洋地黃是傳統(tǒng)的正性肌力藥，此外還有神經內分泌作用，可恢復心臟壓力感覺器對中樞交感沖動的抑制作用，從而降低SNS和RAAS的活性；增加迷走神經的張力。洋地黃的正性肌力作用雖弱，但不產生耐受性，是正性肌力藥中唯一的、能保持EF持續(xù)增加的藥物，同時減輕癥狀，提高運動耐量輔助用藥第三十六頁，共44頁。非洋地黃類β-受體激動劑與磷酸二酯酶抑制劑短期應用對改善心力衰竭癥狀的效果是肯定的，然而已有的大系列前瞻性研究證明，長期應用此類藥物治療重癥慢性心衰，其死亡率較不用者更高。第三十七頁，共44頁。非洋地黃類不主張長期使用（1）短期應用有助于穩(wěn)定病情和爭取下一步治療機會；（2）終末期心衰、準備做心臟移植的患者，或心臟手術后心肌抑制所致的急性心力衰竭；（3）急性心肌梗死并發(fā)急性心衰時，洋地黃或屬禁忌或效果不好，多巴酚丁胺可是優(yōu)選。第三十八頁，共44頁。其他鈣離子增敏劑左西孟旦(Levosimendan),重組B類利鈉肽(腦鈉肽)血管肽酶抑制劑精氨酸加壓素、脂肪酸氧化酶抑制劑等鈣離子拮抗劑、CAMP正性肌力藥物由于缺乏有效的證據,不主張用于心力衰竭。第三十九頁，共44頁。心臟再同步治療(CRT)收縮性心力衰竭患者可伴有室內阻滯,雙心室同步起搏后,由于糾正了室內傳導延遲,改善了二尖瓣前后乳頭肌收縮的不同步及心室等容的時間縮短,左房室瓣反流量減少,左室充盈得到改善,并減少心腔內血液分流,有利于提高心排血量,改善心功能同時心衰時神經激素環(huán)境改善,減少心肌氧耗,抑制左室重塑,調節(jié)心肌收縮力,增加細胞內鈣離子第四十頁，共44頁。細胞移植心肌細胞壞死、凋亡,導致細胞數(shù)量減少是心力衰竭的特征,移植自體細胞修復衰竭心肌已進入臨床試驗。移植細胞分化為心肌細胞或心肌樣細胞,與周圍心肌連接,參與收縮，改善心功能并產生血管內皮細胞生長因子,促