妊娠合并甲狀腺疾病

妊娠合并甲狀腺疾病第一頁，共35頁。一、甲狀腺素甲狀腺濾泡生成兩種甲狀腺素TRHTSH甲狀腺攝碘單碘酪氨酸（MIT）碘化二碘酪氨酸（DIT)+二碘酪氨酸（DIT)三碘甲狀腺原氨酸（T3)四碘甲狀腺原氨酸（T4)與球蛋白結合的甲狀腺素(TBG)分離第二頁，共35頁。T4全部由甲狀腺產生，它可以直接反映甲狀腺功能T3僅有20%由甲狀腺產生，80%產生于外周組織（由T4轉化而來）T3的生理作用比T4強5倍第三頁，共35頁。二、甲狀腺素的生理作用產熱作用：增加細胞氧化作用，增加產熱量蛋白質代謝：雙向性生理情況，促進蛋白質合成大量甲狀腺素加速蛋白質分解脂肪代謝：促進脂肪合成和分解，以分解作用較強糖代謝：促進對葡萄糖吸收和增加肝糖元酵解第四頁，共35頁。水和鹽代謝：甲狀腺素有利尿作用生長和發(fā)育：甲狀腺素具有促進組織分化，生長和成熟作用，對腦和骨骼尤為重要神經系統(tǒng)：對中樞神經的發(fā)育有影響，甲狀腺素過多時，提高中樞神經興奮性心血管：使心搏加快和心排出量增加，可升高動脈壓性腺：甲狀腺素過高或過低時，均影響性腺功能二、甲狀腺素的生理作用（續(xù)）第五頁，共35頁。下丘腦垂體TSH甲狀腺溫度超短反饋長反饋EGHF超短反饋長反饋短反饋T3T4（+）（-）（-）（-）（-）三、甲狀腺素分泌功能的調節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸的反饋調節(jié)+RE（-）（-）第六頁，共35頁。四、妊娠期甲狀腺功能變化形態(tài)改變：甲狀腺腺組織增生，腺泡增大，腺泡內充滿膠質，血管增生，甲狀腺均勻腫大，較孕前增大30%左右功能改變：見下表第七頁，共35頁。激素通過胎盤正常孕婦甲狀腺素釋放激素(TRH)不通過不變促甲狀腺激素(TSH)不通過不變甲狀腺素(TT4)（包括結合和游離）不通過升高FT4不變三碘甲狀腺原氨酸(TT3)（包括結合和游離）不通過升高FT3不變甲狀腺素結合球蛋白(TBG)不通過升高第八頁，共35頁。妊娠合并甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢），指由多種病因導致甲狀腺功能增強，分泌甲狀腺激素過多而引起臨床綜合征。彌漫性毒性甲狀腺腫，也稱Grave病(GD),是一種自身免疫性疾病，是甲亢的最常見病因，約占全部甲亢的80-85%。第九頁，共35頁。

臨床表現(xiàn)女性多見：4-6:1甲狀腺毒癥彌漫性甲狀腺腫眼癥脛前粘液性水腫甲亢危象第十頁，共35頁。

一過性妊娠嘔吐甲狀腺功能亢進癥HCG與TSH有相同的α亞單位，相似的β亞單位和受體亞單位，所以HCG能刺激TSH受體產生妊娠期甲亢癥，包括一過性妊娠嘔吐甲狀腺功能亢進癥（transientheperthyroidismofhyperemesisgravidarum–THHG）第十一頁，共35頁。診斷甲狀腺毒癥心悸：休息時心率超過100bpm食欲亢進：孕婦不能按孕周增加，甚至體重下降大便稀軟，次數(shù)增加收縮壓與舒張壓脈亞差大（大于50mmHg）怕熱、多汗、皮膚潮紅、皮溫升高等突眼癥狀：Grave病甲狀腺增大有雜音或（和）震顫第十二頁，共35頁。實驗室檢查妊娠期TBG增高，TT4、TT3增高，所以妊娠期甲亢診斷應依賴于血清FT4、FT3和TSHTT4≥190nmol/LTT3≥FT4≥40ng/LFT3≥8ng/LTSH血清TSH測定是反映甲狀腺功能的最敏感指標TRAb(+)(促甲狀腺素受體抗體）第十三頁，共35頁。甲亢各種激素測定變化激素正常孕婦妊娠合并甲亢TRH不變TSH不變降低TBG升高升高TT4升高升高FT4不變升高TT3升高升高FT3不變升高第十四頁，共35頁。輕度甲亢：TT4的最高水平倍正常值上限中度甲亢TT4的最高水平倍正常值上限甲亢危象高熱、大汗淋漓、甲亢心臟病表現(xiàn)第十五頁，共35頁。甲亢對母兒的危害流產率上升妊娠高血壓疾病發(fā)生率上升早產發(fā)生率上升FGA發(fā)生率上升新生兒甲亢：TSH、T4、T3不能或少量透過胎盤，大部分甲亢者中有長效甲狀腺素-LATS（LongActing-ThyroidStimutator）類似TSH，由淋巴細胞產生→胎盤→胎兒，引起新生兒暫時性甲亢，出生后3-4周，隨著LATS逐漸消失，甲亢也消失。第十六頁，共35頁。治療藥物治療輕度甲亢不需用藥倍正常上限時-小劑量抗甲狀腺藥物（ATD）治療TT4>2倍正常上限時-較大劑量ATD治療用藥到倍正常上限-即有輕度甲亢，維持劑量第十七頁，共35頁。藥物：丙基硫氧嘧啶（PTU）甲基硫氧嘧啶（MTU）他巴唑和甲亢平等PTU與MTU相比：PTU通過胎盤比MTU量少PTU與他巴唑：PTU通過胎盤速度慢孕婦應用他巴唑，有胎兒畸形報道（頭皮缺損）首選藥物：PTU-阻斷甲狀腺素合成以及T4→T3初始計量：PTU≤100mgq8h3-4周后可慢慢控制甲亢癥狀注意：PTU不影響碘的攝取，也不影響已經合成的激素釋放，須等待體內儲存的甲狀腺素適當消耗后才能顯效第十八頁，共35頁。副作用紫色藥疹瘙癢藥熱粒細胞減少關于補充甲狀腺片問題有爭論，PTU不易透過胎盤，反而增加PTU的用量，一般不主張補充產后由于免疫抑制解除，甲亢易復發(fā)，PTU用量需加大第十九頁，共35頁。藥物（續(xù)）β受體阻滯劑-普萘洛爾引起胎兒心動過緩、FGA、降低血糖、增加子宮敏感性，致早產，孕產婦盡量避免應用第二十頁，共35頁。手術治療妊娠中期考慮，否則引起流產及早產放射性同位素131I治療對母嬰不利，不應考慮第二十一頁，共35頁。五、產科處理非剖宮產指證產后有甲亢復發(fā)傾向：出院前及產后一月復查甲狀腺功能第二十二頁，共35頁。六、新生兒處理新生兒甲亢：他巴唑PTU5-10mg/d/kg第二十三頁，共35頁。七、有關保健問題孕前咨詢確診甲亢孕婦，進行甲亢治療，等待疾病痊愈后，再開始妊娠甲亢病情穩(wěn)定，已經妊娠，不準備進行人流的孕婦，建議服用無致畸危險或通過胎盤量少的藥物-PTU加強孕期胎兒監(jiān)護及合理用藥，隨訪甲狀腺功能，隨時調整藥量第二十四頁，共35頁。七、有關保健問題（續(xù)）產后哺乳問題PTU可通過乳腺組織到達乳汁，但乳汁內含量很少，為母親服用量的0.07%服用PTU可以母乳喂養(yǎng)，也較安全第二十五頁，共35頁。八、甲亢危象處理誘因：手術、產后出血、感染、未用藥控制等高熱、大汗、心律失常、神志昏迷對癥處理降低血循環(huán)中甲狀腺素的濃度，應用PTU一次口服量600-1200mg，以后每日維持量300-600mg，分三次口服抑制甲狀腺素釋放，服PTU后1-2小時，再用復方碘溶液，每天30滴，一次5滴，q6h降低周圍組織對甲狀腺素-兒茶酚胺的反應，應用心得安激素，廣譜抗生素應用第二十六頁，共35頁。甲狀腺功能減退簡稱甲減，是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應不足所致的一組內分泌病第二十七頁，共35頁。分類地方性缺碘-呆小?。ǖ胤叫源粜〔。┥窠浵到y(tǒng)發(fā)育不夠健全，智力低下，故稱呆身體發(fā)育落后，身材短小，骨齡小于年齡，故稱小散發(fā)性先天甲減見于非缺碘地區(qū)，如甲狀腺先天缺如，甲狀腺完全或部分缺如，甲狀腺異位合并功能不全等新生兒甲減篩查，可早發(fā)現(xiàn)早治療，避免呆小癥第二十八頁，共35頁。分類（續(xù)）慢性淋巴性甲狀腺炎-橋本?。℉ashmoto’sdisease）在甲減合并妊娠中占較大比例是甲狀腺的自身免疫疾病-體內存在抗甲狀腺素抗體疾病早期短暫甲亢→甲減（甲狀腺腫大、淋巴細胞浸潤、纖維組織增生）男女發(fā)病比率1:8，有家族遺傳傾向甲狀腺手術或放射治療后所致甲減第二十九頁，共35頁。臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：乏力、困倦、食欲不佳精神神經系統(tǒng)：記憶力下降、精神呆滯、健忘、智力低下心血管系統(tǒng)：心動過緩、心臟擴大、心包積液消化系統(tǒng)：便秘、腹瀉內分泌系統(tǒng)：月經失調、不孕、流產、早產等黏液性水腫：面部浮腫→全身水腫第三十頁，共35頁。診斷癥狀與體征實驗室檢查TSH上升，TT4、TT3、FT4均降低TSH>10uIU/ml診斷為原發(fā)性甲減橋本病血清中有抗甲狀腺素抗體，且抗甲狀腺素抗體量上升第三十一頁，共35頁。治療替代治療甲狀腺素片30-100ug/d左旋甲狀腺素(L-T4)150-200ug/d（甲狀腺粉60mg=L-T4100ug，該藥的甲狀腺激素含量不恒定，T3/T4比值較高，容易導致高T3血癥，故一般使用L-T4）保持TSH≤10uIU/ml甲狀腺片無致畸作用，孕早期可服用避免流產第三十二頁，共35頁。替代治療注意事項

目標TSH和甲狀腺素