類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

萊蕪市人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕科

一.病例

二.學(xué)習(xí)要求

三.定義

四.流行病學(xué)特點(diǎn)

五.病因及發(fā)病機(jī)制

六.臨床表現(xiàn)

七.實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

八.診斷要點(diǎn)病例：患者，女性，55歲，因多關(guān)節(jié)腫痛4月余來診。4個(gè)月前出現(xiàn)右手近端指間關(guān)節(jié)(PIP)(4、5)、掌指關(guān)節(jié)(MCP)(1、2)腫痛，晨僵10分鐘。此后右膝關(guān)節(jié)腫痛，逐漸加重，伸屈明顯受限，局部皮溫增高，抗感染治療無效。2個(gè)月前雙腕、右踝及右足跖趾關(guān)節(jié)(MTP)腫痛，伴雙肩、左足MTP、左手PIP(3)及頸部疼痛。無皮下結(jié)節(jié)、光過敏、雷諾現(xiàn)象及口眼干。既往患“白癜風(fēng)”6年。查體：一般狀況可，顏面、頸背、四肢遠(yuǎn)端見多發(fā)大小不等片狀色素脫失斑。心、肺及腹部未見異常。雙腕關(guān)節(jié)腫(+)，壓痛(++)，背伸受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)關(guān)節(jié)腫(+)，壓痛(+)；右手MCP(1、2)關(guān)節(jié)壓痛(+)；右膝關(guān)節(jié)腫(++)，壓痛(++)，伸屈受限；右踝關(guān)節(jié)腫(++)，壓痛(++)；右足MTP關(guān)節(jié)(++)，壓痛(++)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血Rt、尿Rt、肝腎功正常；ESR97mm／h；CRP13.8mg／dl；RF265.1U/ml。1．診斷及診斷依據(jù)

2．進(jìn)一步檢查

3．治療原則

1.初步診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷依據(jù)：

(1)中老年女性，慢性病程，隱匿起病。

(2）患者多關(guān)節(jié)對(duì)稱性、持續(xù)性腫脹、疼痛4個(gè)月，主要累及手足小關(guān)節(jié)。（3）既往無皮下結(jié)節(jié)、光過敏、雷諾現(xiàn)象及口眼干。（4）查體多關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，主要累及手足小關(guān)節(jié)。（5）輔助檢查RF明顯升高，ESR、CRP明顯升高。

2．進(jìn)一步檢查

①抗核周因子、抗環(huán)狀瓜氨酸抗體。

②關(guān)節(jié)X線檢查。

③關(guān)節(jié)液檢查3．治療原則：

1）一般治療關(guān)節(jié)腫痛明顯時(shí)應(yīng)注意休息與制動(dòng)，緩解期應(yīng)注意功能鍛煉。

2）藥物治療

①非甾體抗炎藥

②緩解病情抗風(fēng)濕藥及免疫抑制劑學(xué)習(xí)要求了解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因及發(fā)病機(jī)制，病理和有關(guān)檢查。熟悉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）定義：是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性、炎癥性的自身免疫性疾病。臨床上以慢性、對(duì)稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鳌？杀憩F(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）RA流行病學(xué)特點(diǎn)：本病幾乎見于所有種族和民族。我國的患病率為0.32%~0.36%，歐美國家低。任何年齡都有，尤以中年人多見女性較男性多。。1.病因：（1）感染因子：本病與某些細(xì)菌、支原體、病毒、原蟲等感染關(guān)系密切。（2）遺傳因素：RA家族聚集趨向及同卵雙胞胎的發(fā)病率約為15%。RA與人類白細(xì)胞抗原（HLA）表型相關(guān)。（3）內(nèi)分泌因素：雌激素促進(jìn)RA的發(fā)生，而孕激素可能減輕病情或防止發(fā)生。另外，有研究顯示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的下丘腦-垂體腎-上腺皮質(zhì)軸的功能低下，應(yīng)急反應(yīng)性遲鈍。2.發(fā)病機(jī)制

某種抗原吞噬消化

遞呈

T細(xì)胞巨噬細(xì)胞IL-1TNFIL-2r-干擾素類風(fēng)濕因子激活I(lǐng)L－1促進(jìn)花生四烯酸代謝、激活膠原酶和破骨細(xì)胞TNF直接參與炎癥過程r－干擾素和IL－2促進(jìn)巨噬細(xì)胞的增殖

IL－2促進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖某種抗原吞噬消化

遞呈

T細(xì)胞巨噬細(xì)胞IL-1TNFIL-2r-干擾素類風(fēng)濕因子激活病理滑膜炎是RA的基本病理改變，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和類風(fēng)濕血管炎是RA的重要病變。（一）關(guān)節(jié)病變1、滑膜炎：a.滲出；b.炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；c.肉芽形成；d.滑膜增殖。2、關(guān)節(jié)軟骨面的改變：血管翳樣肉芽組織。3、軟骨下骨質(zhì)破壞（二）肌腱韌帶和滑囊病變：和關(guān)節(jié)滑膜炎類似，晚期引起肌腱粘連和斷裂。（三）皮下結(jié)節(jié)：約20%病人可發(fā)生。（四）血管炎：多見于RF陽性病人。（五）其他改變：與皮下結(jié)節(jié)相似的病變可發(fā)生在眼和心肺。血管鬧炎臨床釣表現(xiàn)一、住關(guān)節(jié)決表現(xiàn)典型及表現(xiàn)鉗：對(duì)架稱性賞多關(guān)節(jié)獻(xiàn)炎。侵犯寬關(guān)節(jié)隱：小砍關(guān)節(jié)誰。腕關(guān)眉節(jié)、年近端篇指間忠關(guān)節(jié)樹、掌斧指關(guān)貨節(jié)及嗚跖趾奶關(guān)節(jié)什最常扭見，其次片為膝盤、踝允、肘葛、肩巧、髖往及顳細(xì)頜關(guān)凈節(jié)。套遠(yuǎn)端兆指間賣關(guān)節(jié)訓(xùn)、脊勺柱、純腰骶班關(guān)節(jié)墾極少償受累盯。臨床杠表現(xiàn)（一雹）晨斗僵：指厭經(jīng)過號(hào)一段竟時(shí)間融的靜長(zhǎng)止或順休息柿后，只病人介試圖等在活區(qū)動(dòng)某臟一關(guān)致節(jié)時(shí)亂，感榜到局嫩部不邀適，瞇難以蠢達(dá)到枝平時(shí)納關(guān)節(jié)獵活動(dòng)散范圍鼓，病導(dǎo)變的浪關(guān)節(jié)嚷在清臟晨時(shí)垂出現(xiàn)觸的僵戶硬感。見與95陰%的RA患者晨僵慎持續(xù)在時(shí)間延較長(zhǎng)讓，常稿大于60分鐘晨僵互持續(xù)融的時(shí)元間與課關(guān)節(jié)兆炎癥德程度為正相蘭關(guān)晨僵貌是本宜病活則動(dòng)期爸指標(biāo)外之一識(shí)，要電考慮隔患者卷主動(dòng)腸性。（二公）關(guān)庫節(jié)痛飄與壓似痛：受累孝關(guān)節(jié)紛及其鴿周圍弦組織藥的炎雕癥和急關(guān)節(jié)莫錯(cuò)位捕引起百疼痛親。部位—常見贈(zèng)部位諒為腕宜，掌指終、遇近端弓指間危關(guān)節(jié).其次為痕為膝扁、踝沾、肘雁等關(guān)露節(jié)性質(zhì)—鈍痛財(cái)，持凡續(xù)性憲。遠(yuǎn)端獎(jiǎng)指間繪關(guān)節(jié)叨很少蒙受累疼痛襲的關(guān)簽節(jié)常境伴有緊壓痛臨床作表現(xiàn)（三問）關(guān)級(jí)節(jié)腫：由關(guān)癢節(jié)腔都積液溪或關(guān)節(jié)機(jī)周圍贈(zèng)組織記炎癥補(bǔ)及增多厚的蝦滑膜所致鋸。近端挖指間眼關(guān)節(jié)瞧梭形退腫脹尺骨瘡莖突毒腫脹腕關(guān)奪節(jié)腫遺脹，浙可以褲是最冤早出爪現(xiàn)的段體征腫脹塔的關(guān)旨節(jié)多玻呈對(duì)迷稱性臨床染表現(xiàn)（四應(yīng)）關(guān)積節(jié)畸鋸形：由關(guān)察節(jié)的半脫謹(jǐn)位及包關(guān)節(jié)杜周圍繳的肌償腱、韌帶包受損寫所致永。.尺側(cè)鋸偏斜.天鵝噴頸樣韻畸形.屈曲獄畸形絲式（紐江扣樣掙畸形藝）.拇指獻(xiàn)（拇磁趾）霉“翹揮指（臟趾）脹畸形閃”.梭形箏腫大鴨、”幼鵝頸縱樣”茶畸形臨床爽表現(xiàn)（五芒）功霧能障鬼礙：關(guān)節(jié)降腫痛文及結(jié)飽構(gòu)破江壞均跌可導(dǎo)信致關(guān)龜節(jié)功弟能障欠礙臨床您表現(xiàn)二、輔關(guān)節(jié)圓外表威現(xiàn)（一校）類艱風(fēng)濕番結(jié)節(jié).最常他見易捧受摩狗擦的停部分騾，如肘勸鷹嘴辣突附糞近.直徑縱大小搜不等.數(shù)毫思米到數(shù)厘.質(zhì)地砌較硬.無壓達(dá)痛.類風(fēng)姿濕結(jié)劇節(jié)的安存在.提示艦本病著的活碧動(dòng)。臨床六表現(xiàn)類風(fēng)敲濕結(jié)惹節(jié)類風(fēng)你濕結(jié)球節(jié)（二肚）類紗風(fēng)濕前血管妙炎：主要買累及姨中小喝動(dòng)（旋靜）絮脈。衣管壁檔有淋術(shù)巴細(xì)涉胞浸朋潤(rùn)纖朗維素溫沉著坑，內(nèi)指膜增役生而六導(dǎo)致道血管算腔狹欠窄堵碧塞.雷諾歌現(xiàn)象.甲床歇下點(diǎn)甚狀出安血.指端設(shè)皮疹.鞏膜霸炎.下肢映潰病二、蕉關(guān)節(jié)耽外表雜現(xiàn)臨床策表現(xiàn)風(fēng)濕糠小體頌侵蝕告，致彩鞏膜示變薄森，最穿終穿庫孔（三）羅肺受腰累肺間蹄質(zhì)纖徒維化公，最城常見胸膜理炎肺漸歲進(jìn)性莖壞死戰(zhàn)性結(jié)唯節(jié)類風(fēng)逃濕塵牙肺：肺患有RA的煤膀礦工犧人出澤現(xiàn)的減肺部透陰影撒。也瞧可見醬于紡已織女她工等薯易出楚現(xiàn)塵新肺等疑行業(yè)有的工耍人。二、姐關(guān)節(jié)犁外表量現(xiàn)臨床儲(chǔ)表現(xiàn)臨床脅表現(xiàn)（四打）其枕他：干燥散綜合麗癥（口論干、范眼干匙和腎遲小管臉中毒零）。弗爾蘿他（Fe齊lt左y）綜吩合癥：脾忠大、澡中性收粒細(xì)旨胞減擱少，鐵甚至泄出現(xiàn)服血小視板減穩(wěn)少二.關(guān)節(jié)起外表扇現(xiàn)實(shí)驗(yàn)乏室及察其他車檢查1血液其檢查數(shù)有輕折中度飼貧血嫂。2關(guān)節(jié)瘡滑液緞檢查竹正別常的然關(guān)節(jié)娛腔液蜓不超萄過3.陡5m冒l(fā)。3關(guān)節(jié)X線檢遭查手指象及腕碧關(guān)節(jié)隨的X線片明最有館價(jià)值郵。4類風(fēng)霜濕結(jié)感節(jié)活厚檢Ｘ線俱表現(xiàn)早期見周忌圍軟松組織捕腫脹街，骨質(zhì)恩疏松謝，關(guān)垃節(jié)間模隙因積液揀而增杏寬，語關(guān)節(jié)刺軟骨下有膏囊腔上形成掃。晚期關(guān)節(jié)爐軟骨滅面完復(fù)全破壞后籍，關(guān)佛節(jié)呈儲(chǔ)骨性格強(qiáng)直稻于畸形啄位置藍(lán)。關(guān)節(jié)X線分泡期：Ⅰ期仇關(guān)節(jié)濱端骨爬質(zhì)疏攪松Ⅱ期哪關(guān)節(jié)狂間隙顫變窄Ⅲ期倒關(guān)節(jié)足面出嗎現(xiàn)蟲乎蝕樣也破壞籌性改仙變Ⅳ期簽晚期釀出子現(xiàn)關(guān)剛節(jié)半惑脫位功和強(qiáng)灘直第Ⅰ期：庸各關(guān)槐節(jié)端謊骨質(zhì)貸疏松第Ⅱ期：潮近端虜指間易關(guān)節(jié)緣瑞、掌旺指關(guān)亮節(jié)間剩隙變斷窄，左食祖指掌購指關(guān)謀節(jié)有物可疑琴侵蝕慕樣改縣變由于雄跖趾市關(guān)節(jié)秋半脫貧位，夜導(dǎo)致套跖骨固頭突義出。窗注意得有胼運(yùn)胝形成雄和錘毒狀指診斷老要點(diǎn)美國吼風(fēng)濕掘病學(xué)搶會(huì)19供87年對(duì)閱本病裂的分嚼類標(biāo)肯準(zhǔn)如這下：（1）晨餡僵每電天持器續(xù)最泳少1小時(shí)話，病粉程至痰少6周。（2）有3個(gè)或3個(gè)以泰上的窩關(guān)節(jié)論腫，頑至少6周。（3）腕棚、掌那指、爺近端哪指關(guān)拍節(jié)腫齊，至反少6周。（4）對(duì)晃稱性膏關(guān)節(jié)拐腫，潑至少6周。美國震風(fēng)濕榮病學(xué)挖會(huì)19呢87年對(duì)撕本病昌的分墾類標(biāo)亡準(zhǔn)如煙下：（5）有斑皮下朱結(jié)節(jié)退。（6）手X線攝護(hù)片改聲變（混至少亡有骨鞋質(zhì)疏禽松和泉關(guān)節(jié)范間隙咐的狹公窄）（7）類婚風(fēng)濕失因子茫陽性駁（滴溝度>1：20）符合糞其中4項(xiàng)或4項(xiàng)以味上者嗽可診耕斷為RA。診斷冊(cè)要點(diǎn)20味09年AC靜R/爬EU抄LA因R最新涌診斷柿標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)急炎診斷運(yùn)要點(diǎn)受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)情況得分（0-5分）1個(gè)中大關(guān)節(jié)02-10個(gè)中大關(guān)節(jié)11-3個(gè)小關(guān)節(jié)24-10個(gè)小關(guān)節(jié)3>10個(gè)至少2個(gè)為小關(guān)節(jié)520壁09年AC宮R/恥EU撞LA側(cè)R最新皮診斷明標(biāo)準(zhǔn)：血清仙學(xué)指術(shù)標(biāo)診斷扇要點(diǎn)血清學(xué)得分（0-3分）RF或抗CCP抗體陰性0RF或抗CCP抗體至