第22章-抗心律失常藥(詳細)

第22章-抗心律失常藥(詳細)第一頁，共96頁。心律失常：即心動節(jié)律和頻率的異常

以心慌、胸悶、乏力、頭暈等為主要表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、肢冷汗出、意識喪失、抽搐等表現(xiàn)。

第二頁，共96頁。動態(tài)ECG

1957年由美國人Holter首創(chuàng)，1961年應用于臨床；能夠連續(xù)監(jiān)測24-48hour的動態(tài)ECG變化。

第三頁，共96頁。心律失常藥物治療非藥物治療起搏器電復律導管消融手術心律失常心律失常藥物治療心律失常第四頁，共96頁。心律失常的分類

第五頁，共96頁。第六頁，共96頁。較大劑量的阿托品阻斷竇房結M2受體，從而解除了迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用→心率加快。第七頁，共96頁。

本章主要討論：

快速型心律失常產(chǎn)生的機理治療快速心律失常的藥物第八頁，共96頁。第九頁，共96頁。心律失常按發(fā)生原因分兩類：沖動起源（形成）異常；沖動傳導異常。

因此，對心律失常的治療，要減少異位起搏沖動，調節(jié)折返環(huán)路的傳導性或有效不應期以消除折返。第十頁，共96頁。

抗心律失常藥的作用特點1、藥物與作用部位(1)作用于細胞膜離子通道:適度阻滯Na+通道---奎尼丁;輕度阻滯Na+通道---利多卡因等;阻滯Ca2+通道–維拉帕米(異搏定)(2)拮抗心臟的交感效應:β受體阻滯藥–普萘洛爾(心得安)。

第十一頁，共96頁。

2、要有高度的選擇性要求既治療心律失常,又不影響正常的心臟起搏傳導系統(tǒng);但是,選擇性是相對的,劑量過大時,可導致藥源性心律失常;

3、酸中毒、低血鉀、心肌缺血時，治療量也可誘發(fā)心律失常。因此，要正確、合理使用抗心律失常藥，必須掌握

心臟電生理特征、心律失常發(fā)生機制和藥物作用機制。

抗心律失常藥的作用特點

第十二頁，共96頁。第一節(jié)心臟的電生理學基礎

第十三頁，共96頁。第一節(jié)心臟的電生理學基礎心臟正常功能的維持有賴于其正常的電活動，其正常電活動的基礎是組成心臟的每一個細胞動作電位活動的整體協(xié)調平衡，而每一個細胞的動作電位又取決于細胞的各種跨膜電流。不同部位心肌細胞的動作電位特征不完全相同。第十四頁，共96頁。第一節(jié)心臟的電生理學基礎第十五頁，共96頁。外向延遲整流鉀電流瞬時外向鉀電流內(nèi)向整流鉀電流第十六頁，共96頁。盡管有多種電流參與心肌細胞動作電位，但與抗心律失常藥治療作用相關的主要有INaICa(L)IfIkIto第十七頁，共96頁。

工作心肌細胞心房肌心室肌靜息電位穩(wěn)定,執(zhí)行收縮功能自律心肌細胞竇房結、房室結、浦肯野細胞靜息電位不穩(wěn)定，有自律性興奮（二）根據(jù)組織學和電生理學特點分類第十八頁，共96頁。二、心肌細胞的特征（一）自律性心臟自律細胞能在沒有外來刺激的條件下，自動地發(fā)生節(jié)律性興奮。其自律性源于動作電位4相自動除極，快反應細胞由If決定，慢反應細胞由Ik逐漸減小，而If、ICa逐漸增強所致。（二）傳導性心肌細胞膜任何部位產(chǎn)生的興奮可沿細胞膜擴布，也可通過細胞間通道傳導另一個心肌細胞。動作電位0相除極化速率決定傳導性。第十九頁，共96頁。二、心肌細胞的特征（三）不應期的存在心肌細胞的離子通道由0相開放失活復活，細胞才能接受刺激再一次產(chǎn)生可擴布的動作電位，但在此過程中存在著不同種類的不應期，主要有絕對不應期、有效不應期和相對不應期等。第二十頁，共96頁。三、動作電位時程與不應期

(一)動作電位時程（APD）：是從除極開始到復極結束的時間（0相-3相時程合稱為APD）。

(二)不應期:1、絕對不應期（ARP）：從0相除極開始到3期復極達-55mv這一期內(nèi)，無論給以多大的刺激，心肌細胞均不產(chǎn)生反應，也就是說，此期內(nèi)興奮性等于零，稱為絕對不應期（ARP）。

第二十一頁，共96頁。2.有效不應期（effectiverefractoryperiod,ERP)：從0相除極開始到3期復極至-60mv這一段時間內(nèi)，心肌細胞不能產(chǎn)生新的動作電位，這段時間稱為ERP。3.相對不應期（RRP）：相當于從復極-60mv到約-80mv的時期;在此期內(nèi),用>正常閾值的強刺激才能產(chǎn)生動作電位;此期內(nèi)大部分Na+通道已復活，心肌的興奮性已逐漸恢復,但仍低于正常。

第二十二頁，共96頁。4、超常期(SP):相當于從復極-80mv到-90mv的時期。此期內(nèi),用<正常閾值的刺激,就可引發(fā)動作電位,表明心肌的興奮性超過正常。

在相對不應期和超常期引出的動作電位，其0相上升的幅度和上升速率均低于正常。這主要是由于部分Na+通道仍處于失活狀態(tài)之故。這樣的動作電位傳導速度較慢，是心律失常及折返形成的原因之一。在此期內(nèi),膜電位靠近閾電位,故所需的刺激閾值小于正常閾值第二十三頁，共96頁。APDERP(-60mv)相對不應期超常期第二十四頁，共96頁。

四、心肌靜息電位與動作電位

心律失常與心肌電生理紊亂密切相關，而心肌膜電位所反應的電生理變化與離子轉運有關。（一）靜息電位

膜外正內(nèi)負約-90mv，其形成主要是膜內(nèi)外離子濃度差和各種離子通透性不同而產(chǎn)生的；此期與k+離子外流，Na+，Ca2+緩慢內(nèi)流有密切關系。第二十五頁，共96頁。

（二）動作電位：當心肌受到刺激或（自發(fā)的）發(fā)生興奮，出現(xiàn)除極化，構成動作電位。膜內(nèi)電位由-90mv上升到約+20-30mv。0相（除極）：是由于快通道的開放，Na+快速內(nèi)流而形成的；

1相（快速復極初期）：從+30mv迅速下降到0，是由于Cl-進入細胞內(nèi)為主，k+外流引起。第二十六頁，共96頁。第二十七頁，共96頁。2相（為緩慢復極期）：是由于Ca2+緩慢內(nèi)流為主(由L型慢通道流入細胞內(nèi)而產(chǎn)生)Ca2+、

Na+內(nèi)流，k+外流→相對平衡，維持100ms的短暫平衡→此期又稱為平臺期。3相（為快速復極末期）：k+快速外流而產(chǎn)生。（二）心肌動作電位第二十八頁，共96頁。4相：

非自律性細胞（如心室肌、心房肌），為靜息期，在Na+、

k+泵的作用下，恢復膜內(nèi)外原來的離子分布。自律性細胞（如竇房結、普氏纖維），在此期可產(chǎn)生自發(fā)除極；當除極達到了閾電位水平時，就能重新激發(fā)動作電位。影響竇房結自律性的主要因素是4相Ca2+緩慢內(nèi)流。（二）心肌動作電位是由于k+外流減弱，和Na+、Ca2+緩慢內(nèi)流，互相影響的結果。第二十九頁，共96頁。Na+K+K+Na+Ca2+____K+Ca2+++++01234除極快速復極初期緩慢復極末期快速復極末期第三十頁，共96頁。

一、折返（reentry)1.折返是指一次沖動下傳后，又可順著另一環(huán)形通路折回再次興奮原已興奮過的心肌。2.是引發(fā)快速型心律失常的重要機制之一。3.可分為解剖性折返和功能性折返。

第二節(jié)心律失常發(fā)生機制第三十一頁，共96頁。（一）解剖性折返

1.當心臟內(nèi)兩點間存在不止一條傳導通路，而這些通路具有不同的電生理特征時容易發(fā)生解剖性折返,如預激綜合征（WPWsyndrome)、陣發(fā)性室上速、心房撲動或心房纖顫（心房內(nèi)存在傳導旁路）

房室之間連接旁路房室結或房室之間旁路第三十二頁，共96頁。預激綜合征竇性心律不齊,預激綜合癥（存在房室之間的解剖性折返）

心電圖特征:竇性心律,73次/分,PR間期0.08秒,各導聯(lián)均可見QRS波群起始部鈍挫,形成預激波,V1導聯(lián)主波方向向下,V5導聯(lián)主波方向向上,為B型預激綜合癥。

第三十三頁，共96頁。（1）存在解剖學環(huán)路；（2）環(huán)路中各部位不應期不一致；（3）環(huán)路中有傳導性下降的部位。（二）功能性折返：無明顯解剖環(huán)路，如急性心梗后細胞間耦聯(lián)改變所致的折返性室性心動過速。第三十四頁，共96頁。兩個分支和心室肌構成環(huán)性結構。:沖動沿普氏纖維的兩個分支傳入心肌后,沖動消失在對方的不應期中。病變,該側的沖動不能下傳,沖動只能沿另一支傳入心肌,然后逆行通過病變區(qū)單向傳導阻滯。此時,上一個沖動的不應期已過,沖動又沿著普氏纖維傳入心肌,如此往復,就形成了折返。（三）折返形成的機制第三十五頁，共96頁。第三十六頁，共96頁。1.減慢傳導：變單向傳導阻滯為雙向傳導阻滯

（奎尼?。?。2.加快傳導：消除單向傳導阻滯（利多卡因）。3.延長有效不應期(ERP)→終止折返：(1)絕對延長ERP：如奎尼丁抑制3相鉀外流,絕對延長APD及ERP；(2)相對延長ERP：如利多卡因促進3相鉀外流,縮短APD和ERP，但縮短APD的比例大于ERP,實際上相對增加ERP所占的比例。

(四）對折返沖動的處理第三十七頁，共96頁。竇房結、房室結和希-普細胞都具有自律性。竇房結、房室結4相自動除極而起搏電流、T-型鈣電流和L-型鈣電流逐漸增強所致。希-普細胞4相自動除極主要由If決定當交感神經(jīng)活性增高、低血鉀、心肌細胞受到機械牽張時，動作電位4相斜率增加(閾電位水平下降），自律性升高。心室肌細胞缺血缺氧也會出現(xiàn)異常自律性。二、自律性升高第三十八頁，共96頁。三、后除極與觸發(fā)活動

后除極（afterdepolarization):是在一個動作電位后產(chǎn)生一個提前的除極電活動（早搏起源）。觸發(fā)活動:后除極的擴布即會觸發(fā)異常節(jié)律,發(fā)生心律失常（早搏傳導）。

早后除極（EAD)

遲后除極第二節(jié)心律失常發(fā)生機制主要由Ca2+內(nèi)流增多引起。所觸發(fā)的心律失常以尖端性扭轉室速常見。第三十九頁，共96頁。（1）早后除極（EAD）：是一種發(fā)生在完全復極之前的后除極，常發(fā)生在2、3相復極中，APD過度延長時易發(fā)生，發(fā)生越早，危險性越大。

防治措施：使用抑制Ca2+內(nèi)流或縮短APD的藥物,例：維拉帕米或利多卡因，可減少早后除極的發(fā)生。

扭轉性室速→室撲→室顫→直線第四十頁，共96頁。

是細胞內(nèi)Ca2+超載時，發(fā)生在動作電位完全或接近完全復極時的一種短暫的震蕩性除極。

（2）遲后除極（DAD）：第四十一頁，共96頁。強心苷中毒、心肌缺血、細胞外低Ca2+等可引起遲后除極。如藥物、胞外低血鉀：易誘發(fā)早后除極。第四十二頁，共96頁。遲后除極的發(fā)生機制：細胞內(nèi)Ca2+超載時，激活Na+-

Ca2+交換電流，其具有生電性，可引起膜除極；當達到Na+通道激活電位時，引起動作電位。遲后除極的防治措施：Na+通道或Ca2+通道阻滯藥,例如:奎尼丁或維拉帕米,可減少遲后除極的發(fā)生。

第四十三頁，共96頁。第二節(jié)心律失常發(fā)生的機制四、基因缺陷第四十四頁，共96頁。第二節(jié)心律失常發(fā)生的機制四、基因缺陷

Q-T間期延長綜合征（LongQ-Tsyndrome,LQTS）

是目前第一個被肯定由基因缺陷引起的心肌復極異常疾病(已發(fā)現(xiàn)7個相關基因，鑒定出3個），Ⅲ類抗心律失常藥選擇性阻斷Ikr也可引起此病。尚有其它心律失常性疾病如Brugada綜合征、家族性房顫等。暈厥猝死第四十五頁，共96頁。LQTS突變基因3號染色體SCN5A編碼心肌鈉通道7號染色體HERG基因編碼Ikr鉀通道11號染色體KVLQT1編碼Iks鉀通道第四十六頁，共96頁。心律失常發(fā)生的機制總結1.折返：解剖性折返、功能性折返。2.自律性升高：自律性細胞交感神經(jīng)活性增高、低鉀，機械牽張易發(fā)生，非自律細胞缺血缺氧條件下易發(fā)生。3.后除極：早后除極（APD延長時易發(fā)生）、遲后除極（鈣超載時易發(fā)生）。4.基因缺陷：見于Q-T間期延長綜合征。第四十七頁，共96頁。第三節(jié)抗心律失常藥的基本作用機制和分類第四十八頁，共96頁。一、抗心律失常藥的基本作用機制(一）抗心律失常藥作用的本質

通過影響細胞膜上的各種跨膜電流（多通道作用）來糾正電活動的失衡。（二）心律失常治療的目的和方式1.目的：減少異位起搏活動、調節(jié)折返環(huán)路的傳導性或有效不應期，消除折返。2.方式：阻滯鈉、鈣通道，拮抗心臟的交感效應,調節(jié)

鉀通道,適度延長有效不應期。第四十九頁，共96頁。（三）藥物的基本作用機制1.降低自律性:(1)降低動作電位4相斜率(腎上腺素受體拮抗藥)(2)提高動作電位發(fā)生的閾值(鈉、鈣通道阻滯藥)(3)提高最大舒張電位（腺苷和Ach)(4)延長APD(鉀通道阻滯藥)第五十頁，共96頁。虛圖為正常動作電位，實圖為藥物作用第五十一頁，共96頁。2.減少后除極：鈉通道或鈣通道阻滯劑（奎尼丁或維拉帕米）可減少后除極的發(fā)生，縮短APD藥物可減少早后除極。3.消除折返：（1）改變傳導性：鈣拮抗藥、β受體拮抗藥（2）延長ERP：鈉和鉀通道阻滯藥可延長快反應細胞的ERP；鈣通道阻滯藥可延長慢反應細胞的ERP。第五十二頁，共96頁。根據(jù)VaughanWilliams法（作用通道和電生理特點）分為四類。

(一)I類：鈉通道阻滯藥

1.Ia類：復活時間常數(shù)1-10秒，適度阻滯Na+通道，不同程度的抑制K+Ca2+的通透性，延長有效不應期，有奎尼丁、普魯卡因胺等。

2.Ib類：<1秒，輕度阻滯Na+通道，促K+外流,縮短或不影響APD時程型，有利多卡因、苯妥英等。類：>10秒，明顯阻滯Na+通道，減慢傳導性最為明顯；有普羅帕酮（心律平）、氟卡尼等。

二、抗心律失常藥的分類

第五十三頁，共96頁。(二)II類：腎上腺素受體阻斷藥：阻斷受體，抑制交感神經(jīng)興奮所致的If、鈉電流和L-型鈣電流的增加，減慢4相舒張期除極速率而降低自律性，降低0相上升速率而減慢傳導。代表性藥物為普萘洛爾。(三)III類：延長APD的藥：抑制多種K+電流，延長APD及ERP，主要有胺碘酮(四)IV類：鈣拮抗藥：

阻滯L型鈣通道而抑制Ca2+內(nèi)流，代表性藥物藥維拉帕米。

二、抗心律失常藥的分類第五十四頁，共96頁。一、I類鈉通道阻滯藥(適度）

(一)Ia類

奎尼丁

quinidine

第四節(jié)常用抗心律失常藥第五十五頁，共96頁。一、藥理作用（一）基本作用NaIkr,較高濃度阻滯IksIk1ItoIca(L),阻Na+內(nèi)流>阻K+外流(1)主要阻滯激活狀態(tài)的Na+通道，并使通道復活減慢,顯著抑制異位起搏活動和除極化組織的傳導性、興奮性，并延長除極化組織和大部分心肌的不應期。(2)阻滯K+通道，延長心房、心室和普肯耶細胞的APD，使心率減慢明顯。2.減少鈣離子內(nèi)流,抑制迷走神經(jīng)。

Ia類-奎尼丁

（quinidine）第五十六頁，共96頁。（二）對心臟的藥理作用1.降低自律性：抑制4相Na+內(nèi)流，提高興奮閾降低浦氏纖維（最強），心房肌和心室肌的異常自律性。2.減慢傳導：抑制0相Na+內(nèi)流，降低心房、心室肌和浦氏纖維O相最大上升速率，減慢傳導。使單阻→

雙阻，取消折返。

Ia類-奎尼丁

（quinidine）第五十七頁，共96頁。3.延長ERP和APD

：抑制K+外流延長心房、心室和浦氏纖維的APD及ERP，可消除心肌缺血時折返激動而導致的心律失常。4.降低心肌收縮力：阻Ca2+內(nèi)流。α受體和拮抗迷走神經(jīng)，導致心電圖P-P和P-R間期縮短。阻斷α受體還可引起血壓下降。Ia類-奎尼丁

（quinidine）抑制Ikr,QRS波與Q-T間期延長第五十八頁，共96頁。二、臨床應用

1.廣譜抗心律失常藥。快速型心律失常的治療:房顫、房撲、室上速、室速等；也用于頻發(fā)室上性和室性期前收縮的治療。（1）轉復：已用電復律;（2）奎尼丁一般可用于電復律后,防止復發(fā)用藥。應與地高辛合用，防止心室率過快Ia類-奎尼丁

（quinidine）第五十九頁，共96頁。

三、不良反應與注意事項1.胃腸道反應(常見）。2.金雞鈉反應（cichonism):長時間用藥導致，患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、耳鳴、聽力減退和視力模糊等。

Ia類-奎尼丁

（quinidine）金雞納樹又名奎寧樹第六十頁，共96頁。Ia類-奎尼丁

（quinidine）

3.心臟毒性：導致房室及室內(nèi)傳導阻滯

（1）2%-8%的病人可出現(xiàn)Q-T間期延長和尖端扭轉性室速。（2）奎尼丁暈厥或猝死;病人意識喪失,抽搐,呼吸抑制,室顫等嚴重不良反應，故臨床已不用作抗心律失常藥的經(jīng)典藥物。（3）血管擴張、心肌收縮力減弱，血壓下降。（4）抗膽堿作用：加快竇性性頻和房室傳導。第六十一頁，共96頁。Ia類-奎尼丁

（quinidine）尖端扭轉性室速第六十二頁，共96頁。4.藥物的相互作用（1）奎尼丁與地高辛合用，使后者腎清除率降低而增加其血藥濃度。（2）與雙香豆素、華發(fā)林合用可競爭血漿蛋白，使后者抗凝作用增強。（3）肝藥酶誘導劑苯巴比妥能加速奎尼丁在肝中的代謝。Ia類-奎尼丁

（quinidine）第六十三頁，共96頁。1.對心肌的直接作用與奎尼丁相似而較弱，無明顯阻斷α受體作用和抗膽堿樣作用。2.抑制蒲肯野纖維的自律性，減慢傳導。主要用于室性心律失常,也可用于室上性(不作為首選藥），靜注給藥可搶救危急病人）。對急性AMI所致的室性心律失常不作為首選，應首選利多卡因。Ia類-普魯卡因胺（Procainamide）第六十四頁，共96頁。Ia類-普魯卡因胺（Procainamide）3.其代謝物N-乙酰普魯卡因胺具有明顯的Ⅲ類抗心律失常藥作用（延長APD)。4.不良反應少：胃腸道反應；低血壓、心臟抑制；中樞反應：幻覺、精神失常；過敏反應（較常見）。長期應用可致紅斑狼瘡樣綜合征。第六十五頁，共96頁。一、藥理作用1.輕度阻滯激活和失活狀態(tài)的鈉通道。2.作用于希-普系統(tǒng)及心室肌，本藥對缺血及強心苷中毒所致除極化心肌組織的自律性有較強抑制作用。3.作用機制：（1）促進4相K+外流和抑制Na+內(nèi)流，減小動作電位4相除極斜率(指除極相的坡度)，提高興奮閾。（2）抑制復極2相鈉內(nèi)流，促進3相K+外流,縮短浦氏纖維的APD和ERP，相對延長ERP。

Ib類-利多卡因（liduocaine）

第六十六頁，共96頁。3.作用機制：（3）對除極化組織（如缺血區(qū)）的Na+通道（失活

狀態(tài)）阻滯作用強，減慢傳導，防止折返。（4）有膜穩(wěn)定作用和局麻作用。（5）心房肌APD短，其Na+通道處于失活狀態(tài)的時間短，故對房性心律失常效差。Ib類-利多卡因（liduocaine）第六十七頁，共96頁。二、臨床應用

低，起效快，維持時間短，常作為室性心律失常的首選藥，特別是急性病例。AMI、心臟直視手術、心導管術和強心苷等引起的室早、室速和室顫的治療。室早療效好,可為首選藥。

Ib類-利多卡因（liduocaine）首關消除明顯，只有注射劑型。第六十八頁，共96頁。三、不良反應

發(fā)生率低（約6%），主要是CNS癥狀：嗜睡、頭昏、興奮、欣快和感覺異常等,iv.速度過快或大劑量可引起心律減慢、房室傳導阻滯、低血壓，甚至語言障礙、抽搐、意識模糊、驚厥及呼吸停止。Ib類-利多卡因（liduocaine）第六十九頁，共96頁。Ib類-利多卡因（liduocaine）四、注意事項

1.Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯、嚴重竇房結功能障礙、有癲癇大發(fā)作病史以及嚴重肝腎功能障礙者禁用；心衰、肝功能不全者慎用。2.西咪替丁、普奈洛爾可增加利多卡因的血藥

濃度，合用時可酌情減量。第七十頁，共96頁。措施1：措施2：25%GS40ml10%GS500ml利多卡因100mg利多卡因500mg

iv.St！ivgtt.14mg/min室性心律失常的治療第七十一頁，共96頁。第七十二頁，共96頁。一、藥理作用1.與利多卡因相似阻Na+內(nèi)流（抑制失活狀態(tài)的Na+通道），降低部分除極的普肯耶纖維4相自發(fā)除極速率，并進促K+外流。2.可與強心苷競爭Na+/K+-ATP酶→抑制強心苷中毒所致的遲后除極。

Ib類-苯妥英（phenytoinsodium）心室肌APD長，其Na+處于失活狀態(tài)的時間長，故主要作用于心室肌和希---浦氏纖維。第七十三頁，共96頁。二、臨床應用室性心律失常（療效不如利多卡因）。強心甙中毒引起的快速型室性和室上性心律失常為首選藥。Ib類-苯妥英（phenytoinsodium）第七十四頁，共96頁。Ib類-苯妥英（phenytoinsodium）三、不良反應1.常見中樞不良反應:頭昏、眩暈、震顫和共濟失調等，嚴重者可致呼吸抑制。2.Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯和竇性過緩者禁用；低血壓或心肌抑制者慎用。3.肝藥酶抑制劑異煙肼、氯霉素和西咪替丁可抑制其代謝，肝藥酶誘導劑卡馬西平可加快其代謝。第七十五頁，共96頁。一、Ic類藥物概述

明顯阻滯鈉、鉀通道，抑制心肌細胞4相除極并使閾電位上移；減慢動作電位0相上升速率（希氏束以下傳導纖維）；對復極過程影響較弱。二、普羅帕酮的特點，對心肌的自律性及傳導性均有較強的抑制作用，略延長ERP，它們對室上性和室性心律失常均有效。2.具有潛在的膜穩(wěn)定作用，使心房、心室和普氏纖維膜反應性降低而減慢傳導速度，延長APD。Ic類--普羅帕酮（心律平）

QRS延長超過20%或Q-T間期明顯延長者應減量或停藥第七十六頁，共96頁。Ic類--普羅帕酮（心律平）二、普羅帕酮的特點加重充血性心衰，引起體位性低血壓和導致心律失常，可明顯增加心肌梗死后病人的死亡率，故除普羅帕酮在我國仍可用于嚴重的室性及室上性心律失常外，其它藥少用（氟卡尼在美國為限制使用藥，恩卡尼已停止生產(chǎn)）。4.主要是消化道和心臟抑制等方面的不良反應。第七十七頁，共96頁。-普萘洛爾（心得安）propranolol

1.藥理作用:

(1)阻滯鈉離子、鈣離子內(nèi)流和促進鉀離子外流→降低竇房結、心房和普氏纖維的自律性；

(2)延長房室結有效不應期(ERP),減慢房室結傳導，消除折返；(3)能減少兒茶酚胺對竇房結及普氏纖維4相自動除極的促進作用，降低自律性，也能降低其所致的遲后除極的發(fā)生。

II類：腎上腺素受體阻斷藥第七十八頁，共96頁。II類-普萘洛爾（心得安）2、臨床應用:(1)用于室上性快速型心律失常如竇性心動過速(首選藥);特別是交感神經(jīng)興奮性過高、甲亢及嗜鉻細胞瘤等引起的竇速效果更好。第七十九頁，共96頁。II類-普萘洛爾（心得安）

(2)與強心甙或地爾硫卓合用可控制房顫、房撲及陣發(fā)性室上速時的室性頻率。（3）治療預激綜合癥的折返性室上速以及室上性早搏等。（4）心肌梗死患者應用本品可減少心律失常的發(fā)生、縮小心肌梗死范圍，降低死亡率。（5）用于運動或情緒變化所致的室性心律失常，減少肥厚性心肌病所致的心律失常。第八十頁，共96頁。

3、注意事項：

(1)心動過緩、重度房室傳導阻滯者禁用。(2)心功能不全、支氣管哮喘(2受體)者禁用。(3)有使用依賴性,突然停藥，可產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。(4)長期應用對脂質（升高血漿三酰甘油）、糖代謝有不良應響（延緩胰島素作用后的血糖水平恢復），故高血脂、高血糖的病人

不能用。II類-普萘洛爾（心得安）第八十一頁，共96頁。4、常用新藥:

心臟1受體阻斷藥—阿替洛爾(氨酰心安)、美托洛爾特點:

1、長效,心臟選擇性強：對心臟1的藥理作用同普萘洛爾；2、無內(nèi)在交感活性，對2受體阻斷作用較弱，故增加呼吸道阻力作用輕，可慎用于哮喘病人；3、對脂質、糖代謝影響小,可用于高血脂、糖尿病患者。第八十二頁，共96頁。-胺碘酮（amiodarone）一、藥理作用：(1)對心臟多種通道均有抑制作用：—阻滯K+（Ik、Ito)通道、Ca2+通道、Na+通道。(2)降低竇房結、房室結、浦氏纖維的自律性。α、β受體→松弛血管平滑肌,增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量。III類：延長動作電位時程藥第八十三頁，共96頁。一、藥理作用3、減慢傳導：延長復極過程，明顯延長心肌細胞APD及ERP,Q-T間期延長。胺碘酮延長APD的作用不依賴于心率的快慢,無翻轉使用依賴性。胺碘酮（乙胺碘呋酮）是指心率快時,藥物延長APD的作用不明顯,而當心率慢時,卻使APD明顯延長;易誘發(fā)早后初極。第八十四頁，共96頁。

胺碘酮（乙胺碘呋酮）二、臨床應用1.廣譜抗心律失常藥，對心房撲動、心房纖顫和室上速效果好，室性心律失常也有效。房顫有良好的效果。第八十五頁，共96頁。三、不良反應1.心血管反應（常見）：竇緩、房室傳導阻滯等(Q-T間期延長應停藥)2.抑制T3

、T4與受體結合→甲狀腺功能紊亂。3.可誘發(fā)尖端扭轉型室速。4.長期應用可見角膜褐色微粒沉著,不影響視力,停藥后可逐漸消失。5.個別患者會導致間質性肺炎和肺間質纖維化。胺碘酮（乙胺碘呋酮）第八十六頁，共96頁。胺碘酮（乙胺碘呋酮）四、用藥要點：

避免與Ca2+通道阻滯藥、β-受體阻滯藥合用，以避免心動過緩、房室傳導阻滯、心臟抑制等加重；Q-T間期延長，定期復查ECG；Q-T間期≥秒，停藥；禁用于：病竇，Q-T間期延長，房室傳導阻滯，甲亢，碘過敏等。半衰期可長達數(shù)周，停藥后作用持續(xù)4-6周。

第八十七頁，共96頁。

它們阻滯鈣通道而抑制Ca2+內(nèi)流，代表性藥物維拉帕米。

硝苯地平（心痛定）：使心率加快（血管擴張，血壓下降，引起降壓反射），所以。不用于心律失常。

IV類：鈣通道阻滯藥第八十八頁，共96頁。一、藥理作用

阻滯Ca2+通道和Ik，對激活態(tài)和失活態(tài)的L型Ca2+通道均有抑制作用，對激活態(tài)的L型Ca2+通道作用強。

1.降低自律性：降低竇房結自律性，降低缺血時心房、心室和浦氏纖維的異常自律性。消除后除極及觸發(fā)活動。

-維拉帕米verapamil（異搏定、戊脈安）第八十九頁，共96頁。一、藥理作用2.減慢傳導：減慢竇房結和房室結的傳導性，降低心室率，消除房室結內(nèi)折返；3.延長竇房結、房室結的ERP，大劑量延長浦氏纖維的APD。4.對快反應細胞無明顯影響。二、臨床應用

1.主要用于室上性心律失常；

房室結折返所致的陣發(fā)性室上速的首選藥。-維拉帕米verapamil（異搏定、戊脈安）第九十頁，共96頁。

三、不良反應及注意事項1.因能選擇性抑制竇房結、房室結自律性和抑制房室傳導，故應避免與β受體阻斷藥合用。∵β受體阻斷藥→抑制心肌收縮系統(tǒng)；如:心縮力↓心輸出量↓心率↓

維拉帕米（異搏定)→抑制心肌起搏傳導系統(tǒng)；