中華麻醉學(xué)分會(huì)圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)

中華麻醉學(xué)分會(huì)圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)中華麻醉學(xué)分會(huì)圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)圍術(shù)期手術(shù)應(yīng)激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同時(shí)，證據(jù)表明，圍術(shù)期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)）術(shù)期血糖管理可使手術(shù)患者獲益，具有重要意義。一、術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前評(píng)估1的治療方案、血糖水平是否達(dá)標(biāo)、低血糖發(fā)作情況、有無糖尿病并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。HbA1CHbA1C，結(jié)果≤7％者提示血糖控制滿意。應(yīng)當(dāng)注意貧血、近HbA1C21/3HbA1C。HbA1C≥6.5％診斷糖尿病；HbA1C＜6.5％，合并血糖升高者，提示應(yīng)激性高血糖。3容易出現(xiàn)低血糖。（二）術(shù)前準(zhǔn)備12424~4821。使用皮下埋置胰島素泵的患者由專業(yè)人員進(jìn)行調(diào)節(jié)，保留胰島素基礎(chǔ)用量。避免不必要的過長(zhǎng)時(shí)間禁食，減少對(duì)常規(guī)血糖控制方案的干擾。1胰島胰島常規(guī)素劑型給藥藥頻術(shù)前一日手術(shù)日率長(zhǎng)效胰Qd不變50-100％島素不變中效胰Bid早晨常規(guī)劑量的50-75％島素如晚間用藥，給予常規(guī)劑量的75％中效/效混合胰島素

Bid 不變

更換為中效胰島素，予早晨中效成分劑量的50-75％短效或

Tid（三餐前）

不變 停用胰島素泵

不變 泵速調(diào)整為睡眠基礎(chǔ)速率3、以下情況考慮手術(shù)當(dāng)日徹底停用胰島素原用方案，監(jiān)測(cè)血糖水平，3、以下情況考慮手術(shù)當(dāng)日徹底停用胰島素原用方案，監(jiān)測(cè)血糖水平，需要時(shí)使用持續(xù)靜脈輸注胰島素控制術(shù)前血糖：1）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后當(dāng)需要時(shí)使用持續(xù)靜脈輸注胰島素控制術(shù)前血糖：1）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后當(dāng)醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員。術(shù)前已長(zhǎng)時(shí)間禁食或行腸道準(zhǔn)備的患缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員。術(shù)前已長(zhǎng)時(shí)間禁食或行腸道準(zhǔn)備的患者按手術(shù)日方案管理。者按手術(shù)日方案管理。（三）手術(shù)時(shí)機(jī)（三）手術(shù)時(shí)機(jī)1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）的患者推遲擇期手術(shù)。高血糖危象的診斷和治療參見附錄1。1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）的患者推遲擇期手術(shù)。高血糖危象的診斷和治療參見附錄1。22長(zhǎng)期控制欠佳的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險(xiǎn)的大小，有無心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評(píng)估，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。糖化血紅蛋白水平＞8.5％者建議考慮推遲擇期手術(shù)。術(shù)前空腹血糖≤長(zhǎng)期控制欠佳的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險(xiǎn)的大小，有無心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評(píng)估，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。糖化血紅蛋白水平＞8.5％者建議考慮推遲擇期手術(shù)。術(shù)前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，隨機(jī)或餐后2小時(shí)≤216mg/dl(12mmol/L)為180mg/dl(10mmol/L)，隨機(jī)或餐后2小時(shí)≤216mg/dl(12mmol/L)為宜。宜。二、圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)二、圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)圍術(shù)期血糖管理的重點(diǎn)在于控制高血糖的同時(shí)避免出現(xiàn)低血糖。嚴(yán)密圍術(shù)期血糖管理的重點(diǎn)在于控制高血糖的同時(shí)避免出現(xiàn)低血糖。嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)，避免過于嚴(yán)格的血糖控制，有助于實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。（一）血糖監(jiān)測(cè)的血糖監(jiān)測(cè)，避免過于嚴(yán)格的血糖控制，有助于實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。（一）血糖監(jiān)測(cè)1、測(cè)量方法1、測(cè)量方法床旁快速血糖儀測(cè)量指血（毛細(xì)血管血）血糖用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、床旁快速血糖儀測(cè)量指血（毛細(xì)血管血）血糖用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、代謝穩(wěn)定的患者。嚴(yán)重低血糖時(shí)血糖儀所測(cè)得的數(shù)值可能偏高，應(yīng)與中心實(shí)驗(yàn)室測(cè)量結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。血糖儀需定期校準(zhǔn)。動(dòng)脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。在低血壓、組織低代謝穩(wěn)定的患者。嚴(yán)重低血糖時(shí)血糖儀所測(cè)得的數(shù)值可能偏高，應(yīng)與中心實(shí)驗(yàn)室測(cè)量結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。血糖儀需定期校準(zhǔn)。動(dòng)脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常的情況下，指灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常的情況下，指血血糖準(zhǔn)確性下降，應(yīng)使用動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)血糖。生理情況下，動(dòng)脈血糖較毛細(xì)血血糖高0.3mmol/L。2、監(jiān)測(cè)頻率血血糖準(zhǔn)確性下降，應(yīng)使用動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)血糖。生理情況下，動(dòng)脈血糖較毛細(xì)血血糖高0.3mmol/L。2、監(jiān)測(cè)頻率4~61~21~2島素的患者，每30~60分鐘測(cè)一次血糖。體外循環(huán)手術(shù)中，心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，每15分鐘體外循環(huán)手術(shù)中，心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，每15分鐘監(jiān)測(cè)一次。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)時(shí)每5~15分鐘監(jiān)測(cè)一次直至低血糖得到糾正。術(shù)后靜脈注射胰島素的患者至少1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。病情穩(wěn)定的門診手監(jiān)測(cè)一次。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)時(shí)每5~15分鐘監(jiān)測(cè)一次直至低血糖得到糾正。術(shù)后靜脈注射胰島素的患者至少1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)，在入院后和離院前分別監(jiān)測(cè)一次血糖。術(shù)患者，如手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)，在入院后和離院前分別監(jiān)測(cè)一次血糖。（二）圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)（二）圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)1、推薦正常飲食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖和隨機(jī)血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期間血糖≤1、推薦正常飲食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖和隨機(jī)血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期間血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。不建議過于嚴(yán)格的血糖控制，術(shù)中和術(shù)后血糖180mg/dl(10.0mmol/L)。不建議過于嚴(yán)格的血糖控制，術(shù)中和術(shù)后血糖控制在140mg/dl(7.8mmol/L)~180mg/dl(10.0mmol/L)較為合適。在PACU過渡期間血糖達(dá)到72mg/dl(4.0mmol/L)~216mg/dl(12.0mmol/L)范圍可轉(zhuǎn)回病房。2、術(shù)后ICU住院時(shí)間≥3日的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值≤控制在140mg/dl(7.8mmol/L)~180mg/dl(10.0mmol/L)較為合適。在PACU過渡期間血糖達(dá)到72mg/dl(4.0mmol/L)~216mg/dl(12.0mmol/L)范圍可轉(zhuǎn)回病房。2、術(shù)后ICU住院時(shí)間≥3日的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。150mg/dl(8.4mmol/L)。3圍術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高。圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平，建立個(gè)體化目標(biāo)。整形手術(shù)3圍術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高。圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平，建立個(gè)體化目標(biāo)。整形手術(shù)對(duì)傷口愈合要求高，器官移植手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)糖耐量遞減，除這兩類之對(duì)傷口愈合要求高，器官移植手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)糖耐量遞減，除這兩類之外的其他手術(shù)血糖目標(biāo)可放寬至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。腦血管疾病外的其他手術(shù)血糖目標(biāo)可放寬至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。腦血管疾病患者對(duì)低血糖耐受差，目標(biāo)值可放寬至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖患者對(duì)低血糖耐受差，目標(biāo)值可放寬至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超過250mg/dl(13.9mmol/L)。4、整形手術(shù)建議血糖目標(biāo)適當(dāng)降低至最高不超過250mg/dl(13.9mmol/L)。4、整形手術(shù)建議血糖目標(biāo)適當(dāng)降低至108mg/dl(6.0mmol/L)~144mg/dl(8.0mmol/L)以減少術(shù)后傷口感染。108mg/dl(6.0mmol/L)~144mg/dl(8.0mmol/L)以減少術(shù)后傷口感染。三、血糖控制方案三、血糖控制方案（一）高血糖1（一）高血糖1作之外一般輸注無糖液體。糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注含糖液體者，建議作之外一般輸注無糖液體。糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注含糖液體者，建議液體中按糖(g):胰島素(U)=4:1的比例加用胰島素。2、胰島素是控制圍術(shù)期高血糖的唯一藥物。血糖＞液體中按糖(g):胰島素(U)=4:1的比例加用胰島素。2、胰島素是控制圍術(shù)期高血糖的唯一藥物。血糖＞180mg/dl(10.0mmol/L)開始胰島素治療。180mg/dl(10.0mmol/L)開始胰島素治療。3、胰島素靜脈使用起效快，方便滴定劑量。術(shù)中和術(shù)后ICU首選靜3、胰島素靜脈使用起效快，方便滴定劑量。術(shù)中和術(shù)后ICU首選靜脈用藥。糖尿病患者和術(shù)前已經(jīng)給予靜脈胰島素的患者術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷給藥，如血糖仍持續(xù)升高，脈用藥。糖尿病患者和術(shù)前已經(jīng)給予靜脈胰島素的患者術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷給藥，如血糖仍持續(xù)升高，給予持續(xù)輸注。胰島素持續(xù)輸注有利于降低血糖波動(dòng)性。給予持續(xù)輸注。胰島素持續(xù)輸注有利于降低血糖波動(dòng)性。2初始血糖初始血糖負(fù)荷持續(xù)靜脈輸血糖不降2h（mg/dl）靜推量注速度（U/h） 或升高糖降低＞50％泵速增加泵速增加泵速181-2202~41.5~325％-50％50％221-3004~62~4同上同上泵速增加＞3006~83~5同上50％-100％44復(fù)給藥造成降糖藥效疊加。門診短小手術(shù)的患者首選速效胰島素。復(fù)給藥造成降糖藥效疊加。門診短小手術(shù)的患者首選速效胰島素。5胰島素用量。個(gè)體化用藥，小量微調(diào)，密切監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生低血糖。5胰島素用量。個(gè)體化用藥，小量微調(diào)，密切監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生低血糖。660.45％NaCl+5％GS+0.15％（或0.45％NaCl+5％GS+0.15％（或的液體，有利于提供胰島素作用的底物，維持水電解質(zhì)平衡。（二）低血糖150mg/dl(2.8mmol/L100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平。發(fā)生一次低血糖即可增加圍術(shù)生低血糖反應(yīng)。全麻鎮(zhèn)靜患者低血糖癥狀被掩蓋，風(fēng)險(xiǎn)尤其高。2、靜脈輸注胰島素的患者血糖≤100mg/dl(5.6mmol/L)應(yīng)重新評(píng)估，調(diào)整藥物方案。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰島素，開始升血10~25g（如含糖飲料）；5020-50ml；沒有靜脈通路1mg5105~15100mg/dl(5.6mmol/L四、術(shù)后管理（一）術(shù)后早期管理124ICU2、病情穩(wěn)定后過渡到胰島素皮下注射，用量調(diào)整方案見附錄21~22~3/長(zhǎng)效皮下胰島素。尚未進(jìn)食者單純給予基礎(chǔ)的中長(zhǎng)效胰島素，正常進(jìn)食者給予基礎(chǔ)聯(lián)合餐前短/（二）出院前準(zhǔn)備1、入院前使用胰島素的患者在出院前1~2天恢復(fù)原有方案。2483安排內(nèi)分泌科隨診。41.53~4攜帶含糖飲料?；謴?fù)正常飲食前，常規(guī)降糖治療應(yīng)推遲。附錄1 高血糖危象的診斷和治療糖尿病高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）合征（HHS），是可能危及生命的急性并發(fā)癥。一、對(duì)于原因不明的惡心嘔吐、脫水、休克、意識(shí)障礙、神經(jīng)精神癥病史，均應(yīng)想到本病的可能性。清酮體或尿酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥?3.9mmol/LHCO3-＞18mmol/L/PH＞7.3HCO3-＜18mmol/L/pH＜7.3DKA。血糖＞33.3mmol/L，血漿滲透壓＞320mmol/L，無酮癥酸中毒，診斷HHS。血漿有效滲透壓=2×([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)。三、DKAHHS2引用自中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《中國(guó)高血糖診斷和治療指南》2012124h1h15~20ml/kg/h1~1.5L，2000ml)。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水的程度、電2小時(shí)l5小時(shí)h，6~12250~500ml/h。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)判斷補(bǔ)液效果。對(duì)于心腎功能不全的患者，在補(bǔ)液的過程中要檢測(cè)血漿滲透壓，警惕補(bǔ)液過多。維持正常血鈉：如果糾正后的血鈉濃度正常或升高，則最初以250~500ml/h0.9％NaCl0.9％NaCl。糾正的[Na+]=測(cè)得的[Na+](mg/dl)+1.6×[血糖值(mg/dl)-100]/1000.1U/kg/hDKA0.1U/kg0.1U/kg/h1h10％，則0.14U/kgDKA1U/h。當(dāng)DKA患者的血糖≤11.1mmol/L，HHS患者的血糖≤16.7mmol/L時(shí)，可以減少胰島素輸入量至0.02~0.05U/kg/h，同時(shí)靜脈給予5％葡萄糖，并繼續(xù)胰島素治療，維持血糖值在8.3~11.1mmol/L（DKA）或13.9~16.7mmol/L（HHS）之間，DKA患者血酮＜0.3mmol/L。mmol/L尿量（＞40ml/h）的前提下，應(yīng)開始補(bǔ)鉀。一般在每1L輸入溶液中加KCl1.5~3.0g。血鉀4.0~5.2mmol/L時(shí)補(bǔ)KCl0.8g/l/h，血鉀3.3~4.0mmol/L時(shí)補(bǔ)KCl1.5g/l/h，發(fā)現(xiàn)血鉀＜3.3mmol/L時(shí)應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。糾酸：pH＜6.9NaHCO38.4gKCl0.8g400ml200ml/h2pH＞7.02pH2hDKA吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度＜0.3mmol/L4.2~6.4gKClK3PO4=2:1四、DKA11.1mmol/L，血酮＜0.3mmol/L，HCO3-≥15mmol/LpH＞7.3，陰離子間隙≤12mmol/L。HHS12h~24h附錄2 皮下注射胰島素劑量參考方案1、起始胰島素全天總量0.4~0.5U/kg，年齡≥70歲或腎小球?yàn)V過率≤60m