主癥問診要點(diǎn)教學(xué)教材

精品文檔常見癥狀問診提要精品文檔精品文檔“好醫(yī)生”醫(yī)學(xué)部2007-5-11說 明在執(zhí)業(yè)（執(zhí)業(yè)助理）醫(yī)師實(shí)踐考試第一站中，首先遇到的就是“病史采集” ?？己瞬∈凡杉?，其精髓為癥狀的詢問。如果對(duì)主要癥狀的詢問，作到比較全面，遺漏很少，則病史采集也就迎刃而解了。為幫助考生較好的掌握有關(guān)重要內(nèi)容，我們突擊編寫了 17個(gè)常見癥狀的問診要點(diǎn)，供同學(xué)們?cè)趹?yīng)試復(fù)習(xí)中參考。 由于時(shí)間太緊，其中掛一漏萬之處在所難免，望鑒諒。精品文檔精品文檔“好醫(yī)生”醫(yī)學(xué)部2007-5-11精品文檔精品文檔常見癥狀目錄1、發(fā)熱2、咳嗽、咳痰3、水腫4、喀血5、胸痛6、呼吸困難7、心悸8、腹痛9、嘔血、便血、黃疸、意識(shí)障礙、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛、發(fā)紺精品文檔精品文檔、頭痛、關(guān)節(jié)痛一、發(fā)熱問診要點(diǎn)：1、發(fā)病時(shí)間、季節(jié)。發(fā)病情況（緩急）、病程、程度（熱度高低）、頻度（間歇或持續(xù)）、誘因等。2、有無畏寒、大汗或盜汗。3、應(yīng)詢問多系統(tǒng)癥狀：是否伴有咳嗽、咳痰、咳血、胸痛；腹痛、嘔吐、黃疸；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉痛，關(guān)節(jié)痛；昏迷等。4、患病以來的精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況。5、治療經(jīng)過（藥物、劑量、病程），特別是抗菌素、退熱藥、糖皮質(zhì)激素、強(qiáng)心甙進(jìn)行合理評(píng)估。6、傳染病接觸史、疫水源地居住及接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、職業(yè)特點(diǎn)等。以上對(duì)診斷能提供重要線索。精品文檔精品文檔二、咳嗽、咳痰問診要點(diǎn)：1、疾病的發(fā)生時(shí)間、年齡、性別。2、咳嗽的程度與音色3、咳痰的性質(zhì)與談液的量4、伴隨癥狀：是否伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、大量膿臭痰、咳血及進(jìn)行性體重下降等。三、水腫問診要點(diǎn)：1、水腫出現(xiàn)的時(shí)間、急緩、部位（開始部位及蔓延情況） ，是全身性或局限性，是否為對(duì)稱性、凹陷性，與體位變化及活動(dòng)的關(guān)系。2、詢問有無心、肝、腎、內(nèi)分泌及過敏性疾病史及相關(guān)癥狀，如心悸、氣短、咳嗽、咳痰、咳血；頭痛、頭暈、胸痛；腹脹、腹痛、厭食、消瘦及尿量變化等。3、詢問水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠等有無關(guān)系。四、咯血問診要點(diǎn)：詢問出血有無明顯病因及前驅(qū)癥狀，出血的顏色及量、其血中有無混合物以區(qū)分是咳血還是嘔血。2、仔細(xì)詢問發(fā)病年齡及咳血性狀，以分析咳血的病因。3、詢問伴隨癥狀，是進(jìn)行鑒別診斷的重要步驟。如伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳精品文檔精品文檔痰首先考慮肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等；伴有刺激性干咳或嗆咳、杵狀指須考慮支氣管肺癌。4、須問清有無結(jié)合病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、生食海鮮史（肺寄生蟲?。┘霸陆?jīng)史（子宮內(nèi)膜異位癥所致的咳血）等。五、胸痛問珍要點(diǎn)：1、詢問發(fā)病年齡，發(fā)病急緩、誘因、加重與緩解的方式。2、詢問胸痛發(fā)生的部位、疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及其有無放射痛。3、胸痛伴隨癥狀，詢問是否伴有咳嗽、咳痰、發(fā)熱（見于：氣管、支氣管和肺部疾病）；伴呼吸困難（提示病變范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、肺栓塞等）；伴咳血（見于肺栓塞、支氣管肺癌）；伴面色蒼白、冷汗、血壓下降或休克（見于心梗、夾層動(dòng)脈瘤等）；伴吞咽困難，多為食管疾?。ǚ戳餍允彻苎椎龋?。六、呼吸困難問疹要點(diǎn)：1、呼吸困難發(fā)生的誘因，包括引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因和直接誘因，如心、肺疾病、腎病、代謝性疾病病史和有無藥物、毒物攝入史及頭痛、意識(shí)障礙、顱腦外傷史。2、詢問呼吸困難發(fā)生的快與慢，其病是突然發(fā)生還是緩慢發(fā)生，是漸進(jìn)發(fā)生還是有明顯的時(shí)間性。3、詢問呼吸困難與活動(dòng)、體位的關(guān)系（如左心衰竭引起的呼吸困難，表現(xiàn)為活精品文檔精品文檔動(dòng)或勞累后加重，休息減輕，臥位時(shí)加重，坐位時(shí)減輕） 。4、呼吸困難伴隨癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等（發(fā)作性呼吸困難伴嘯鳴音， 多見于支氣管哮喘，心源性哮喘；突發(fā)性呼吸困難多見于急性喉頭水腫、氣管異物、自發(fā)性氣胸、大面積肺栓塞；伴發(fā)熱多見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎及急性心包炎時(shí)；伴一側(cè)胸痛見于大葉性肺炎、滲出性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死；伴咳嗽、咳痰見于慢支、肺氣腫并發(fā)肺部感染、肺膿腫；伴咳大量泡沫痰可見于有機(jī)磷殺蟲劑中毒； 伴咳粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭；伴意識(shí)障礙見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、休克型肺炎等）。七、心悸問診要點(diǎn)：1、詢問心悸發(fā)作的誘因、時(shí)間、頻率、病程長(zhǎng)短。2、詢問有無心前區(qū)疼痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐，有無呼吸困難，消瘦、多汗、失眠等相關(guān)癥狀。3、詢問有無心臟病、內(nèi)分泌性疾病、貧血性疾病等。4、了解有無嗜好濃茶、煙酒、咖啡情況，有無精神刺激史。八、腹痛問診要點(diǎn)：1、腹痛年齡，性別、職業(yè)的關(guān)系。（如：幼兒腹痛的原因有先天性畸形、腸套疊、蛔蟲?。磺鄩涯旮雇匆约毙跃肺臋n精品文檔闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍多見；中、老年腹痛以膽囊炎、膽結(jié)石、惡性腫瘤、心血管疾病多見；育齡婦女腹痛應(yīng)考慮宮外孕、 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；有長(zhǎng)期鉛接觸史者腹痛，應(yīng)考慮鉛中毒）。2、腹痛起病急、緩和誘發(fā)因素。詢問起病前有無飲食、外科手術(shù)等誘因、加重和緩解的因素；是否有進(jìn)食油膩事物（誘發(fā)膽囊炎、膽石癥發(fā)作）史、暴飲暴食史（常誘發(fā)急性胰腺炎。）3、詢問腹痛的部位，腹痛的部位常代表疾病部位，對(duì)于腹部牽涉痛的準(zhǔn)確判斷更有助于了解疾病的部位和性質(zhì)。4、詢問腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重程度。腹痛的性質(zhì)（和病變性質(zhì)密切相關(guān)） ，是否為燒灼樣痛（多與化學(xué)性刺激有關(guān)）、絞痛（多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起）、持續(xù)性鈍痛（多為實(shí)質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激引起） 、劇烈刀割樣疼痛（多為臟器穿孔或嚴(yán)重炎癥所致）。5、腹痛的時(shí)間，特別是與進(jìn)食、活動(dòng)、體位的密切關(guān)系。6、腹痛的伴隨癥狀，詢問是否伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)（多為感染性炎癥）、黃疸、休克、嘔吐及反酸、腹瀉（食管，胃腸病變），伴血尿（尿路結(jié)石）。7、詢問有無相關(guān)疾病史。九、嘔血問診要點(diǎn)：1、詢問既往有否上腹、反酸、噯氣及消化不良史，有否肝病和長(zhǎng)期藥物攝入史（特別是非甾體類抗炎藥），要問清劑量及反應(yīng)。2、通過詢問以排除口腔、鼻咽部出血及咳血，確定為出血。精品文檔精品文檔3、詢問嘔血的誘因，嘔血前有否飲食不潔、大量飲酒、接觸毒物或服用特殊藥物史。4、詢問嘔血的顏色、量，可以幫助推測(cè)出血的部位和速度。 （鮮紅、暗紅、咖啡樣及血中混有物）。5、伴隨癥狀，并確定病因。如有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、黃疸、皮膚黏膜出血、少尿等。6、詢問患者的一般情況，有否口渴、頭暈、心悸、出汗等癥狀，詢問臥位變坐、立位時(shí)有無心悸、有無暈厥或昏迷，能提示血容量是否補(bǔ)足，也能提示有否活動(dòng)性出血。十、便血問診要點(diǎn)：1、詢問便血的病因和誘因：病程中有否飲食不節(jié)、進(jìn)食生冷、辛辣刺激性食物史；有否服藥（特別是非甾體類抗炎藥物）史；是否集體發(fā)??；便血的顏色、便血與排便的關(guān)系（可推測(cè)出血的部位、速度和出血的病因） 。2、詢問便血量。（如同估計(jì)嘔血量一樣，估計(jì)便血量要注意糞便量的影響，并需結(jié)合患者的全身反應(yīng)才能較準(zhǔn)確估計(jì)失血量） 。3、伴隨癥狀，如伴腹痛、里急后重（提示腸道炎癥） ，伴腹部包塊、梗阻（腹部腫瘤），伴全身出血（凝血機(jī)制障礙）。4、詢問患者的一般情況變化，詳見嘔血一節(jié)，可幫助判斷有效循環(huán)血容量丟失情況。5、詢問過去有否腹痛、腹瀉、痔瘡、肛裂病史，有否胃腸道手術(shù)史、有否服用精品文檔精品文檔抗凝藥物史。十一、黃疸問診要點(diǎn)：1、詢問確定是否是黃疸（真性黃疸還是假性黃疸） ，特別應(yīng)與皮膚蒼黃、球結(jié)膜下脂肪及高胡蘿卜素血癥相鑒別， 詳細(xì)詢問患者尿色的變化（溶血黃疸時(shí)尿色呈醬油或茶色，肝細(xì)胞性黃疸尿色呈黃色， 阻塞性黃疸尿色呈深黃色）及便色的變化。2、詢問黃疸是急起還是緩起，有否群集發(fā)病，有否外出旅游史、服用某些藥物史、有否長(zhǎng)期酗酒或患肝病史。3、詢問黃疸出現(xiàn)時(shí)間與波動(dòng)情況 （以區(qū)別肝細(xì)胞性與阻塞性黃疸），詢問黃疸對(duì)全身的影響（肝細(xì)胞性黃疸的深度與肝功能損害程度成正比， 先天性膽紅素代謝障礙全身狀況較好）。4、黃疸的伴隨癥狀，詢問有無胃腸道癥狀，有無發(fā)熱、腹痛及黃疸以及發(fā)熱、腹痛的關(guān)系。5、詢問外科治療情況，某些特殊檢查結(jié)果，肝功能改變，過去有否黃疸史，肝、膽、胰疾病史、寄生蟲感染史。十二、意識(shí)障礙問診要點(diǎn)：1、詢問起病時(shí)間，是急起還是緩起，發(fā)病前后情況，發(fā)病的誘因，病程長(zhǎng)短，疾病程度的輕重；詢問意識(shí)障礙的進(jìn)程。精品文檔精品文檔2、詢問發(fā)病前后有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚黏膜有無出血點(diǎn)及淤斑，有無運(yùn)動(dòng)障礙。3、詢問發(fā)病前后有無急性感染、高血壓、動(dòng)脈硬化、肺心病、糖尿病、肝腎疾病、癲癇、腫瘤，特別要詢問有否顱腦外傷史。4、要向家人或知情者詢問環(huán)境和現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)，發(fā)病季節(jié)、時(shí)間和地點(diǎn)，有無服用藥物及毒物接觸史。5、詢問伴隨癥狀，是否伴有發(fā)熱以及意識(shí)障礙和發(fā)熱的前后關(guān)系，是否伴有瞳口大小的改變、皮膚淤斑及紫癜，是否伴口唇櫻桃紅色（一氧化碳中毒） 。十三、腹瀉問診要點(diǎn)：腹瀉起病急或緩，有否聚餐、旅行及不潔飲食史；是否與高脂厚味攝入有關(guān)；是否與緊張、焦慮有關(guān)。有無同食者群集發(fā)生情況，如區(qū)域及家族中發(fā)病情況，流行病史。腹瀉次數(shù)及大便量，有助于判斷腹瀉類型及病變部位。大便的性狀及臭味，對(duì)判定腹瀉類型有幫助。詢問腹瀉加重、緩解的因素。腹瀉與進(jìn)食、油膩食物的關(guān)系，以及禁食、抗菌素治療反應(yīng)等。腹瀉伴隨癥狀，如有無發(fā)熱、腹痛、里急后重、貧血、水腫及營(yíng)養(yǎng)不良等。十四、尿頻、尿急、尿痛問診要點(diǎn)：精品文檔精品文檔詢問尿頻、尿急及尿痛的發(fā)生時(shí)間。詢問排尿的頻度，夜尿的次數(shù)，每次排尿量多少等。尿痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和有無放射及放射部位。近期有否接受過導(dǎo)尿、尿路器械檢查或人工流產(chǎn)史是否新婚、蜜月期既往有無結(jié)核病、泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、盆腔疾病及手術(shù)史；有否中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損和精神病史。對(duì)疑有性傳播疾病所致下尿路感染，應(yīng)進(jìn)一步詢問患者本人或其配偶有無不潔性交史。詢問有無伴隨癥狀，如發(fā)熱、腰痛、血尿、膿尿、排尿困難和尿道口分泌物等。十五、發(fā)紺問診要點(diǎn)：發(fā)病年齡、起病時(shí)間、是先天就有還是最近出現(xiàn)，發(fā)紺出現(xiàn)的急緩。發(fā)紺分布與范圍，是全身性的還是局部性的。如為周身性發(fā)紺，應(yīng)進(jìn)一步詢問有無心悸、氣急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少、浮腫等心、肺疾病的癥狀。如為周圍性發(fā)紺，應(yīng)注意其分布是上半身，還是某個(gè)肢體或肢端，并了解局部有無腫脹、疼痛、肢體發(fā)涼等血運(yùn)障礙情況。如病人無心肺疾病表現(xiàn)，發(fā)病又較急時(shí)，①應(yīng)詢問有無攝取相關(guān)藥物、化學(xué)物品、變質(zhì)蔬菜等；②詢問是否在有長(zhǎng)期便秘的情況下，進(jìn)食蛋類及硫化物（含精品文檔精品文檔硫氨基酸）歷史。詢問伴隨癥狀：①若伴有呼吸困難，常見于重癥心、肺疾病和急性呼吸道阻塞、氣胸等；②若呼吸困難不明顯，應(yīng)考慮先天性高鐵血紅蛋白血癥和硫化血紅蛋白血癥等；③伴有指（趾）畸形——杵狀指的指端發(fā)紺，一般病程長(zhǎng)。主要見于先天性心臟病急肺部慢性疾??；④若起病急驟，伴意識(shí)障礙，見于某些藥物或化學(xué)物質(zhì)的急性中毒；⑤若在嚴(yán)重創(chuàng)傷或疾病基礎(chǔ)上， 伴有血壓下降，應(yīng)考慮休克性發(fā)紺。十六、頭痛問診要點(diǎn)：詢問起病時(shí)間，是急是緩；頭痛部位與范圍、性質(zhì)（持續(xù)性、間歇性；裂痛、脹痛）、頻度、誘發(fā)因素和緩解因素。詢問頭痛時(shí)有無失眠、焦慮、；是否伴有劇烈嘔吐（是否為噴射狀）、頭暈、眩暈、抽搐；有無視力障礙，感覺異常，精神異常，嗜睡及意識(shí)障礙。詢問既往和近期有無感染、高血壓、動(dòng)脈硬化、顱腦外傷、腫瘤、腦膜炎、癲癇病等；還應(yīng)詢問有無眼、耳、鼻、齒等部位疾病史。精品文檔精品文檔詢問病人的職業(yè)特點(diǎn)，有無毒物接觸史?；疾『笤\治