高血壓病講課課件

高血壓病20181√添加內(nèi)容概念高血壓（hypertension）是指以體循環(huán)動(dòng)脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征（收縮壓≥140毫米汞柱，舒張壓≥90毫米汞柱），可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。2遺傳因素精神環(huán)境年齡生活習(xí)慣藥物其他病因3交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗發(fā)病機(jī)制RAAS激活腎性水鈉潴留4非特異性表現(xiàn)：頭痛、耳鳴、心悸癥狀靶器官損害腦：高血壓腦病、腦卒中心：高血壓心臟病、冠心病腎：高血壓腎病、慢性腎衰眼：視網(wǎng)膜損害臨床表現(xiàn)5A2亢進(jìn)體征主動(dòng)脈瓣區(qū)SM臨床表現(xiàn)6診斷主要依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次／2次以上非同日測(cè)定的血壓平均值高于正常。排除繼發(fā)性高血壓:腎臟疾病7血壓水平分類和定義（中國(guó)高血壓防治指南2010）分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值120-139和（或）80-89高血壓：≥140和（或）≥901級(jí)高血壓（輕度）140-159和（或）

90-992級(jí)高血壓（中度）160-179和（或）100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90注：以上標(biāo)準(zhǔn)適用于男、女性任何年齡的成人，當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)8高血壓病人心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層（中國(guó)高血壓防治指南，2010）其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓無低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危9降低血壓，防治并發(fā)癥，減少死亡率目的治療長(zhǎng)期終身治療非藥物及藥物治療原則方法治療10減少脂肪攝入低脂肪、低膽固醇，忌食動(dòng)物內(nèi)臟減少鈉鹽攝入每天食鹽量不超過6克（相當(dāng)于一啤酒瓶蓋的量）注意看不見的“鹽”，如醬油、咸菜、咸鴨蛋、香腸等減輕體重BMI【體質(zhì)指數(shù)】：=體重（kg）÷身高^2（m）過輕：＜18.5正常：18.5-23.9過重：24-27肥胖：28-32非藥物治療改善生活行為

11增加運(yùn)動(dòng)每周進(jìn)行3—5次運(yùn)動(dòng)，每次時(shí)間30min一60min，一般安排在餐后30min-60min進(jìn)行，心率保持在120次/分為宜補(bǔ)充鉀鈣每日攝人5～7g鉀，可使血壓降低4～9mmHg，并可預(yù)防腦卒中、心室肥大，腎功能低下的發(fā)生，降低高血壓合并癥的死亡率。戒煙限酒酒精攝入量男性<30g／d，女性<15g/d,假設(shè)一個(gè)喝2兩52度的白酒，酒精量＝飲酒量*0.8(乙醇比重)*0.52（標(biāo)簽酒精含量）非藥物治療12鈣通道阻滯劑（CCB血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）β-受體阻滯劑利尿劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）藥物治療13氫氯噻嗪呋塞米螺內(nèi)酯乏力、尿量增多、低血鉀、高血鉀利尿劑14普奈洛爾美托洛爾比索洛爾心動(dòng)過緩

乏力

四肢發(fā)冷β-受體阻滯劑15氨氯地平地爾硫卓硝苯地平非洛地平心率增快

面部潮紅

頭痛

下肢水腫鈣通道阻滯劑（CCB）16卡托普利依那普利貝那普利刺激性干咳和血管性水腫β-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）17奧美沙坦纈沙坦替米沙坦厄貝沙坦不良反應(yīng)少，偶爾出現(xiàn)皮疹、腹瀉、消化不良血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）18α-受體阻滯劑交感神經(jīng)抑制劑其他副作用大，不單獨(dú)使用，不作為高血壓治療首選藥使用19夏季冬季血壓變化隨著夏季的到來，天氣逐漸變的炎熱起來。由于溫度高，人的周身血管舒張，又輕易出汗，因此高血壓病人的血壓會(huì)有所降低[1]冬季寒冷使交感神經(jīng)興奮、外周血管收縮、血流阻力增加、血壓升高[2][1]馮學(xué)克，程維明．高血壓防治[M]．中醫(yī)藥出版社，1998：、235—260．[2]李桂云.高血壓病人夏季注意事項(xiàng)及健康教育[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（下旬刊）.2012,22（11）劑量調(diào)整206:00~10:0016:00~18:00最高兩峰正常成人凌晨2:00~3:00最低

一谷血壓正常變化規(guī)律2124小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)2224小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)大多數(shù)高血壓患者的血壓變化規(guī)律與正常人一致，稱為“勺型”血壓。2324小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有部分患者的血壓波動(dòng)并不典型，夜間血壓下降幅度與白天相比不足10％，稱“非杓型”血壓[3][3]RosenthalT．Seasonalvariationsinbloodpressure[J]．AmJGeriatrcar-diol，2004；13(5)：267-72．2424小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)還有更少部分患者出現(xiàn)夜間血壓無下降或者反超白天的情況，被稱為“反勺型”血壓25高血壓藥物如何吃？26根據(jù)分型“勺型”：應(yīng)避免在晚上服用短效降壓藥物，而在早晨一次頓服長(zhǎng)效藥物效果比較理想“非勺型”與“反勺型”：需要使用長(zhǎng)效降壓藥物，應(yīng)在晚上8點(diǎn)或睡前服藥

[4][4]郭平，楊東.時(shí)辰藥理學(xué)在服藥時(shí)間上的具體應(yīng)用及藥效學(xué)影響[J].《中國(guó)臨床醫(yī)生雜志》.2016年第44卷第2期27根據(jù)療效長(zhǎng)效降壓藥：清晨空腹服用，每日一次中效或短效降壓藥：每天2-3次，在血壓節(jié)律的兩個(gè)高峰前半小時(shí)服藥復(fù)方制劑：通過藥物品種、藥物用量進(jìn)行調(diào)整，與飲食無關(guān)對(duì)于抑制清晨覺醒后的血壓驟升，減少清晨心血管事件的發(fā)生。應(yīng)在清晨覺醒后立即服用，盡快控制血壓以降低高血壓驟升的危險(xiǎn)[5][5]高芳.降壓藥幾點(diǎn)吃最好[J].中華養(yǎng)生保健.2018年4期28根據(jù)服藥頻率29高血壓指南更新302017年11月13日，備受關(guān)注的《2017美國(guó)成人高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和管理指南》在美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）科學(xué)年會(huì)上正式發(fā)布。這是自2003年第7屆美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員（JNC7）高血壓指南發(fā)布以來，全面更新的美國(guó)官方高血壓指南，與上一版指南比較，此次更新的變動(dòng)非常大，包括新的高血壓定義、降壓閾值、血壓目標(biāo)值，甚至更新了血壓測(cè)量方法和治療策略[6][6]張孟仁.中西藥合用治療高血壓病的優(yōu)劣分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2014,42(6):7-9.31高血壓新定義高血壓新標(biāo)準(zhǔn)值為≥130/80mmHg32血壓升高值為120～129/＜80mmHg

分級(jí)1級(jí)高血壓為130～139/80～89mmHg2級(jí)高血壓為≥140/90mmHg

高血壓分級(jí)廢除高血壓前期120～139/80～89mmHg的概念33血壓測(cè)量方法診室血壓：強(qiáng)調(diào)需在兩個(gè)或以上不同時(shí)間段測(cè)量，每次測(cè)量2次或以上，使用平均值來評(píng)估血壓水平家庭自測(cè)血壓：強(qiáng)調(diào)早上服藥前和晚餐前應(yīng)至少測(cè)量2次血壓，間隔1分鐘，然后取平均數(shù)

[7][7]WheltonPK,CareyRM,AronowWS,etal.2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNAguidelinefortheprevention,detection,evaluation,andmanagementofhighbloodpressureinadults:areportoftheAmericancollegeofcardiology/Americanheartassociationtaskforceonclinicalpracticeguidelines[J].Hypertension,2017,pii:HYP.0000000000000065.34診室血壓、家庭自測(cè)血壓、日間血壓、夜間血壓及24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓對(duì)應(yīng)SBP/DBP數(shù)值的關(guān)系（mmHg）1、未經(jīng)治療的成年人如果收縮壓在130～160mmHg之間，或者舒張壓在80～100mmHg之間，在診斷高血壓前，有必要用白天家庭自測(cè)血壓或動(dòng)態(tài)血壓來排除白大衣高血壓的可能。

2、成年人如果診所血壓收縮壓在120～129mmHg，舒張壓小于80mmHg，也有必要使用白天家庭自測(cè)血壓或動(dòng)態(tài)血壓排除隱匿性高血壓的可能。診室血壓家庭自測(cè)血壓日間動(dòng)態(tài)血壓夜間動(dòng)態(tài)血壓24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓120/80120/80120/80100/65115/75130/80130/80130/80110/65125/75140/90135/85135/85120/70130/80160/100145/90145/90145/85145/90強(qiáng)調(diào)了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭自測(cè)血壓的重要性35如果沒有冠心病、腦卒中或10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)＜10%，但血壓≥140/90mmHg，也應(yīng)該啟動(dòng)藥物治療，推薦的初始藥物為噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI/ARB，沒有β-受體阻滯劑治療更新如果患有冠心病、腦卒中或10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10%，則血壓≥130/90mmHg就應(yīng)該進(jìn)行藥物治療血壓處于130～139/80～89mmHg的患者選擇生活方式干預(yù)為主體治療，3～6個(gè)月后重新測(cè)量血壓高血壓治療36不同臨床狀況下高血壓患者藥物治療的血壓閾值和目標(biāo)（mmHg）新指南總體降壓目標(biāo)值較2003年發(fā)表的JNC7（＜140/90mmHg）和2014年發(fā)表的JNC8（＜140/90mmHg）均下降了10/10mmHg[8,9][8]高淵，牟建軍《中國(guó)醫(yī)刊》2017年第52卷第12期《2017美國(guó)成人高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和管理指南》解讀1007-1080（2017）12-0025-05doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2017.12.007[9]ChobanianAV,BakrisGL,BlackHR,etal.SeventhreportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure[J].Hypertension,2003,42(6):1206-1252.臨床狀況BP閾值BP目標(biāo)一般情形

臨床CVD或10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%≥130/80＜130/80無臨床CVD和10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)＜10%≥140/90＜130/80老年患者（≥65歲，并非由公共機(jī)構(gòu)照料的，流動(dòng)人員，社區(qū)生活的成年人）≥130（SBP）＜130（SBP）特定伴發(fā)疾病

糖尿病≥130/80＜130/80慢性腎臟疾病≥130/80＜130/80腎移植后的慢性腎臟疾病≥130/80＜130/80心衰≥130/80＜130/80穩(wěn)定性缺血性心臟病≥130/80＜130/80卒中二級(jí)預(yù)防≥140/90＜130/80卒中二級(jí)預(yù)防（腔隙性）≥130/80＜130/80外周動(dòng)脈疾病≥130/80＜130/8037

新指南擴(kuò)大了腎素-醛固酮-血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）抑制劑的適用人群范圍：包括穩(wěn)定性缺血性心臟?。韧墓：头€(wěn)定性心絞痛）、心衰、房顫的二級(jí)預(yù)防、瓣膜性心臟病、卒中/一過性腦缺血發(fā)作的二級(jí)預(yù)防、慢性腎臟疾?。–KD）3期或以上、1～2期CKD合并蛋白尿、糖尿?。ê喜⒌鞍啄驎r(shí)首選）抗高血壓首選的降壓藥物為噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）四大類二線藥物選擇為袢利尿劑、保鉀利尿劑、β受體阻滯劑、直接腎素抑制劑抗高血壓藥物的選擇及治療策略38病情匯報(bào)39病史簡(jiǎn)介床號(hào)：13125姓名：胡福東性別：男年齡：45歲籍貫：蘇州醫(yī)保：相城醫(yī)保Braden：20Morse：20BMI：27.8腹圍：45cm主訴：體檢發(fā)現(xiàn)血壓增高一天生命體征：T：36.5℃、P：86次/分、R18次/分、BP:200/136mmHg既往史：體健，體型肥胖診斷：高血壓病3級(jí)（很高危）40

陽性體征心超：頸超：8-208-218-228-23膽固醇6.98mmol/L，低密度脂蛋白4.54mmol/L，血清載脂蛋白A11.87g/L尿常規(guī)：微白蛋白150mg/L，蛋白質(zhì)3+腎動(dòng)脈B超：雙側(cè)腎臟皮質(zhì)回聲增強(qiáng)眼底：高血壓眼底改變（二級(jí)）血鉀3.5mmol/L肌酐147umol/L41

病史演變8-208-21患者神志清，精神可，無頭暈，BP133-165/92-120mmHg予前列地爾靜推擴(kuò)張動(dòng)脈改善腎功能，加用安利博一粒qd口服8-22患者神志清楚，精神可，無頭暈，BP131-170/95-125mmHg，繼予烏拉地爾泵入，欣然改為bid口服8-23患者神志清，精神可患者BP200/150無頭暈，神志清楚，予多參數(shù)監(jiān)護(hù)，烏拉地爾微泵泵入，口服欣然qd，靜滴氯化鉀維持水電解質(zhì)平衡42護(hù)理診斷08-20生命體征的改變目標(biāo)：護(hù)士隨時(shí)能發(fā)現(xiàn)生命體征的改變并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。措施：（1）安置床位，指導(dǎo)其臥床休息為主，床上大小便，緩慢改變體位。（2）監(jiān)測(cè)病人的生命體征，認(rèn)真聽取患者的主訴，如有不適，及時(shí)通知醫(yī)生。（3）正確執(zhí)行醫(yī)囑，給予床旁多參數(shù)監(jiān)護(hù)并連接中央監(jiān)控，實(shí)時(shí)關(guān)注病人血壓變化。（4）遵醫(yī)囑使用烏拉地爾微泵泵入，告知患者藥物的作用及不良反應(yīng)。加強(qiáng)巡視患者，觀察藥物使用后血壓是否達(dá)到降壓的范圍，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物速度和劑量。（4）病情觀察，如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血壓升高，有頭痛癥狀，要迅速配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。（5）與心理疏導(dǎo)，以減輕患者的恐懼感。評(píng)價(jià)：8-21患者血壓維持在133-165/92-120mmHg，神志清，無頭痛等癥狀。43護(hù)理診斷08-202、知識(shí)缺乏缺乏高血壓相關(guān)知識(shí)及檢驗(yàn)知識(shí)目標(biāo)：(1)住院期間患者能說出引起高血壓病的危險(xiǎn)因素、藥物的不良反應(yīng)及能配合治療。(2)能配合護(hù)士完成檢驗(yàn)標(biāo)本采集。措施：（1）與病人講解有關(guān)高血壓病的概念，危險(xiǎn)因素，治療方法。（2）指導(dǎo)注意休息，保證足夠的睡眠。（3）進(jìn)行藥物治療，教會(huì)病人如何正確服藥，告知烏拉地爾的作用及不良反應(yīng)，觀察療效，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。（4）告知檢驗(yàn)標(biāo)本采集的目的及采集方法，如高血壓四項(xiàng)，基礎(chǔ)狀態(tài)(臥位):受試者進(jìn)普通飲食,采血前臥床過夜后再采血（早上醒來無任何活動(dòng)時(shí)就打鈴呼叫護(hù)士來抽血）；激發(fā)狀態(tài)(立位):在基礎(chǔ)狀態(tài)下采血后,保持立位,活動(dòng)半小時(shí)后再次采血（在臥位采血后，起床活動(dòng)半小時(shí)后再次抽血）評(píng)價(jià)：8-21患者能配合檢驗(yàn)標(biāo)本采集，知曉烏拉地爾的作用及不良反應(yīng)。8-22患者能說出引起高血壓的危險(xiǎn)因素44護(hù)理診斷08-203、電解質(zhì)紊亂：與血鉀低有關(guān)。目標(biāo)：（1）護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常并配合醫(yī)生搶救（2）患者能正確服用藥物，并能說出含鉀食物措施：正確評(píng)估患者的肌力。遵醫(yī)囑予氯化鉀緩釋片口服，并告知藥物的副作用，指導(dǎo)患者飯后服藥，避免胃腸道反應(yīng)。指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀高的水果食物，如橙子、香蕉、花菜、木耳等等。監(jiān)測(cè)患者的心律及電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。評(píng)價(jià)：8-23患者未發(fā)生心律失常，并能按時(shí)服用氯化鉀緩釋片。45護(hù)理診斷08-204、潛在并發(fā)癥-腦出血目標(biāo)：患者出現(xiàn)腦出血癥狀時(shí)護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并確診，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救措施：（1）指導(dǎo)患者臥床休息，避免情緒激動(dòng)，避免過勞和寒冷刺激。保持大便通暢，避免用力排便。（2）遵醫(yī)囑服用降壓藥物，不要隨意停藥。（3）定時(shí)測(cè)量血壓，并做好記錄，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。（4）認(rèn)真聽取病人主訴，有頭痛等癥狀時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。評(píng)價(jià)：8-23患者無腦出血發(fā)生46護(hù)理診斷08-211、生命體征的改變目標(biāo)：住院期間護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征的改變并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。措施：（1）指導(dǎo)其臥床休息為主，保持大便通暢，勿用力排便，改變體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢，避免出現(xiàn)體位性低血壓。（2）監(jiān)測(cè)病人的血壓，認(rèn)真聽取患者的主訴，如有不適，及時(shí)通知醫(yī)生。（3）正確執(zhí)行醫(yī)囑，床旁多參數(shù)監(jiān)護(hù)并連接中央監(jiān)控，實(shí)時(shí)關(guān)注病人血壓變化。（4）密切觀察病情，如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血壓升高，有頭痛癥狀，立即匯報(bào)醫(yī)生根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施處理。（5）予患者多溝通交流，消除心理顧慮。評(píng)價(jià)：8-22患者血壓131-170/95-125mmHg，無頭暈。47護(hù)理診斷08-212、知識(shí)缺乏缺乏腎上腺CT、腎動(dòng)脈B超檢查知識(shí)及飲食知識(shí)目標(biāo)：患者能順利完成檢查，知曉飲食的注意事項(xiàng)措施：（1）與病人講解檢查的目的及方法。（2）進(jìn)行腎上腺CT及腎動(dòng)脈B超前要空腹8小時(shí)。（3）指導(dǎo)注意休息，保證足夠的睡眠。（4）告知病人檢查時(shí)有護(hù)工陪同，提前十分鐘到檢查科室。（5）進(jìn)食清淡飲食，低鹽、低脂、低膽固醇飲食，每日食鹽不超過6克，避免進(jìn)食肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、油炸及腌制食物，多食新鮮蔬菜水果。（6）多飲水，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如蛋類、乳類、魚類、瘦肉類。少食植物蛋白，如豆類、小麥等。評(píng)價(jià)：8-22患者能配合并完成檢查8-23患者能復(fù)述飲食注意事項(xiàng)48護(hù)理診斷08-221、生命體征的改變目標(biāo)：住院期間護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征的改變并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。措施：（1）指導(dǎo)其臥床休息為主，改變體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢，以免一過性腦供血不足引起體位性低血壓。（2）床旁多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓，每半小時(shí)測(cè)量一次，如患者出現(xiàn)血壓持續(xù)升高及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整烏拉地爾的用量。（3）正確執(zhí)行醫(yī)囑，遵醫(yī)囑使用高血壓藥物并觀察降壓的療效。（4）密切觀察病情