社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南

社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南當前第1頁\共有58頁\編于星期四\20點

什么叫CAP、HCAP、HAP、VAP？當前第2頁\共有58頁\編于星期四\20點定義CAP：Community-acquiredpneumonia在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。HAP：Hospital-acquiredpneumonia患者入院時不存在、也不處感染潛伏期,而于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。VAP：Ventilator-associatedpneumonia氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎HCAP：Healthcareassociatedpneumonia最近90天在急性護理醫(yī)院住過2-3d居住在護理之家或長期護理機構在最近30天接受過靜脈抗生素、化療藥或傷口處理在醫(yī)院或門診部接受透析治療當前第3頁\共有58頁\編于星期四\20點第一部分

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）當前第4頁\共有58頁\編于星期四\20點CAP如何診斷？當前第5頁\共有58頁\編于星期四\20點CAP的診斷依據(jù)

新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實變體征和(或)濕性羅音。WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何一款加第5項,并除外肺結核、肺部腫瘤非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷。如果臨床高度懷疑肺炎，CXR正常，可行CT檢查，或24-48小時后復查胸片當前第6頁\共有58頁\編于星期四\20點哪些征象提示嚴重CAP？當前第7頁\共有58頁\編于星期四\20點病情嚴重程度評價CURB-65評分系統(tǒng)PSI評分系統(tǒng)當前第8頁\共有58頁\編于星期四\20點CURB-65評分系統(tǒng)Confusion(對人、地點、時間的認知障礙)Uremia(BUN>7mmol/l,20mg/dl)Respiratoryrate(>30次/分)Bloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)Age(>65歲)該評分系統(tǒng)直接與肺炎嚴重程度相關，2分以上需要住院治療3分以上需要入住ICU當前第9頁\共有58頁\編于星期四\20點CAP危險分層評分（PSI）

Pneumoniaseverityindex

病例特點評分年齡 年

(女性減10分)腫瘤 30肝病 20CHF,CVD,Renaldiseases 10R30/min,sBP<90mmHg，意識障礙 20T<35°Cor40°C 15P125/min 10血尿素氮

11mmol/L;鈉<130mmol/L 20血糖250mg/dL;紅細胞壓積<30% 10胸腔積液10pO2<60mmHg,SaO2 10Ph<7.3030FineMJ,etal.NEnglJMed.1997;336:243-250.當前第10頁\共有58頁\編于星期四\20點CAP危險分層評分（PSI）1級：年齡<50，無伴隨疾病，無生命體征異常；2級：<=70；3級：71－90；4級：91－130；5級：>130當前第11頁\共有58頁\編于星期四\20點兩種評分系統(tǒng)與患者死亡率得分分級死亡率%<51I0.151-70II0.671-90III0.991-130IV9.5>130V26.7

CURB-65PSI

得分死亡率%00.712.129.2314.5440557當前第12頁\共有58頁\編于星期四\20點重癥肺炎(ICU)的標準

診斷標準：A.滿足一主要標準B滿足三條次要標準主要標準

氣管插管機械通氣感染性休克，需要血管收縮藥物次要標準

呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多葉、段性肺炎意識障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dl，7mmol/l）白細胞減少癥（WBC≤4000/ul）血小板減少癥（PLT≤100,000/ul）低體溫（中心體溫﹤36°C）低血壓，需要積極的液體復蘇

當前第13頁\共有58頁\編于星期四\20點CAP的常見病原菌？當前第14頁\共有58頁\編于星期四\20點CAP的常見致病原

門診患者肺炎鏈球菌肺炎支原體（為50歲以下健康成人中最常見致病原）流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒非ICU-住院患者肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌吸入性細菌呼吸道病毒ICU患者肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌嗜肺軍團菌G-桿菌流感嗜血桿菌當前第15頁\共有58頁\編于星期四\20點北京：601例CAP的病原體分析病原體例數(shù)（%）單一感染肺炎支原體82(13.4)肺炎鏈球菌37(6.1)流感嗜血桿菌33(5.4)肺炎衣原體29(4.8)肺炎克雷伯桿菌23(3.8)金黃色葡萄球菌17(2.8)嗜肺軍團菌17(2.8)大腸桿菌6(1.0)銅綠假單胞菌5(0.8)卡他莫拉菌5(0.8)混合感染4種病原體(肺炎支原體+嗜肺軍團菌+肺炎克雷伯桿菌+大腸桿菌)1(0.2)3種病原體5(0.8)2種病原體66(10.8)當前第16頁\共有58頁\編于星期四\20點

CAP特定病原菌的危險因素DRSP年齡>65歲3個月內(nèi)接受?-內(nèi)酰胺抗生素治療酗酒免疫抑制（包括使用糖皮質(zhì)激素）多種內(nèi)科合并癥與托兒所兒童有密切接觸革蘭陰性桿菌住護理院，近期住院史，多種內(nèi)科基礎病，最近接受抗生素治療當前第17頁\共有58頁\編于星期四\20點某些特殊細菌的罹患誘因

MRSA終末期腎臟疾病靜脈吸毒流感后肺炎氟喹諾酮應用史綠膿桿菌/腸桿菌長期應用糖皮質(zhì)激素COPD肺結構破壞性疾病反復抗菌素應用史當前第18頁\共有58頁\編于星期四\20點某些特殊情況的常見致病菌

酗酒肺鏈、口腔厭氧菌、肺克、不動桿菌、結核菌COPD/吸煙流感嗜血桿菌、綠膿、軍團、肺鏈吸入性肺炎G-腸桿菌、口腔厭氧菌肺膿腫MRSA、厭氧菌、真菌、結核菌、非典型致病菌流感流行地區(qū)流感病毒、肺鏈、金葡、流感嗜血桿菌肺結構破壞綠膿、金葡支氣管阻塞厭氧菌、肺鏈、流感嗜血桿菌、金葡靜脈吸毒金葡、厭氧菌、結核菌、肺鏈當前第19頁\共有58頁\編于星期四\20點老年肺炎特點以吸入性肺炎居多，致病菌多以G-桿菌、厭氧菌為主。當前第20頁\共有58頁\編于星期四\20點病原學檢查的方法有哪些？當前第21頁\共有58頁\編于星期四\20點對CAP進行常規(guī)病原學檢測

對治療和預后幫助不大美國74例門診無并發(fā)癥CAP患者目的：評價痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)對治療和預后的價值方法：前瞻隊列研究留痰：住院大夫指導和監(jiān)督下送痰：立即送實驗室檢查：在微生物學家監(jiān)督下，經(jīng)驗豐富的技師合格痰的評價：上皮細胞<10/LPF+粒細胞>20/LPF結果：痰涂片：未發(fā)現(xiàn)致病菌痰培養(yǎng)：只有4例（5%）陽性血培養(yǎng)：全部陰性所有患者經(jīng)驗性治療有效。結論：病原學檢測對治療、預后沒有影響當前第22頁\共有58頁\編于星期四\20點下列CAP病原學檢查所有住院患者都應立即血培養(yǎng)；有胸腔積液者應立即細菌學檢查；有膿性痰者應及時涂片，革蘭染色；如膿性痰細菌培養(yǎng)結果與涂片革蘭染色結果一致,確立感染菌及藥敏結果有臨床意義；抗生素治療無反應的肺炎，只要患者通氣功能容許都應經(jīng)纖支鏡留取下呼吸道分泌物標本，包括PSB、BAL；對重癥肺炎和可疑LP患者，組織、尿LP-1抗體，但血清抗體對非典型肺炎診斷意義有限，有助于流行病學調(diào)查；尿抗原對監(jiān)測肺炎鏈球菌可能有臨床價值。當前第23頁\共有58頁\編于星期四\20點

病原學檢查痰檢查(盡快<2h)痰涂片：簡便、快捷

WBC>25/LF，鱗狀上皮<10/LF—下呼吸道根據(jù)Gram染色和形態(tài)判斷細菌種類特殊染色發(fā)現(xiàn)特殊病原存在多種菌判斷優(yōu)勢菌痰培養(yǎng)：

合格痰，培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（≧+++）合格痰，標本細菌少量，但與涂片鏡檢結果一致，3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌當前第24頁\共有58頁\編于星期四\20點侵襲性檢查（經(jīng)驗治療無效，特殊病原體感染，需要鑒別診斷）經(jīng)皮肺穿刺：污染機會很少，但存在并發(fā)癥胸腔穿刺：血培養(yǎng)：

纖維支氣管鏡：

分泌物細菌培養(yǎng)≧105CFU/ml（半定量++）

BALF≧104CFU/ml（半定量+～++）保護性毛刷≧103CFU/ml（半定量+）支氣管分泌物涂片找結核菌和真菌當前第25頁\共有58頁\編于星期四\20點血清學檢查非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度檢測滴度很高或間隔2-4W急性期和恢復期抗體滴度4倍或4倍以上變化難以早期診斷當前第26頁\共有58頁\編于星期四\20點如何選擇抗生素？當前第27頁\共有58頁\編于星期四\20點抗菌素治療策略

分級經(jīng)驗性治療注意某些特殊感染的罹患誘因不推薦針對單一病原體的治療推薦強有力的治療推薦急診室開始用藥當前第28頁\共有58頁\編于星期四\20點ATS分級ATSClassProtocolDescriptionI門診無心肺基礎疾病和附加危險因素II伴心肺基礎疾病和/或附加危險因素III住院普通病房IIIA伴心肺基礎疾病和/或附加危險因素IIIB無心肺基礎疾病和附加危險因素IVICUIVA無綠膿桿菌感染危險因素IVB伴有綠膿桿菌感染危險因素

Niederman,MS,Mandell,LA,Anzueto,A,etal.GuidelinesfortheManagementofAdultswithCommunity-acquiredPneumonia.Diagnosis,assessmentofseverity,antimicrobialtherapy,andprevention.AmJRespirCritCareMed2001;163:1730當前第29頁\共有58頁\編于星期四\20點抗菌素的選擇

–門診患者１既往健康，3月內(nèi)未使用抗菌素者

首選大環(huán)內(nèi)酯類，次選強力霉素

２存在合并癥如：慢性心、肺、肝、腎疾病，DM，酗酒，惡性腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應用免疫抑制劑，3月內(nèi)使用抗菌素者（推薦使用其他種類藥物）

ａ．β－內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯ｂ．呼吸喹諾酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星７５０ｍｇ）３在耐大環(huán)內(nèi)脂肺炎鏈球菌（ＭＩＣ＞１６ｕｇ／ｍｌ）流行區(qū)域（耐藥率＞２５％）

考慮使用２推薦的藥物2007IDSA/ATSCAP診治指南當前第30頁\共有58頁\編于星期四\20點抗菌素的選擇

–住院患者ａ．呼吸喹諾酮ｂ．β－內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯兩種治療同樣有效，但應根據(jù)患者既往用藥歷史選擇其一2007IDSA/ATSCAP診治指南當前第31頁\共有58頁\編于星期四\20點抗菌素的選擇—ICU患者

β－內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢三嗪、氨芐西林＋舒巴坦）＋阿奇霉素／呼吸喹諾酮（青霉素過敏者：呼吸喹諾酮＋氨曲南）懷疑綠膿桿菌感染ａ．同時具備抗肺炎鏈球菌及綠膿桿菌活性的β－內(nèi)酰胺類（哌拉西林＋三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南）＋環(huán)丙沙星／左氧氟沙星７５０ｍｇｂ．上述β－內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類＋阿奇霉素Ｃ．上述β－內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類＋具抗肺炎鏈球菌活性的氟喹諾酮類（青霉素過敏者：氨曲南替代上述β－內(nèi)酰胺類）懷疑社區(qū)獲得性ＭＲＳＡ感染加用萬古霉素或者利奈唑胺2007IDSA/ATSCAP診治指南當前第32頁\共有58頁\編于星期四\20點我國肺鏈對青霉素不敏感率20%,中介可用大量青霉素,高耐選頭孢曲松,頭孢噻肟,厄他培南我國肺鏈對大環(huán)內(nèi)酯耐藥60%以上,不宜單用.我國國情

當前第33頁\共有58頁\編于星期四\20點抗菌素的選擇——國內(nèi)指南青壯年、無基礎疾病患者(1)大環(huán)內(nèi)酯類;(2)青霉素類;(3)復方磺胺甲噁唑;(4)多西環(huán)素;(5)一代頭孢;(6)呼吸喹喏酮類老年人或有基礎疾病患者(1)β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯(2)呼吸喹喏酮類(3)二代頭孢單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯需入院治療、但不必收住ICU的患者

(1)靜脈注射二代頭孢單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯(2)靜脈注射呼吸喹喏酮類

(3)

靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合靜

脈注射大環(huán)內(nèi)酯

(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯中華醫(yī)學會呼吸病學分會中華結核和呼吸雜志2006；29（10）：651－655當前第34頁\共有58頁\編于星期四\20點抗菌素的選擇——國內(nèi)指南需人住ICU的重癥患者A組:無銅綠假單胞菌感染危險因素(1)頭孢曲松、頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯(2)靜注呼吸喹喏酮類聯(lián)合氨基糖苷類(3)靜注β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯(4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯B組:有銅綠假單胞菌感染危險因素(1)抗假單胞活性的β－內(nèi)酰胺類聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯(2)抗假單胞活性的β－內(nèi)酰胺類聯(lián)用喹喏酮類(3)靜注環(huán)丙或左氧聯(lián)合氨基糖苷類中華醫(yī)學會呼吸病學分會中華結核和呼吸雜志2006；29（10）：651－655當前第35頁\共有58頁\編于星期四\20點大環(huán)內(nèi)酯類藥物是否可單用治療CAP

——中華醫(yī)學會指南我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60％以上，且多呈高水平耐藥懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應用大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍有良好療效僅推薦在青壯年無基礎疾病患者中單用大環(huán)內(nèi)酯類，其余均為與其他藥物聯(lián)合與IDSA/ATS指南一致當前第36頁\共有58頁\編于星期四\20點靜脈/口服的序貫

血流動力學穩(wěn)定病情明顯好轉能口服且胃腸道功能正常靜脈轉口服最好為同類藥物當前第37頁\共有58頁\編于星期四\20點抗菌素療程

抗菌素治療至少5天體溫正常48-72小時,熱退和呼吸道癥狀改善后3-5d停藥各項指標基本回復正常（見下表）增加療程對治療意義不大易導致肺組織壞死的致病菌(金葡,綠膿,克雷伯菌,厭氧菌),≧2W肺炎支原體,衣原體10-14d,軍團菌10-21d當前第38頁\共有58頁\編于星期四\20點病情平穩(wěn)的標準

體溫≤３７．８℃心率≤１００次／分呼吸頻率≤２４次／分收縮壓≥９０ｍｍＨｇＳａＯ２≥９０％或ＰａＯ２≥６０ｍｍＨｇ（空氣氧）能經(jīng)口進食神志狀態(tài)正常當前第39頁\共有58頁\編于星期四\20點無反應性肺炎

定義：抗菌素治療后，臨床癥狀改善不充分,即癥狀惡化或癥狀無變化當前第40頁\共有58頁\編于星期四\20點無反應性肺炎的原因？當前第41頁\共有58頁\編于星期四\20點無反應性肺炎的原因非感染因素(~15%)新生物肺出血肺水腫BOOP嗜酸性肺炎藥物誘發(fā)浸潤血管炎病因不明(~45%)感染因素(~40%):耐藥病原體肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌綠膿桿菌軍團菌少見病原體:結核分支桿菌曲菌/真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子蟲肺炎當前第42頁\共有58頁\編于星期四\20點無反應性肺炎的對策升級治療診斷試驗治療轉變當前第43頁\共有58頁\編于星期四\20點第二部分

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）當前第44頁\共有58頁\編于星期四\20點HAP的診斷依據(jù)同CAP。但臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學所見對HAP的診斷特異性甚低,尤其應注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細胞缺乏、嚴重脫水患者并發(fā)HAP時X線檢查可以陰性,卡氏肺孢子蟲肺炎有10%～20%患者X線檢查完全正常。當前第45頁\共有58頁\編于星期四\20點HAP的發(fā)病率國際上多數(shù)報道HAP發(fā)病率0.5%～1.0%，在西方國家居醫(yī)院感染的第2～4位；ICU內(nèi)發(fā)病率15%～20%，其中接受機械通氣患者高達18%～60%，病死率超過50%。我國HAP發(fā)病率1.3%～3.4%，是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染(占29.5%)。當前第46頁\共有58頁\編于星期四\20點醫(yī)院內(nèi)肺炎病原與感染發(fā)生時間關系早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)當前第47頁\共有58頁\編于星期四\20點產(chǎn)生多重耐藥菌的危險因素先前90天內(nèi)接受過抗菌藥物住院≥5d在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥HCAP的危險因素

最近90天內(nèi)住院≥2次

居住在護理之家或擴大護理機構

家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物）

30天內(nèi)的慢性透析治療

家庭傷口護理

家庭成員攜帶多重耐藥病原體免疫抑制性疾病和/或治療當前第48頁\共有58頁\編于星期四\20點HAP的病原學診斷①

準確的病原學診斷對HAP處理的重要性甚過CAP。②HAP患者除呼吸道標本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次。③

呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。④在免疫損害宿主應重視特殊病原體(真菌、卡氏肺孢子蟲、分支桿菌、病毒)的檢查。⑤

為減少上呼吸道菌群污染,在選擇性病例應采用