肺動脈高壓與右心導(dǎo)管檢查演示文稿

肺動脈高壓與右心導(dǎo)管檢查演示文稿當前第1頁\共有47頁\編于星期六\9點優(yōu)選肺動脈高壓與右心導(dǎo)管檢查當前第2頁\共有47頁\編于星期六\9點相關(guān)血流動力學概念Pulmonaryhypertension（PH）肺高血壓Pulmonaryarterialhypertension（PAH）肺動脈高壓IdiopathicPAH（IPAH）特發(fā)性肺動脈高壓（取消過去PPH，原發(fā)性肺動脈高壓）當前第3頁\共有47頁\編于星期六\9點定義海平面水平、靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管檢查測定肺動脈平均有≧25mmHg當前第4頁\共有47頁\編于星期六\9點肺高壓的血流動力學定義右心導(dǎo)管術(shù)是金標準，為確診肺高壓必須進行該項檢查GalièNetcoll.EurHeartJ2009

&EurRespJ2009Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–25372010年中國肺高血壓診治指南.中國醫(yī)學前沿雜志，2011，3（2）：62-81當前第5頁\共有47頁\編于星期六\9點血流動力學指標當前第6頁\共有47頁\編于星期六\9點最新肺高壓臨床分類

(第四屆世界肺高壓研討會–DanaPoint,加利福尼亞

–2008年2月)SimonneauG,etal.JAmCollCardiol2009.3.肺部疾病和/或缺氧相關(guān)性肺高壓 3.1.慢性阻塞性肺病 3.2.

間質(zhì)性肺病 3.3.其他混合限制性和阻塞性肺病 3.4.呼吸睡眠障礙 3.5.肺泡通氣不足 3.6.長期高原暴露 3.7.發(fā)育畸形4.慢性血栓栓塞性肺高壓(CTEPH)5.

不明原因或者多重機制引起的肺高壓 5.1. 血液性疾?。汗撬柙鲋承约膊?，脾切除術(shù) 5.2. 系統(tǒng)性疾?。?/p>

血管類肉瘤病，肺郎氏細胞增多

癥，神經(jīng)纖維瘤 5.3. 代謝性疾?。禾窃鄯e癥，高雪氏病，甲狀腺

病

5.4. 其他：腫瘤阻塞，纖維素性縱膈炎，慢性腎衰

的血液透析1.肺動脈高壓（PAH）

1.1.特發(fā)性PAH 1.2.遺傳性

1.2.1.BMPR2 1.2.2.ALK1,endoglin(伴隨/不伴HHT) 1.2.3.未知

1.3.藥物和毒物引起

1.4.相關(guān)性因素所致: 1.4.1.結(jié)締組織病

1.4.2.HIV感染

1.4.3.門靜脈高壓

1.4.4.先天性心臟病

1.4.5.血吸蟲病

1.4.6.慢性溶血性貧血

1.5.新生兒持續(xù)肺高壓1’.肺靜脈閉塞病和肺毛細血管瘤2.左心疾病相關(guān)性肺高壓

2.1.收縮功能不全

2.2.舒張功能不全

2.3.瓣膜病當前第7頁\共有47頁\編于星期六\9點臨床癥狀往往無特異性的臨床表現(xiàn)，最常見首發(fā)癥狀為活動后氣促、暈厥或眩暈，胸痛，咯血等以氣促最為常見，標志右心功能不全暈厥或眩暈的出現(xiàn)，標志患者心搏量已經(jīng)明顯下降當前第8頁\共有47頁\編于星期六\9點重要線索個人史：印刷廠、加油站？同性戀？吸毒？減肥藥？血吸蟲？習慣性流產(chǎn)？家族史？病史：肺部疾?。肯忍煨孕呐K??？結(jié)締組織??？HIV感染？肝病？貧血？當前第9頁\共有47頁\編于星期六\9點臨床體征右心衰竭相關(guān)體征：——紫紺——右室肥厚導(dǎo)致劍突下抬舉樣搏動——頸靜脈充盈或怒張——下肢水腫——P2亢進——S3，S4當前第10頁\共有47頁\編于星期六\9點輔助檢查心電圖胸片心臟彩超肺功能及血氣分析肺通氣灌注掃描胸部CT，肺血管CTA睡眠監(jiān)測風濕免疫類檢查右心導(dǎo)管檢查當前第11頁\共有47頁\編于星期六\9點當前第12頁\共有47頁\編于星期六\9點治療-原則強烈建議肺動脈高壓患者前往?？漆t(yī)療機構(gòu)接受治療當前第13頁\共有47頁\編于星期六\9點治療-方案當前第14頁\共有47頁\編于星期六\9點治療-一般治療運動和康復(fù)訓練避孕心理治療預(yù)防感染參加PAH俱樂部、增強信心當前第15頁\共有47頁\編于星期六\9點氧療第一大類肺動脈高壓患者吸氧指征為：SpO2<90%先心病PaO2<60mmHg吸氧時間>15h當前第16頁\共有47頁\編于星期六\9點治療-正性肌力藥物地高辛：心排量<4L/min或心臟指數(shù)<2.5L/min/m2為絕對指征；右心室擴大、基礎(chǔ)心率>100次/分，快室率房顫多巴胺：重度右心衰首選藥物，血壓低首選多巴胺，血壓高首選多巴酚丁胺，起始劑量為2ug/Kg/min可加至8ug/Kg/min當前第17頁\共有47頁\編于星期六\9點治療-其他利尿劑：減輕容量負荷，注意電解質(zhì)，腎功能抗凝治療：伴有遠端肺小動脈原位血栓形成以及活動減少誘發(fā)靜脈血栓可華法林抗凝治療當前第18頁\共有47頁\編于星期六\9點治療-肺血管擴張藥物鈣離子拮抗劑：地爾硫卓、硝苯地平等前列腺環(huán)素類藥物：依前列醇、伊諾前列醇、貝前列腺素、伊諾前列素（萬他維）內(nèi)皮素受體拮抗劑：波生坦、西他生坦5-磷酸二酯酶抑制劑：西地拉非、他達那非、伐地那非當前第19頁\共有47頁\編于星期六\9點治療-其他房間隔造口術(shù)肺移植心肺聯(lián)合移植當前第20頁\共有47頁\編于星期六\9點右心導(dǎo)管檢查尤為重要！當前第21頁\共有47頁\編于星期六\9點右心導(dǎo)管檢查的歷史1929年Werner

Forssmann1953年Michael

LategolaandHermann

Rahn1970年Dr

H.

J.

SwanandDr.WillimGanz

1972年開始應(yīng)用于臨床當前第22頁\共有47頁\編于星期六\9點右心導(dǎo)管檢查的目的明確診斷分析病情輕重判斷靶向藥物治療效果肺動脈造影介入治療急性肺血管反應(yīng)試驗當前第23頁\共有47頁\編于星期六\9點右心導(dǎo)管檢查的作用在評估PH時，心導(dǎo)管起核心作用主要目的是檢測右心室和肺動脈的血流動力學狀態(tài)；排除左－右心內(nèi)分流和其它嚴重的左心疾病，查找PAH的原因；了解病情嚴重程度；測試藥物的反應(yīng)性（即急性藥物試驗）；通過導(dǎo)管進行介入治療。肺動脈造影、肺血管鏡主要用于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者，評估栓塞的位置、范圍、大小，以及決定是否采用肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。此外，對肺血管炎、先天性肺動脈發(fā)育異常等肺血管病的診斷及治療具有重要意義。當前第24頁\共有47頁\編于星期六\9點右心導(dǎo)管檢查在我國的狀況

我國目前右心導(dǎo)管檢查普及率極低醫(yī)生對超聲心動圖和右心導(dǎo)管檢查的在肺高壓患者診斷治療中的意義缺乏認識；過度擔心右心導(dǎo)管檢查的危險性；缺乏標準的右心導(dǎo)管檢查技術(shù)和操作規(guī)范；患者對右心導(dǎo)管檢查的恐懼，依從性差；當前第25頁\共有47頁\編于星期六\9點肺高血壓–右心導(dǎo)管vs.

超聲心動圖MukerjeeD,etal.Rheumatology2004;43:461-6當前第26頁\共有47頁\編于星期六\9點肺高壓的病程進展與關(guān)鍵指標時間PAPPVRCO無癥狀期/代償期有癥狀期/失代償期癥狀閾值右心衰竭惡化期/失代償期當前第27頁\共有47頁\編于星期六\9點急性肺血管反應(yīng)試驗急性血管反應(yīng)試驗是肺動脈高壓患者非常重要的檢查項目篩選鈣通道阻滯劑（CCBs）敏感肺動脈高壓患者對血管擴張劑反應(yīng)敏感的IPAH患者，長期應(yīng)用CCBs，可以提高生存率當前第28頁\共有47頁\編于星期六\9點陽性標準IPAH患者陽性率僅為10%左右其他類型肺動脈高壓患者陽性率更低SitbonO,etal.Circulation2005;111:3105-11。當前第29頁\共有47頁\編于星期六\9點持續(xù)陽性標準初查試驗陽性的患者在口服鈣通道阻滯劑治療一年后，復(fù)查仍為陽性；心功能穩(wěn)定在Ⅰ-Ⅱ級；血流動力學指標達到或接近正常；只有持續(xù)陽性的患者，才能確實可靠的從長期鈣通道阻滯劑治療中獲益；持續(xù)陽性的患者比例更低，只有初次陽性患者的一半左右。當前第30頁\共有47頁\編于星期六\9點陽性率LeeSHetal.JInternMed2005;258:199-215.SitbonO,etal.Circulation2005;111:3105-3111.當前第31頁\共有47頁\編于星期六\9點ACCF/AHA推薦常用藥物當前第32頁\共有47頁\編于星期六\9點ESC推薦常用藥物當前第33頁\共有47頁\編于星期六\9點中國專家共識推薦藥物當前第34頁\共有47頁\編于星期六\9點肺動脈造影1929年，F(xiàn)orssmann第一例心導(dǎo)管術(shù)1939年，RobbGP第一例心臟造影術(shù)1964年，Sasahara第一例肺動脈造影術(shù)1.ForssmannW.1929;8:2085–7.2.RobbGP,etal.AmJRoentgenolRadiumTher1939;41:1–17.3.Bolt,W.Verh.dtsch.GesKress-Schweiz.Z.Tuberk.1951;8:380–92.當前第35頁\共有47頁\編于星期六\9點肺動脈造影適應(yīng)征疑診急慢性肺栓塞疑診肺血管炎疑診其他肺血管病變肺動脈取栓術(shù)或內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)前評估明確肺動脈血流灌注情況當前第36頁\共有47頁\編于星期六\9點肺動脈造影相對禁忌征妊娠婦女造影劑過敏凝血功能障礙嚴重腎功能不全嚴重心衰而無法平臥患者心內(nèi)膜炎當前第37頁\共有47頁\編于星期六\9點右心導(dǎo)管肺動脈造影設(shè)備當前第38頁\共有47頁\編于星期六\9點肺動脈造影導(dǎo)管5～6F豬尾導(dǎo)管當前第39頁\共有47頁\編于星期六\9點手術(shù)過程當前第40頁\共有47頁\編于星期六\9點肺血流灌注正常

肺動脈高壓當前第41