意識(shí)障礙的診斷與治療

意識(shí)障礙的診斷與處理目錄意識(shí)及意識(shí)障礙的概念意識(shí)障礙的生理及病理意識(shí)障礙的分類意識(shí)障礙的評(píng)定意識(shí)障礙的診斷程序意識(shí)障礙的處理原則概念意識(shí)是個(gè)體對(duì)自身、環(huán)境及它們相互聯(lián)系的感知和理解的能力。并能通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來(lái)?；虮徽J(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反映的能力。

意識(shí)障礙即該能力減退或消失意識(shí)意識(shí)內(nèi)容即高級(jí)皮質(zhì)活動(dòng)，包括感知、思維、記憶、智能、情感、意志活動(dòng)等心理過(guò)程

覺(jué)醒水平即意識(shí)水平，有賴于腦干上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)（ARAS）的功能清醒狀態(tài)維持有賴于腦干ARAS和大腦皮層的相互作用意識(shí)障礙的生理及病理基礎(chǔ)完整的意識(shí)由兩部分組成

意識(shí)內(nèi)容----大腦皮質(zhì)

“開(kāi)-關(guān)”系統(tǒng)---上行投射系統(tǒng)特異性上行投射系統(tǒng)非特異性上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)意識(shí)“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)特異性上行投射系統(tǒng)：傳導(dǎo)深感覺(jué)的內(nèi)側(cè)丘系；傳導(dǎo)聽(tīng)覺(jué)的外側(cè)丘系；傳導(dǎo)四肢軀干淺感覺(jué)的脊髓丘系；傳導(dǎo)面部感覺(jué)的三叉丘系以及傳導(dǎo)視覺(jué)和內(nèi)臟感覺(jué)的傳導(dǎo)束等。非特異性上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)：上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，位于橋腦上1/3處至丘腦背側(cè)之間；丘腦的非特異性核團(tuán)，包括腹前核、網(wǎng)狀核、正中核和中線核；緊張性激活驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)，包括丘腦下部后區(qū)和中腦中央灰質(zhì)大腦皮質(zhì)損害幕上局灶病變幕下病變意識(shí)障礙顱內(nèi)彌漫性病變代謝性或彌漫性腦病顱內(nèi)彌漫性病變?cè)l(fā)神經(jīng)元的廣泛損傷繼發(fā)于各種顱內(nèi)病變所致廣泛性腦水腫代謝性或彌漫性腦病腦氧和能量供應(yīng)障礙缺氧、缺血、低血糖、輔助因子缺乏如各種休克、各種嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重貧血、低血糖、VitB族缺乏等各種理化因素如高溫、低溫、重金屬中毒、有機(jī)化學(xué)物、酒精及藥物中毒等代謝性疾病如肝昏迷、尿毒癥、內(nèi)分泌疾病、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等幕上局灶病變

直接累及上行網(wǎng)上系統(tǒng)間接影響上行網(wǎng)上系統(tǒng)腦組織移位，壓迫腦干基底動(dòng)脈和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈受壓致腦干缺血幕下病變直接損害或間接壓迫腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)意識(shí)障礙的分類按病情和病程分類急性意識(shí)障礙輕：嗜睡中：譫妄、朦朧狀態(tài)重：昏迷慢性意識(shí)障礙：如去皮質(zhì)強(qiáng)直、去大腦強(qiáng)直、無(wú)動(dòng)緘默癥、植物狀態(tài)等。發(fā)作性意識(shí)障礙：如癲癇、暈厥、一過(guò)性腦缺血性發(fā)作等按意識(shí)障礙的機(jī)制分類意識(shí)內(nèi)容障礙意識(shí)水平下降特殊的意識(shí)障礙意識(shí)內(nèi)容障礙意識(shí)模糊（cloudiness）

意識(shí)范圍縮小，定向力障礙多不嚴(yán)重（時(shí)間定向相對(duì)嚴(yán)重），淡漠、思睡、注意力缺陷譫妄狀態(tài)（delirium）

患者意識(shí)內(nèi)容的清晰度降低，并伴有精神行為異常的狀態(tài)覺(jué)醒障礙嗜睡（somnolent）

昏睡（sopor）

昏迷（coma）

淺、中、重度昏迷腦死亡

腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)

先決條件(1)昏迷原因明確(2)排除各種原因的可逆性昏迷臨床判定（以下3項(xiàng)必須全部具備）(1)過(guò)度昏迷，Glasgow昏迷量表測(cè)定評(píng)分為3分(2)腦干反射，包括瞳孔、角膜、頭眼、前庭眼反射(溫度試驗(yàn))及咳嗽反射全部消失，腦干誘發(fā)電位引不出腦干波形(3)無(wú)自主呼吸，并經(jīng)自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí)確認(rèn)試驗(yàn)（以下3項(xiàng)中至少有1項(xiàng)陽(yáng)性）(1)腦電圖平直呈電靜息(不出現(xiàn)>2的腦波活動(dòng))(2)經(jīng)顱多普勒超聲檢查無(wú)腦血流灌注現(xiàn)象(3)體感誘發(fā)電位P14以上波形消失腦死亡的觀察時(shí)間首次判定后，觀察12小時(shí)復(fù)查無(wú)變化，方可判定為腦死亡特殊類爆型的意墻識(shí)障礙去皮層狀屆態(tài)（dec遷ort獲ica褲te晴syn宇dro剩me）無(wú)動(dòng)性緘優(yōu)默（akin欄etic焰mut風(fēng)ism）持續(xù)植稼物狀態(tài)(pe霸rma稀nen紡tv隊(duì)ege除tat觀ivc匪st睬ate，PVS）最小意識(shí)關(guān)狀態(tài)(mi此nim摸all勾yc拐ons蜂cio胖us類sta醬te，MCS）去皮層汁狀態(tài)（dec與ort渴ica督te旱syn黑dro傘me）雙側(cè)大組腦皮層餅彌散性肝嚴(yán)重?fù)p炭害，對(duì)初言語(yǔ)及起外界刺胡激缺乏蔽有意識(shí)幅的反應(yīng)罰或有目宴的肢體延活動(dòng)，提大小便灶失禁腦干反射上及自主神度經(jīng)功能存給在，可出平現(xiàn)原始反獄射；患者帖能無(wú)意識(shí)逼睜閉眼或跪眼球游動(dòng)識(shí)，似乎給返人一種清渴醒的感覺(jué)睡眠－康覺(jué)醒周挺期存在肢體子屈曲或下饞肢伸直無(wú)動(dòng)性緘孩默癥（akin鄰etic膨mut尾ism）腦干上住部或丘峽腦的網(wǎng)盲狀激動(dòng)籃系統(tǒng)、合前額葉疾－邊緣闊系統(tǒng)損避害，而襪大腦半稅球及其夏傳出通沃路無(wú)病蛋變?；颊吣茏?ài)視檢查者島及周圍的口人，貌似峰覺(jué)醒，但律對(duì)外界刺敞激無(wú)意識(shí)俊反應(yīng)，緘背默不語(yǔ)，墊不能活動(dòng)聾，肌肉松旗弛，無(wú)錐泳體束征，取大小便失頑禁。睡眠-覺(jué)醒周骨期改變逮或可有衣保留EEG呈廣泛董慢波持續(xù)植拍物狀態(tài)(pe準(zhǔn)rma麻nen盆tv起ege奔tat賓ivc食st孟ate，PVS）認(rèn)知功疑能喪失冶，無(wú)意葛識(shí)活動(dòng)浙，不能絡(luò)執(zhí)行指思令，不江能理解棒或表達(dá)襖語(yǔ)言丘腦下部伍及腦干功蜂能基本存黎在能自動(dòng)睜撒眼或刺激漲下睜眼可有無(wú)目夫的性眼球鄉(xiāng)豐跟蹤運(yùn)動(dòng)保持自念主呼吸獄和血壓有睡眠-覺(jué)醒周期持續(xù)1個(gè)月（腔歐美）3個(gè)月（日礙本等）一種臨床赤特殊的意灑識(shí)障礙，資主要表現(xiàn)戒對(duì)自身和備外界的認(rèn)序知功能完幸全喪失，辣能睜眼，訊有睡眠一罵覺(jué)醒周期辱，下丘腦探和腦干功紀(jì)能基本保趕存。最小意捕識(shí)狀態(tài)(mi透nim托all服yc綱ons姐cio倚us銀sta剪te，MCS）定義Gia達(dá)cin毯o等（199館7年），MCS是指病人雕有嚴(yán)重的算意識(shí)改變尤，但其行嚼為表現(xiàn)證祖明對(duì)自身格和周圍環(huán)憶境具有很耐小但有明燒確認(rèn)知的序一種狀態(tài)蝦。MCS從昏迷唉、VS發(fā)展而脊來(lái)，又憶不同于VS的表現(xiàn)。最小意予識(shí)狀態(tài)Asp絕en神經(jīng)行第為協(xié)作六（ANC仍W)MCS的診斷必替須基于以秀下一種或燙多種行為櫻反復(fù)或持毒續(xù)存在，吊以證明雖則然有限但我明確的對(duì)毫自身或周片圍環(huán)境的焰認(rèn)知遵從簡(jiǎn)單忽的指令不管正確環(huán)性如何，姐可以用姿攀勢(shì)或言語(yǔ)不來(lái)回答江是或否可被理盟解的語(yǔ)店言有目的搏性的行帽為，包體括偶然犁出現(xiàn)的候與環(huán)境釣刺激有魄關(guān)的動(dòng)延作和情董緒反應(yīng)笛．而不億是不自艘主動(dòng)作意識(shí)障礙丑的評(píng)定Glas范gow昏迷量樂(lè)表14-1忠5分意識(shí)清用醒，8-1終3分有不同況程度意識(shí)選障礙7分以下票為昏迷做，3分為過(guò)度靜昏迷Date,TimeScore6/10/20067am1pmEyeopening8**

Spontureness4**

Tosound3*

Topain2***

None1MotorResponse

Obeyscommand6

Localizespains5**

Normalflexion(withdrawal)4***

Abnormalflexion(decortication)3***

Abnormalextension(decerebration)2

None1Verbalresponse

Oriented5

Confusedconversation4**

Inapprepriatewords3***

Incomprehensivesounds2**

None1Total意識(shí)障礙榴的診斷程尼序病史體格檢查輔助檢豎查病史現(xiàn)病史:誘發(fā)因衡素、發(fā)嘆病形式剪現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)準(zhǔn)過(guò)、病恢情演變稀及發(fā)展住情況，辯有無(wú)伴飛隨癥狀萍和體征既往史:急慢性墓疾病及本服藥史個(gè)人史:患者的腐年齡、背職業(yè)、袖性格特腦點(diǎn)注意簡(jiǎn)潔望扼要向家柴屬及知情鵝人了解現(xiàn)病史既往史藥物史體格檢查生命體征薄檢查全身檢查神經(jīng)系統(tǒng)精檢查注意突語(yǔ)出重點(diǎn)衰，強(qiáng)調(diào)英快而準(zhǔn)寨確意識(shí)狀態(tài)應(yīng)迅速松確定有墨無(wú)意識(shí)獎(jiǎng)?wù)系K以虧及臨床般分類和都分級(jí)體溫升高提示焰感染、體憲溫調(diào)節(jié)中勺樞病變。過(guò)低提墊示為休已克、腎刊上腺皮膝質(zhì)功能住減退、酸凍傷或旋鎮(zhèn)靜藥巨過(guò)量脈搏不齊可瞞能為心購(gòu)臟病微弱無(wú)力押提示休克祖或內(nèi)出血受等過(guò)速可抗能為休澇克、心趣力衰竭身、高熱壯或甲亢鳴危象過(guò)緩提墓示顱內(nèi)習(xí)壓增高住或阿-斯綜合征呼吸深而快的案規(guī)律性呼峽吸常見(jiàn)于美糖尿病酸獨(dú)中毒，稱韻為Kuss肺mual呼吸淺而快謹(jǐn)速的規(guī)陸律性呼胃吸見(jiàn)于獎(jiǎng)休克、業(yè)心肺疾怎患或安繩眠藥中撲毒引起絡(luò)的呼吸嘆衰竭間腦和好中腦上雅部損害噴常引起米潮式呼減吸（Che駁yne該-St鞠oke烈s呼吸）中腦下部匆和橋腦上他部損害引煎起長(zhǎng)吸氣刮呼吸橋腦下革部和延蝦髓上部感損害引誕起共濟(jì)抱失調(diào)性膏或點(diǎn)頭筐呼吸血壓過(guò)高提罷示顱內(nèi)愈壓增高蕉、高血盾壓腦病懼或腦出此血過(guò)低可給能為暈巡壽厥、休塵克、深京昏迷狀倚態(tài)全身體拔檢氣味：酒味、肝熟臭味、蘋抽果味、大營(yíng)蒜味、尿瞇臭味皮膚粘膜：黃染、紫冒紺、蒼白輪、潮紅、潔皮下瘀斑妥、多汗頭面部：筑皮下瘀斑接或頭皮血史腫胸部：斗聽(tīng)診是串否羅音測(cè)、心律漠失常腹部：誰(shuí)肝、脾挺腫大合屑并腹水鎖者四肢：非肌束震軌顫、雙承手撲翼身樣震顫擱、杵狀比指、雙娘下肢可銜凹性水勾腫對(duì)昏迷患者妄的視診神經(jīng)系統(tǒng)放體檢重點(diǎn)有無(wú)局堵灶神經(jīng)廊系統(tǒng)體輔征有無(wú)腦膜感刺激征有無(wú)顱內(nèi)案高壓以判斷是凡否存在顱積內(nèi)病變（昏迷程按度、呼吸府形式、眼板部體征、旗運(yùn)動(dòng)功能幅）顱神經(jīng)必檢查及袍臨床意引義瞳孔眼底眼球位只置及運(yùn)導(dǎo)動(dòng)角膜反射顏面癥候判斷是秤否存在都顱神經(jīng)魔損害運(yùn)動(dòng)功能攜檢查及其賺臨床意義注意肢箱體姿勢(shì)位置自主活動(dòng)對(duì)刺激劃的反應(yīng)庫(kù)或落臂柴征檢查深昏迷者肢判斷較困巴難判斷是否賺存在肢體捕癱瘓感覺(jué)檢查晶及其臨床穗意義淺昏迷者變對(duì)疼痛刺驗(yàn)激有反應(yīng)觀察疼伐痛刺激割是否出寫(xiě)現(xiàn)皺眉謙、躲避稼等反應(yīng)深昏迷者態(tài)則感覺(jué)完冤全喪失，蓮判斷困難判斷是否誓存在感覺(jué)幸障礙反射檢各查及其測(cè)臨床意橋義深、淺反聾射病理反懲射深昏迷氏者則意調(diào)義不大注意反情射是否害對(duì)稱腦膜刺激包征及其臨甘床意義腦膜刺激超征陽(yáng)性腦膜本嘴身病變顱內(nèi)病杏變累及忙腦膜腦疝注意是否呀腦膜刺激澇征陽(yáng)性輔助檢查對(duì)意識(shí)障宏礙或昏迷貫病人的診洲斷幫助較伍大常規(guī)檢廣查血液生語(yǔ)化特殊檢查特殊檢查腦脊液檢喚查頭顱影國(guó)像學(xué)檢注查腦電圖其他特殊季檢查定位體征(+)檢查選擇考慮是幅顱內(nèi)局凝灶性病公變時(shí)，蠅首先要哄進(jìn)行頭筑部X線CT掃描，當(dāng)CT未見(jiàn)異常急時(shí)，要做MRI(集T加權(quán)像和敞彌散加權(quán)百像)、腦梗塞劇時(shí)還可用尋超聲波檢設(shè)查、MRA、腦血管壞造影等進(jìn)總行評(píng)價(jià)部分代謝女性腦病和擺中樞神經(jīng)善系統(tǒng)感染伙性疾病中鍋有的也可茅以出現(xiàn)定僅位體征，脖必要進(jìn)行舊血常規(guī)、完血液生化索、血糖、毛尿常規(guī)、脾腦脊液檢親查在影像學(xué)尸檢查、腦辦脊液等檢袋查未見(jiàn)異盲常時(shí)，對(duì)是那些原因何不明的意蔽識(shí)障礙和睛伴有偏癱技的意識(shí)障嚇礙患者有錘必要做血稅氣分析等閥檢查，與憲心因性疾迫病的鑒別南也很必要定位體征(一)檢查選纖擇代謝性丑腦病、近中毒性中腦病、油腦炎等帥的可能鳥(niǎo)性較大帶，要進(jìn)鐵行血、責(zé)尿、腦嫩脊液和潑腦電圖努檢查。在懷疑躲中毒性置疾病時(shí)鳥(niǎo)要洗胃食，對(duì)胃討內(nèi)容物季進(jìn)行檢紀(jì)查，以貧及血、愧尿液的翁藥物檢幅查等，樂(lè)標(biāo)本要盡保存。即使沒(méi)悼有腦膜循刺激征這，在有煌發(fā)熱的扛情況下勁，也有校必要進(jìn)熔行中樞絡(luò)神經(jīng)系犯統(tǒng)感染(腦炎)的鑒別，臥行腦脊液面檢查。部分腦梗螞塞(旁正中丘稱腦中腦梗疫塞）可無(wú)竄定位體征體而處于昏邀迷狀態(tài)，血以上檢查詳均未見(jiàn)異才常有必要娃進(jìn)行頭部CT及MRI檢查昏迷的回診斷思召路首先鑒別炒是否昏迷是顱內(nèi)病插變還是顱義外疾病進(jìn)一步明腳確疾病性舌質(zhì)貌似昏迷灶的清醒狀背態(tài)閉鎖綜合鑒征混合性好失語(yǔ)意志缺乏算癥精神抑制炊狀態(tài)木僵狀消態(tài)（stup教ors漁tate）心因性圖意識(shí)障托礙的特帳征急性意識(shí)穗障礙的鑒心別（按大致溜頻率排列瞇）昏迷的處致理原則維持生撕命體征盡量避免灑各內(nèi)臟尤革其腦部進(jìn)丟一步的損悼害盡快確縣定意識(shí)臭障礙的奪病因,對(duì)癥治療昏迷的急愚救處理保持呼捕吸道通咐暢吸氧建立靜慎脈通道喬，根據(jù)鉗不同病妄情選擇瞞液體休克者獸注意維需持循環(huán)昌功能，絞改善微療循環(huán)，谷維持血太壓保持酸堿免、滲透壓猛和電解質(zhì)妥平衡昏迷的砌急救處吐理控制癇嗓性發(fā)作(GS手,VB君1)控制高炎熱,治療及預(yù)捕防感染降低顱津壓、治千療腦水煩腫控制興奮惡狀態(tài)促進(jìn)腦宜代謝及勒蘇醒治尚療營(yíng)養(yǎng)支嗽持加強(qiáng)基鏟礎(chǔ)及專掘科護(hù)理偏，防止膝并發(fā)癥病因治隊(duì)療顱內(nèi)疾病系統(tǒng)性疾丙病中毒性疾霉病有特異懇性藥物毛治療的編急性意背識(shí)障礙慢性意絡(luò)識(shí)障礙叨的非特省異性治原療促甲狀腺思釋放激素(TRH歷)適用于頭閑部外傷、巧蛛網(wǎng)膜下喚腔出血引杏起的慢性禾意識(shí)障礙(除外昏斬迷、半擊昏迷，殺意識(shí)障鋼礙持續(xù)3周以內(nèi))。也可招改善兩刪側(cè)旁正綿中丘腦身梗塞引張起的癡熱呆和情怒感淡漠?huà)尅８弊餍Q用少，旬既往有欣抽搐和件大腦皮既質(zhì)病變六的病例我禁用金剛烷苦胺跪適用腦跑梗塞后蔬遺癥(意志和昆自發(fā)性喂減退）其他溴云隱亭、胞掏二磷膽堿壯、氯脂醒姜、左旋多告巴和腦脊丈髓電刺激幣可改善意洞識(shí)水平THA濤NK秧YOU飾!9、靜夜移四無(wú)鄰類，荒居谷舊業(yè)貧唉。。4月-襯234月-捎23Fri猾day納,A拋pri海l2切8,避202篇310、雨中潑黃葉樹(shù)掠，燈下吹白頭人佳。。17:0鈔1:2717:0她1:2717:仿014/28林/202怨35:絡(luò)01:2覽7PM11、以我諸獨(dú)沈久夠，愧君材相見(jiàn)頻陳。。4月-2央317:疼01:請(qǐng)2717:況01Apr俘-2328-A惕pr-2隸312、故人江孝海別，幾謀度隔山川晨。。17:愉01:堆2717:暴01:逼2717:垮01Fri列day最,A餓pri磁l2愉8,靜202兔313、乍見(jiàn)翻芳疑夢(mèng)，相岔悲各問(wèn)年漁。。4月-2孤34月-2蝴317:量01:逗2717:曉01:啟27Apr懲il錯(cuò)28,切20嘉2314、他鄉(xiāng)生煤白發(fā)，舊劣國(guó)見(jiàn)青山黎。。28四象月20擁235:0層1:2灶7下敏午17:娘01:足274月-翼2315、比不了挨得就不比懂，得不到芹的就不要丙。。。四月粘235:0勢(shì)1下轉(zhuǎn)午4月-2先317:0苦1Apri倉(cāng)l28購(gòu),20罵2316、行動(dòng)出躍成果，工項(xiàng)作出財(cái)富巴。。202餅3/4浮/28孤17秒:01感:2717:0疤1:2728A乖pril母202屠317、做前，兆能夠環(huán)視宇四周；做病時(shí)，你只青能或者最獨(dú)好沿著以律腳為起點(diǎn)戒的射線向輩前。。5:01仇:27諒下午5:0念1下粥午17:0脊1:274月-響239、沒(méi)有而失敗，塌只有暫于時(shí)停止此成功！金。4月-2貧34月-2猴3Frid比ay,休Apri凳l28財(cái),20晌2310、很多懷事情努喬力了未豈必有結(jié)奸果，但妻是不努美力卻什戚么改變洗也沒(méi)有泊。。17:0默1:2717:0驕1:2717:0救14/2花8/2外023丘5:家01:撲27估PM11、成功謙就是日舅復(fù)一日鍬那一點(diǎn)劃點(diǎn)小小廊努力的嶺積累。常。4月-村2317:0劍1:2717:0嫁1Apr密-2328-疲Apr盲-2312、世間說(shuō)成事，黎不求其恒絕對(duì)圓岸滿，留省一份不霧足，可龜?shù)脽o(wú)限烘完美。袋。17:0抵1:2817:邪01:察2917:0積1Frid呈ay,悅Apri危l28言,20顆2313、不知遷香積寺墳，數(shù)里駕入云峰走。。4月-2符34月-跪2317:0肥1:2917:易01:霉29Apri柴l28衫,20共2314、意志丸堅(jiān)強(qiáng)的悠人能把出世界放努在手中功像泥塊喂一樣任爽意揉捏碗。28四滾月20到235:01怠:29州下午17:0先1:294月-2貞315、楚塞三鞭湘接，荊擇門九派通您。。。四月哭235:01仿下午4月-移2317:0憶1Apr憲il亦28,釘20駛2316、少年十柴五二十時(shí)頂，步行奪仍得胡馬騎慰。。202減3/4補(bǔ)/28僑17很:01捉:2917:兼01:劈燕2928錦Apr逆il耀202茅317、空山新練雨后，天更氣晚來(lái)秋蕩。。5:01恢:29默下午5:0沫1下濾午17:0雙1:294月-鐵239、楊柳散慚和風(fēng)，青化山澹吾慮想。。4月-饅234月-2順3Frid灰ay,順Apri賤l28潛,20戶2310