科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案

Xxx醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案一、管理系統(tǒng)（一）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員3-5人組成,設(shè)科室質(zhì)控醫(yī)師一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反響、記錄等詳細(xì)工作。科室質(zhì)控小組職責(zé)以下:1、建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，擬定及校正本科室疾病診療老例、藥物使用規(guī)范并組織推行，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效薪水掛鉤。、對本科室醫(yī)療核心制度的履行落實(shí)情況進(jìn)行檢查，如首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例談?wù)撝贫取⑽Ｖ夭∪苏務(wù)撝贫?、死亡病例談?wù)撝贫?、?huì)診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。3、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查.、如期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、瓜葛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。、如期向質(zhì)控辦反響本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件,寫第一版面資料并及時(shí)上報(bào)。6、如期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療老例，加強(qiáng)質(zhì)量意識。（二）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為擁有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不牢固的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述以下：門診醫(yī)師1）嚴(yán)格履行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2）咨詢病史詳細(xì)、體格檢查認(rèn)真,要有初步診療。3）門診病歷書寫完滿、規(guī)范、正確.(4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。5）詳細(xì)用藥在病歷中有詳細(xì)記錄。6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。7）處方書寫合格。8）第二次就診診療未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a。建議?？凭驮\；b。請上級醫(yī)師會(huì)診；c.收住院.（9）第三次就診診療仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a。視病情可收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人.(11）按病情需要,注明特別住院方式：車送或陪護(hù)。病房住院醫(yī)師1）病人住院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步辦理。2)急、危、重病人應(yīng)立刻辦理并向上級醫(yī)師報(bào)告。3）按規(guī)準(zhǔn)時(shí)間完成病歷書寫。4)病歷書寫完滿、規(guī)范,不得缺項(xiàng)。5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便老例檢查，并依照病情趕忙完成肝、腎功能、影像學(xué)和其他所需的?？茩z查。6）按專科診療老例擬定初步診療方案。7）對所管病人，每日最少上、下午各巡診一次.按規(guī)準(zhǔn)時(shí)間及要求完成病程記錄。9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告。10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔斷制度，嚴(yán)格無菌操作，防范醫(yī)院感生病例發(fā)生。若有醫(yī)院感生病例，及時(shí)填表報(bào)告。11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師贊成，應(yīng)寫明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng).3.病房主治醫(yī)師1）及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審查，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。新住院的一般病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體進(jìn)行補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診療及診療依照;②必要的鑒別診療；③治療原則;④診治中的注意事項(xiàng)。3）新住院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、辦理,并及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告病情。(4）及時(shí)檢查、更正下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽字。5）住院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診.(6)待診病人在住院1周內(nèi)仍診療不明時(shí)，向主任請示病例談?wù)摶蛟簝?nèi)會(huì)診。7）按規(guī)定合理使用抗生素和?？朴盟帯?）手術(shù)前親自檢查病人，做好手術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬定嚴(yán)實(shí)的手術(shù)方案并推行。術(shù)后立刻完成術(shù)后首次病程記錄，小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。9）術(shù)后嚴(yán)實(shí)觀察患者病情變化，并做好術(shù)后評估工作.10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師報(bào)告。4。病房主任(副主任）醫(yī)師1)組織或參加擬定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作老例。2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作,督促檢查下級醫(yī)師履行各項(xiàng)制度和診療老例。3）對新住院的一般病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人最少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房次。4)查房內(nèi)容除對病史和查體進(jìn)行補(bǔ)充外,一般病人應(yīng)有：①診療及其診療依照；②鑒別診療；③治療原則；④疾病相關(guān)方面的進(jìn)展.未確診病人應(yīng)有：①鑒別診療;②明確的診療思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法.5）疑難病例及住院1周未確診病例，組織科內(nèi)談?wù)摶蛟簝?nèi)會(huì)診,必要時(shí)向醫(yī)務(wù)部申請?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診.6）指導(dǎo)和督查下級醫(yī)師合理使用抗生素和?？朴盟帯?）組織術(shù)前和重要治療前病例談?wù)?，指?dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重要手術(shù)和重要治療要親自參加。8）審批未愈患者出院,并指導(dǎo)病人出院后的連續(xù)治療。9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。二、病歷質(zhì)量核查內(nèi)容目的：為落實(shí)醫(yī)療核心制度，保證提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范，加強(qiáng)診療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。依照:《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故辦理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等衛(wèi)生行政部門相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作老例。（一）病歷質(zhì)量核查的重點(diǎn)1、診療與鑒別診療⑴住院診療、出院診療及補(bǔ)充、修正診療的依照充分、正確、及時(shí)，診療名稱規(guī)范。⑵首次病程記錄中的鑒別診療全面，解析正確，內(nèi)容豐富。⑶診療過程中及時(shí)、正確地修正、補(bǔ)充診療。2、治療⑴治療原則掌握的正確、合理。⑵治療措施及時(shí)、合理、有效。⑶治療用藥品種、劑量及使用時(shí)間合理，特別是抗生素及特別藥品的使用。⑷各種診療、治療性操作規(guī)范、正確。3、急危重癥病人的搶救治療對急危重病人的搶救治療及時(shí)，措施得力,收效滿意。4、手術(shù)病人管理.⑴手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥掌握正確。⑵各級醫(yī)師手術(shù)范圍吻合規(guī)定。⑶按要求進(jìn)行手術(shù)審批、上報(bào)。①睜開新手術(shù)、重要手術(shù)應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)部及業(yè)務(wù)院長審批。②平常手術(shù)應(yīng)由科主任審查贊成并簽字。③外請專家手術(shù)由科室申請，報(bào)告醫(yī)務(wù)部，由主管院長審批。⑷圍手術(shù)期管理①所有手術(shù)均應(yīng)書寫術(shù)前小結(jié),術(shù)前書寫發(fā)言記錄并請患者或其委托人簽署手術(shù)贊成書。②嚴(yán)格依照手術(shù)等級書寫術(shù)前談?wù)撚涗?。⑸手術(shù)記錄書寫規(guī)范、內(nèi)容完滿、正確、及時(shí),手術(shù)操作規(guī)范。⑹術(shù)后辦理和治療合理、及時(shí)。5、三級醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制度、病例談?wù)撝贫取?huì)診制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度認(rèn)真貫徹落實(shí).6、患者權(quán)益與知情贊成落實(shí)情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到見告義務(wù)。與患者或其委托人的發(fā)言記錄、各種知情贊成書的書寫及簽字完滿、規(guī)范、及時(shí)。7、三基三嚴(yán)三基：基礎(chǔ)理論、基本知識、基本職能。三嚴(yán)：嚴(yán)格要求、嚴(yán)實(shí)組織、慎重態(tài)度。病歷書寫認(rèn)真，字跡清楚、整齊，病歷書寫格式規(guī)范，內(nèi)容真實(shí)、正確、完滿.（二)病歷質(zhì)量管理方法建立、健全病歷質(zhì)量管理制度、病歷書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量核查標(biāo)準(zhǔn)、病歷質(zhì)量考察方法、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲治法及相關(guān)制度、規(guī)定，形成完滿的病歷質(zhì)量管理制度系統(tǒng).1、個(gè)人質(zhì)控：這是質(zhì)量控制的主體.各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺學(xué)習(xí)和掌握病歷書寫規(guī)范和要求，認(rèn)真按規(guī)范要求書寫病歷。上級醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把好病歷審查關(guān)，保證病歷質(zhì)量，做到病人出院時(shí)病歷圓滿率100％。對病案質(zhì)控人員發(fā)放的病歷質(zhì)量反響建議，應(yīng)在三天內(nèi)及時(shí)進(jìn)行病歷書寫完滿工作。2、科室質(zhì)控：各科主任、副主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)科內(nèi)病歷的平常檢查、核查工作，采用措施不斷提高病歷書寫質(zhì)量。3、院級質(zhì)控:醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦、病案室、院感科等部門采用多種形式對運(yùn)行及終末病歷進(jìn)行質(zhì)量核查，核查結(jié)果作為醫(yī)院對科室質(zhì)量核查內(nèi)容之一。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問題并采用措施加以解決.三、科室病歷質(zhì)量核查科主任、護(hù)士長對付出院患者的病歷嚴(yán)格把關(guān)，做到不合格病歷不出科?？剖屹|(zhì)控小組每個(gè)月抽查每位管床醫(yī)師出院病歷各1份，對出院病歷進(jìn)行質(zhì)量控制,每個(gè)月科主任在科室會(huì)議上向各位醫(yī)師質(zhì)量反響，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，將檢查結(jié)果上報(bào)質(zhì)控辦.四、醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度（一)醫(yī)院病歷獎(jiǎng)懲治法1、病歷質(zhì)量按百分制評分，并確定病歷等級.2、對存在病歷書寫弊端的，審查者要寫明病歷中存在的詳細(xì)問題,質(zhì)控辦要及時(shí)向管床醫(yī)師發(fā)送病歷書寫反響通知單，管床醫(yī)師必定在接到反響通知后三天內(nèi)完滿病歷，逾期未更正的，扣管床醫(yī)師50元，二周內(nèi)仍未完滿的，按乙級病歷辦理.3、出現(xiàn)乙級病歷一份，罰管床醫(yī)師100元，扣所在科室獎(jiǎng)金50元.