血流動力學監(jiān)測及其臨床意義課件

人的差異在于業(yè)余時間血流動力學監(jiān)測及其臨床意義血流動力學監(jiān)測及其臨床意義人的差異在于業(yè)余時間血流動力學監(jiān)測及其臨床意義血流動力學監(jiān)測在臨床中的應用寧夏人民醫(yī)院麻醉科海克蓉血流動力學監(jiān)控的理由麻醉前麻醉手術(shù)危重病情＋＋＋評估、維持及監(jiān)控心血管功能；麻醉科醫(yī)生的主要任務之一養(yǎng)成勤于記筆記的習慣。培養(yǎng)學生良好的閱讀習慣。著名心理學家、哲學家威廉?詹姆士說：“播下一個行動，你將收獲一種習慣；播下一種習慣，你?⑹棧褚恢中愿?；播蟻y恢中愿瘢?你將收獲一種命運。”成功的教育從良好習慣的養(yǎng)成開始。葉圣陶先生也曾這樣說過：“教育是什么，往簡單方面說，只需一句話，就是要養(yǎng)成良好的習慣?！倍W階段正是培養(yǎng)兒童形成各種良好學習習慣的關(guān)鍵時期。筆者參加工作以來一直在農(nóng)村小學工作，已有二十余年，下面結(jié)合本人多年的觀察和經(jīng)驗，就如何培養(yǎng)農(nóng)村小學生良好的學習習慣談一些簡單看法。農(nóng)村小學生最大的特點是純樸，但各方面的學習習慣較差，許多小學生在學習中主要存在如下問題：1.不善于合理安排學習時間；2.沒有養(yǎng)成認真書寫的習慣；3.缺乏課前預習的習慣；4.不善于做筆記，有的甚至沒有做筆記的習慣；5.沒有良好的閱讀習慣。這些不良的學習習慣嚴重影響了學生的學習效率，制約了學生的進一步發(fā)展，同時在一定程度上也影響了教師的教學效果。那么，如何糾正上述不良習慣，培養(yǎng)學生良好的學習習慣呢？筆者認為應從以下幾個方面做起。一、培養(yǎng)學生合理安排時間的習慣培養(yǎng)學生良好的學習習慣，首先要培養(yǎng)學生合理安排時間的習慣。小學生的特點是想啥做啥，對自己的學習時間不能合理安排，對此問題，我經(jīng)常引導學生在早讀前寫作業(yè)，中午到教室聽寫詞語等，老師或班干部堅持督促，中高年級的學生經(jīng)過兩三年的培養(yǎng)，已經(jīng)形成了在什么時間該干什么的習慣。低年級學生雖然比較貪玩一些，但和剛進校相比，已經(jīng)有了很大的改變，正逐步養(yǎng)成在規(guī)定時間干什么的習慣，效果不錯。二、培養(yǎng)學生良好的書寫習慣小學生都有一個共同的特點：唯老師的話是從，喜歡聽老師表揚。老師怎么教，孩子就會很聽話地怎么去做。所以，教師應把握住這個有利時機，耐心地教會他們正確的書寫姿勢，使其養(yǎng)成良好的書寫習慣。因為良好的書寫習慣在小學階段一旦養(yǎng)成，將會受益終身。不僅如此，小學生最喜歡模仿的就是老師的字體，所以教師時刻都要注意自己的引領示范作用，教學中，無論是課堂上板書，還是作業(yè)后的評語，教師都要盡可能工工整整地書寫，起到示范作用。三、培養(yǎng)學生良好的預習習慣葉圣陶先生說過：“在精讀指導前，得先令學生預習?！笨梢婎A習是學生提前對課堂內(nèi)容理解感知的過程，也是一個自學的過程。預習效果的好壞，直接影響到課堂教學的效果。小學語文老師在給學生布置預習任務之前要心中有數(shù)，想讓學生預習好哪些方面內(nèi)容，要達到一個什么樣的目標等，然后制定出具體的預習目標讓學生參考自學。同時，大膽鼓勵學生在預習中提出問題，讓他們帶著問題認真仔細地聽課，從而提高學習效果。四、養(yǎng)成勤于記筆記的習慣筆記，是幫助學生理解和記憶的手段，如果上課時既聽了課又能理解又會做筆記，就有利于調(diào)動學生學習的積極性和主動性，也有助于學生課后查看復習。教師對學生記筆記要進行具體的指導：一種是直接在課本上記下一些要點、注解，如當老師講到某個問題對自己有啟發(fā)時，或某個問題不懂、或有什么好的想法時，可以在課本上或書上簡要地記上幾筆或畫個符號，留待課后解決，防止關(guān)鍵地方漏掉。另一種是記下扼要的提綱式的聽課筆記，也就是讓學生記下知識點的大框架即可。五、培養(yǎng)學生良好的閱讀習慣在長期的教學工作中，我發(fā)現(xiàn)農(nóng)村小學生的閱讀能力普遍比較差，表達能力不強，課堂發(fā)言內(nèi)容僅局限在課本內(nèi)容上，課外知識非常匱乏，課外閱讀的現(xiàn)狀更令人擔憂。究其原因，主要是生活在農(nóng)村的孩子，由于家庭、學校等諸多因素的影響，他們對課外閱讀缺乏興趣。在平時的教學中，我主要從這幾個方面培養(yǎng)學生養(yǎng)成良好的閱讀習慣?？傊?，培養(yǎng)學生良好的學習習慣，并不僅僅局限于培養(yǎng)學生合理安排時間的習慣，培養(yǎng)學生良好的書寫習慣，培養(yǎng)學生良好的預習習慣，養(yǎng)成勤于記筆記的習慣，培養(yǎng)學生良好的閱讀習慣等方面，新課改下的語文老師要刻苦鉆研，善于借鑒，善于總結(jié)，探索出更多富有成效的方法。小學階段是人形成終身習慣的最佳時期，良好的習慣將使孩子一生受用，讓我們抓住這個黃金時期培養(yǎng)學生良好的學習習慣。小學《語文》五年級?上冊（義務教育課程標準實驗教科書?人教版）第七組教材內(nèi)容，以中國近代史實為依據(jù)，講述中國曾經(jīng)的百年噩夢，從而讓學生了解中華民族受盡屈辱的滄桑歷史和中華兒女奮起抗爭，爭取民族獨立、祖國解放、人民自由的可歌可泣事跡。教學本組課文，應該讓學生用心去感受帝國主義者侵略我們祖國的罪惡本質(zhì)，用心去感受祖國的英雄兒女前赴后繼、不屈抗爭的民族精神和強烈的愛國熱情。然而，在實際教學的思維認識中，我們會很自然地凸顯教材中侵略者實施“武裝侵略”的野蠻行徑，卻忽略了對教材中侵略者推行“文化侵略”險惡本質(zhì)的認識和教學。從本組《圓明園的毀滅》《狼牙山五壯士》《難忘的一課》《最后一分鐘》4篇課文的教學內(nèi)容分析，僅揭露帝國主義者“武裝侵略”的野蠻行徑，只能讓學生認識到侵略者單方面本質(zhì)，顯然對教材的深度和廣度挖掘不夠。如果把帝國主義者“文化侵略”的本質(zhì)也揭露出來，可以讓學生認識到侵略者的雙重本質(zhì)，更能激發(fā)學生對侵略者的無比仇恨，進一步增強學生不忘國恥、振興中華的責任感和使命感。學生對于“武裝侵略”這一概念，易于接受和理解。這是基于其侵略手段是飛機加大炮，其侵略行為具有“野蠻性”“毀滅性”。而對于“文化侵略”這一概念及其危害性，學生會感覺抽象而難以理解，教師也會覺得在教學中難以找到切入點?！拔幕致浴笔乔致哉哂胁襟E、有計劃地改變我們祖國國民風格、文化傳承的侵略手段，這對于中華民族的危害更為深遠。孤立地向?qū)W生傳授“文化侵略”的概念及其危害性的知識，恐怕學生在認識和接受上會摸不著頭腦。而《圓明園的毀滅》為我們進行這方面內(nèi)容的教學找到了一個很好的基因，不失契機地結(jié)合本組課文的教學內(nèi)容，可以幫助學生直觀地認識文化侵略的危害性，深刻地感受到帝國主義侵略者的險惡本質(zhì)。那么，本組課文哪些地方能找到“文化侵略“這一思想基因的教學切入點呢？不妨試舉兩處教學片斷。契機一：《圓明園的毀滅》教學片段課文第1自然段：“圓明園的毀滅是祖國文化史上不可估量的損失，也是世界文化史上不可估量的損失！”一個并列式結(jié)構(gòu)的句子，獨立成段，總領全文，反復兩次強調(diào)“文化史上不可估量的損失”。如果對這個句子的訓練不到位，訓練深度不夠，就不能讓學生領悟下文圓明園的偉大及其代表的民族文化之神韻，也不能讓學生認清英法聯(lián)軍進行文化侵略的罪惡面目。那么，學生對于圓明園毀滅的惋惜與對侵略者憎恨之情的激發(fā)就會顯得蒼白無力。抓住本段中“文化史”這個重點詞語的訓練，能很好地突破“文化侵略”的概念和危害性進行教學，也可以幫助學生理解“不可估量的損失”的意義。“文化史”一詞的訓練設計師：“文化”一詞是什么意思？（“文化”一詞概念抽象，學生很難正確回答，他們會用“文化”“文物”“文化知識”諸類詞句來回答）師：“文化”就是同學們所說的這類文明事物和文明現(xiàn)象的總稱。（繼續(xù)拓展延伸）文化現(xiàn)象的分類很廣，有音樂文化、繪畫文化、雕塑文化、建筑文化……師：假如你家中有一幅名家書畫，不小心被毀了，你和全家人的感受會怎么樣？學生討論，談感受。（學生會用“十分痛心”“十分可惜”等詞句來表達感受）師：毀了不要緊呀！請懂畫的人再復制一幅不就行啦！生：不行！（學生會用“沒有用”“是贗品”“失去了價值”等詞句來回答）師小結(jié)：說得太對啦！世界上許多事物毀壞了可以復制，唯獨文化是不能復制的。師：我們理解了“文化”一詞的基本意思，懂得了文化是不能復制的道理。接下來，誰能說說“文化史”一詞的意思？學生討論并回答，教師作總結(jié)。（“文化史”一詞比較“文化”的意思相對容易理解，即“文化發(fā)展史”）通過以上對“文化”“文化史”的步步深入訓練理解，使學生由形象感知過渡到理性的思維，進而結(jié)合圓明園的毀滅，理解是“文化史上不可估量的損失”。這樣不但讓學生看清了侵略者野蠻行徑，而且會讓學生直觀地感受到侵略者實施的文化侵略，對祖國文化乃至世界文化的侵害之深遠，開拓了學生思維的廣度和深度，保證了思維方向的正確性。契機二：《難忘的一課》教學片段與《圓明園的毀滅》一課相比，本課的教學內(nèi)容更直觀地揭露了日本帝國主義對臺灣實施文化侵略的險惡嘴臉。課文以“我是中國人，我愛中國”這句簡短而深刻的話三次反復出現(xiàn)為線索，表達了臺灣人民積極維護和傳承祖國文化的思想感情，體現(xiàn)出臺灣人民強烈的愛國熱情。教學這篇課文，我們會很自然地去探究為什么課文中這位教師寫字很吃力，國語也不太熟練的原因。對此，課文作了簡明直白的交代：“……你知道，在日本統(tǒng)治時期，我們上的是日本人辦的學校，講國語是不準許的?！比绻虒W時僅以這樣的交代讓學生認識日本侵略者的行徑是膚淺的，不能徹底揭露他們“殖民文化”的侵略本質(zhì)。如何揭露日本侵略者“殖民文化”的本質(zhì)，讓學生認清“殖民文化”的危害，以下的教學設計應該能帶給學生比較深刻的認識?！爸趁裎幕钡挠柧氃O計師：課文中老師對作者說了哪些日本侵略者在統(tǒng)治臺灣時期干的勾當？學生會根據(jù)課文內(nèi)容回答“辦學?！薄皣Z不準許講”“掛日本畫”等。師：日本侵略者為什么要這么做呢？學生自由討論。（會通過知識遷移回答“文化侵略”等詞句）師：（點評學生的回答，并向?qū)W生講解“殖民文化”的本質(zhì)。）日本侵略者要征服一個民族，就要征服她的文化；要征服她的文化，就要征服她的人；而要征服她的人，僅靠武力是征服不了的，最有效的手段是征服她的兒童。從小改變孩子的價值觀，淡化孩子的民族認同感，這就是他們要辦學校、灌輸日本文化的侵略目的，從而使孩子們對于日本文化產(chǎn)生一種依賴感，最終讓孩子們拋棄祖國的文化。這是一種殖民文化，更是赤裸裸的文化侵略行徑。通過這樣一個教學環(huán)節(jié)的訓練，能讓學生體驗到帝國主義的“文化侵略”危害比“武裝侵略”有過之而無不及，更能讓學生感受課文的思想內(nèi)涵，并與課文中的人物一起對民族精神和愛國情意產(chǎn)生強烈的共鳴意識?！拔囊暂d道”，課文的內(nèi)容必然包含某些思想情感的教育基因，理解和體會課文的內(nèi)在思想情感，需要在教與學的過程中不斷地深化認識。以上兩則訓練是我在教學實踐中“溫故而知新”的一種收獲，旨在教育學生在學習本組課文時要認清侵略者的雙重本質(zhì)，認清帝國主義的文化侵略對于祖國的危害更為深遠，激發(fā)學生對祖國文化的無比熱愛，從而讓學生牢記歷史，勿忘國恥，增強振興中華的責任感和使命感。動脈壓測定基本的概念血壓的定義：血液對血管壁的側(cè)壓力心血管內(nèi)有血液充盈心臟射血外周阻力監(jiān)測理由血壓常代表器官灌注情況充足灌注壓，器官自動調(diào)節(jié)血流麻醉手術(shù)時自動調(diào)節(jié)受到損害動脈壓測定

有創(chuàng)、直接動脈內(nèi)測壓法適應癥血壓變化掌控不好可能損害病人時顱內(nèi)動脈瘤嚴重頸動脈疾病冠心病控制性降壓血流動力學不穩(wěn)病人嗜鉻細胞瘤大出血大手術(shù)頻繁監(jiān)測動脈血氣創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測

優(yōu)點：反映每一心動周期內(nèi)的收縮壓、舒張壓和平均壓；通過波形能初步判斷心臟功能；定時多次測定血氣分析，電解質(zhì)變化；心電圖有交流電干擾時，可通過動脈波形的描記了解心臟情況，判斷是否有心律失常；無創(chuàng)方法不能測到血壓時，通過動脈穿刺直接連續(xù)監(jiān)測動脈壓。

創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測

預防橈動脈血栓形成的措施

做Allen’s試驗；

注意無菌操作；

減少動脈損傷；

經(jīng)常肝素鹽水沖洗；

導管針不宜太粗；

末梢循環(huán)欠佳時，拔除動脈導管。無創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測手動測壓法：聽診法，觸診法。震蕩技術(shù)Penaz技術(shù)動脈張力測定儀動脈壓測定無創(chuàng)、間接測壓法常見錯誤袖帶尺寸不合適過窄，偏高過寬，偏低覆蓋肢體2/3寬度比肢體直徑大20%放氣太快，測量偏低，3~5mmHg/S自動測壓時，周期不能低于2min

中心靜脈壓監(jiān)測

中心靜脈壓（centralvenouspressure)是指腔靜脈與右房交界處壓力，可反映右心前負荷。由四種成分組成：右室充盈壓；靜脈內(nèi)容量（靜脈內(nèi)壁壓）；作用于靜脈外壁壓力（靜脈收縮壓和張力）；靜脈毛細血管壓。測定CVP的意義：

結(jié)合其他血流動力學參數(shù)綜合分析有利于判斷右心室前負荷,血容量及右心功能。中心靜脈壓上下腔靜脈近心房入口處適應癥測定反映右心充盈壓作為容量指標通過中心靜脈給藥給外周靜脈差的病人提供靜脈通路為長期胃腸道外營養(yǎng)提供途徑注射染料測定心排血量為靜脈安置起搏器提供途徑正常值

4~12mmHg中心靜脈壓插管的途徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈貴要靜脈腋靜脈股靜脈以后的當紅明星劉亦菲中心靜脈壓測壓注意事項導管的位置標準零點胸內(nèi)壓測壓系統(tǒng)的通暢度常見并發(fā)癥心包填塞氣胸血胸、水胸空氣栓塞血腫感染中心靜脈壓臨床意義右心室對回心血量的排出能力心功能靜脈血管張力靜脈回流量胸膜腔內(nèi)壓

不過分強調(diào)正常值/輸液過荷、不足/連續(xù)動態(tài)變化/補液不能反映左心功能、整個循環(huán)功能CVP和心排血量關(guān)系可描繪心功能曲線中心靜脈壓心功能曲線CVP↑,CO↑CVP↑↑,CO→↓CVP正常/↓,輸液安全、有效監(jiān)測CVP目的保證回心血量心排血量不能常規(guī)測定，對正常病人（3），BP、脈壓、尿量，結(jié)合CVP,作出判斷，指導治療肺動脈壓監(jiān)測

適應癥：重危病人ARDS,低血容量性休克循環(huán)不穩(wěn)定病人血管活性藥物kk急性心肌梗塞區(qū)別心源性和非心源性肺水腫肺動脈壓和肺動脈楔壓測定方法Swan-Ganz頸內(nèi)、股靜脈氣囊、血流推動測定參數(shù)RAPRVPPAPs/PAPdPAWP/PCWP肺動脈壓和肺動脈楔壓肺動脈體循環(huán)右心室肺動脈瓣主動脈瓣左心室二尖瓣左心房肺靜脈主動脈肺泡支氣管肺循環(huán)上腔靜脈右心房三尖瓣下腔靜脈（39）PAPdPCWPLAPLVEDP肺動脈壓和肺動脈楔壓臨床意義PAP=RVP(20～30mmHg)PAPD

可反映LVEDP（8～12mmHg)

無肺動脈和二尖瓣病變PCWP>LAP1~2mmHg,PCWP≈LVEDP

PCWP和CO關(guān)系可繪制心功能曲線PAPD代表PCWP,PAPD－(2～4)=PCWP

肺疾患時，PAPD≠PCWP,測PCWP左房、二尖瓣、胸膜腔內(nèi)壓及左室順應性下降心排血量監(jiān)測

心排血量（CardiacOutput）是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量。正常值4~8L/min臨床意義整體反映心臟功能影響因素心率；心肌收縮性；前負荷；后負荷心排血量測定方法無創(chuàng)傷性心阻抗血流圖超聲心動圖多普勒技術(shù)心排血良有創(chuàng)傷性Fick氏氧耗法指示劑稀釋法熱稀釋法心排血量Swan-Ganz熱稀釋導管的問世為床旁測定心輸出良提供了安全、簡便和精確的方法張心排血量Swan-Ganz導管測定的裝置張心排血量臨床意義正常值CO4~8L/minCI2.5~4.2L/min/m2SV60~130mlCO組成影響組成均可致CO異常心臟病各種休克（sepsis)巨大肺栓塞血流動力學的調(diào)控

心排血量組成心率

經(jīng)食道超聲心動圖

（transesophagealcardiography)

TEE優(yōu)點：

清晰顯示離胸壁較深遠的結(jié)構(gòu)(如心房和大血管)的圖像；不影響心血管手術(shù)而行連續(xù)監(jiān)測；因角度不同，能更容易看到一些重要結(jié)構(gòu)，如心耳、肺靜脈、全部房間隔、胸主動脈、左冠狀動脈等；和心臟之間無肺組織，可用更高頻率的探頭。

擬在非體外循環(huán)下行CABG術(shù)，食道超聲心動圖顯示中度主動脈瓣反流，隨后采用在體外循環(huán)下行CABG術(shù)。腔、壁、瓣、流、功周圍循環(huán)監(jiān)測

反映人體外周組織的灌流狀態(tài)。

外周血管阻力（SVR)毛細血管充盈時間，體溫尿量外周血管阻力和肺血管阻力后負荷的概念指心室收縮期射血進入體循環(huán)或者肺循環(huán)時心肌纖維的壓力或阻力。后負荷的測定？左心室：體循環(huán)阻力/外周血管阻力（SVR）右心室：肺血管阻力（PVR)外周血管阻力和肺血管阻力體循環(huán)阻力（SVR）左心室后負荷SVR＝（MAP－RAP）ｘ８０ＣOSVR＝（MAP－CVP）ｘ８０ＣＯ正常值：800~1200dynes/sec/cm2臨床意義心衰、休克，SVR↑↑外周血管阻力和肺血管阻力肺循環(huán)阻力（PVR）右心室后負荷PVR＝（MPAP－LAP）ｘ８０ＣＯPVR＝（MPAP－PAWP）ｘ８０ＣＯ正常值：(20~130)250ynes/sec/cm2臨床意義升高時有可逆和不可逆的情況存在血流動力學的調(diào)控

血流動力學的調(diào)控監(jiān)測的目的準確評估及時了解制定正確維護正常維持滿意的負荷狀態(tài)

心排血量組成心率張維持滿意的負荷狀態(tài)重要遵循Frank-Starling舒張末期心肌纖維長度它沒有降支？離體2.2um(2.6)LVEDP12/50mmHgPAP/CVP(2~6mmHg)

干預前負荷影響CO補脫前負荷維持滿意的負荷狀態(tài)維持滿意的后負何（Anrep)也重要