如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象

如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、如何分析心律失常心律失常又稱心律紊亂，是學(xué)習(xí)心電圖課程中最難的一關(guān)，搞一輩子心電圖的人，一看到復(fù)雜的心律失常，猶如蘇軾描寫(xiě)廬山的詩(shī)一樣：“橫看成嶺側(cè)成峰，遠(yuǎn)近高低各不同，不識(shí)廬山真面目，只緣身在此山中。”常聽(tīng)到不少搞心電圖的人說(shuō)，心律紊亂越學(xué)越亂。第二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二（一）分析心律失常的要點(diǎn)俗話說(shuō)：牽牛要牽牛鼻子，心電圖中的“牛鼻子”就是心電第一波—P波，首先要確定有無(wú)P’波，再確定P’波的性質(zhì)（P、P’、F、f），以及P’波與QRS波的關(guān)系。找到P’波（心房波）弄清與QRS波的關(guān)系，算是找到分析心律失常的鑰匙。第三頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二（二）要學(xué)會(huì)繪制梯形圖借助梯形圖來(lái)揭示心臟激動(dòng)的起源點(diǎn)，以及激動(dòng)傳導(dǎo)過(guò)程中與QRS波的關(guān)系，這是分析心律失常的一種方法。梯形圖繪制的方法如下第四頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二根據(jù)需要分別劃出4條平行線（3格）、5條平行線（4格）、6條平行線（5格）等，最常用的是4條平行線（3格）。第五頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二在橫格中標(biāo)出激動(dòng)的起源點(diǎn)（通常用圓黑點(diǎn)）以及激動(dòng)傳導(dǎo)經(jīng)過(guò)各部位的斜線，如竇性（S）、竇房交界區(qū)（S—A）、心室（V）。激動(dòng)起源點(diǎn)發(fā)生在心室，還需劃出異位激動(dòng)點(diǎn)（E）、異—室交界區(qū)（E—V）。代表傳導(dǎo)的斜線越長(zhǎng)，激動(dòng)的傳導(dǎo)越慢。第六頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二代表定向傳導(dǎo)的符號(hào)：∣=正常傳導(dǎo)，﹨=傳導(dǎo)時(shí)間，=定向傳導(dǎo)阻滯，=逆向傳導(dǎo)阻滯，=干擾脫節(jié)，=傳導(dǎo)遲緩，=不全性或完全性右束支阻滯，=不全性或完全性左束支阻滯，=左后或左前分支阻滯。第七頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二通過(guò)上述分析，找到了心律失常診斷的鑰匙，又繪成了梯形圖，基本可以揭示心律失常的真相，猶如“山窮水覆疑無(wú)路，柳暗花明又一村”。第八頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第九頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、分析心律失常時(shí)常遇到的心電現(xiàn)象

第十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二（一）節(jié)律重整現(xiàn)象心臟中的節(jié)律點(diǎn)大致可分為三類(lèi)，一類(lèi)為心臟的中樞節(jié)律點(diǎn)。即竇性節(jié)律點(diǎn)；另一類(lèi)為心臟的備用節(jié)律點(diǎn)，即各種逸搏節(jié)律點(diǎn)；第三類(lèi)為心臟中的“犯罪”節(jié)律點(diǎn)，即各種早搏或早搏引起的陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。上述節(jié)律點(diǎn)中的任何一個(gè)節(jié)律點(diǎn)發(fā)出的激動(dòng)，對(duì)另一個(gè)節(jié)律點(diǎn)進(jìn)行毀滅性的沖擊，使其發(fā)生無(wú)效除極。這個(gè)無(wú)效除極的節(jié)律點(diǎn)并不甘心永久消亡，還要聚集能量恢復(fù)到原有節(jié)律的活動(dòng)。這個(gè)從毀滅到再生的過(guò)程，稱為節(jié)律重整現(xiàn)象。心電圖中提前出現(xiàn)的節(jié)律點(diǎn)稱為干擾性節(jié)律點(diǎn)；后出現(xiàn)的節(jié)律點(diǎn)稱為節(jié)律重整的節(jié)律點(diǎn)。第十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二心電圖上常見(jiàn)的節(jié)律重整現(xiàn)象備用節(jié)律點(diǎn)（各種逸搏節(jié)律點(diǎn)）重整：備用節(jié)律點(diǎn)是為心臟不測(cè)而存在的，但在正常情況竇性節(jié)律點(diǎn)發(fā)出的激動(dòng)頻率最高，每發(fā)出一次激動(dòng)都能侵入備用節(jié)律點(diǎn)內(nèi)，使其成為無(wú)效除極而消失。然而備用節(jié)律點(diǎn)并不灰心，仍要盡其力地重新聚集能量以備發(fā)放激動(dòng)。當(dāng)備用節(jié)律點(diǎn)將要達(dá)到發(fā)放激動(dòng)的能量時(shí)，又被頻率高的竇性激動(dòng)所侵入而“流產(chǎn)”。結(jié)果是備用節(jié)律點(diǎn)一次次進(jìn)行節(jié)律重整，又一次次被竇性激動(dòng)沖消，因此，心電圖上表現(xiàn)為竇性激動(dòng)成為心臟的主導(dǎo)節(jié)律。第十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二竇性節(jié)律重整現(xiàn)象：竇性節(jié)律點(diǎn)因某種原因出現(xiàn)過(guò)緩、暫停、或“犯罪”節(jié)律點(diǎn)急不可耐的提前發(fā)放激動(dòng)（各種室上早搏、心動(dòng)過(guò)速），侵入到竇房結(jié)內(nèi)，使未成熟的竇性激動(dòng)成為無(wú)效除極（滅活），而后又以無(wú)效除極為起點(diǎn)重新積聚能量以備發(fā)放有效激動(dòng)控制心臟，一旦較快的異位節(jié)律點(diǎn)停止發(fā)放激動(dòng)，竇性激動(dòng)便再次控制心臟，此時(shí)的竇性激動(dòng)業(yè)已經(jīng)過(guò)節(jié)律重整。竇性節(jié)律重整的間接證據(jù)，就是室上性早搏代償間期不完全（圖—1）。第十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二交界區(qū)節(jié)律重整現(xiàn)象：在竇性節(jié)律點(diǎn)的自律性降低或傳出阻滯時(shí)，備用節(jié)律點(diǎn)之一的房室交界區(qū)為防止心臟停搏，便代償性的發(fā)出激動(dòng)控制心臟的活動(dòng)。此種現(xiàn)象心電圖上往往出現(xiàn)干擾性房室脫節(jié)，即P波和QRS波各按其頻率出現(xiàn)，房率≤室率。如果出現(xiàn)一個(gè)竇性P波奪獲了心室，在奪獲心室的同時(shí)交界區(qū)節(jié)律點(diǎn)受到了竇性激動(dòng)下傳時(shí)的干擾，發(fā)生了一次無(wú)效除極，而后交界區(qū)節(jié)律點(diǎn)便以無(wú)效除極為起點(diǎn)，重新積聚能量恢復(fù)原有節(jié)律，這個(gè)過(guò)程就是交界區(qū)節(jié)律重整現(xiàn)象。心電圖上的證據(jù)是，竇性激動(dòng)奪獲心室后的代償間期（R—R’間期）等于竇性激動(dòng)奪獲心室前的正常心動(dòng)周期（R’—R’間期），即等周期代償間期（圖—2）。另一種情況是規(guī)整的R’—R’間期中，突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)的R’—R’間期，不是短R’—R’間期的整倍數(shù)，這個(gè)長(zhǎng)R’—R’間期也是交界區(qū)節(jié)律重整的表現(xiàn)，其機(jī)制是竇性激動(dòng)奪獲心室失敗，但奪獲了交界區(qū)節(jié)律點(diǎn)，使交界區(qū)節(jié)律點(diǎn)重整的另一種表現(xiàn)形式（圖—3）。第十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二節(jié)律重整的心電圖表現(xiàn)心電圖上必須存在兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)。早搏后的代償間期不完全。干擾性房室脫節(jié)或幾乎完全性房室阻滯時(shí)，心室?jiàn)Z獲后的R—R’間期=奪獲心室前的R’—R’間期，即等周期代償?；蛟谝?guī)整的R’—R’間期中，突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)的R’—R’間期，但長(zhǎng)R’—R’間期＜2個(gè)R’—R’間期。第十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，發(fā)生竇性?shī)Z獲心室，奪獲心室后的R—R’間期等于奪獲心室前的R’—R’間期（等周期代償），此為室性節(jié)律重整的表現(xiàn)。心房纖顫時(shí)，室性早搏后出現(xiàn)的類(lèi)代償間期，此為交界區(qū)傳導(dǎo)功能重整的表現(xiàn)。第十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二節(jié)律重整的條件心電圖上同時(shí)存在兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)，即一個(gè)干擾節(jié)律點(diǎn)，一個(gè)節(jié)律重整節(jié)律點(diǎn)。干擾性節(jié)律點(diǎn)發(fā)放的激動(dòng)必須早于節(jié)律重整的節(jié)律點(diǎn)，干擾性節(jié)律點(diǎn)發(fā)放激動(dòng)較晚或與重整節(jié)律點(diǎn)同時(shí)發(fā)放激動(dòng)，此時(shí)重整節(jié)律點(diǎn)已經(jīng)成熟，會(huì)出現(xiàn)自身保護(hù)機(jī)制而被干擾或沖消。重整的節(jié)律點(diǎn)必須無(wú)保護(hù)機(jī)制，如存在保護(hù)機(jī)制，如并行心律，就不會(huì)出現(xiàn)節(jié)律重整。第十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二節(jié)律重整的臨床意義認(rèn)識(shí)節(jié)律重整可以解釋一些心電現(xiàn)象。心臟存在節(jié)律重整，是一種保護(hù)機(jī)制。第二十頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二（二）干擾現(xiàn)象一次心臟激動(dòng)，在向其周邊傳導(dǎo)過(guò)程中，遇到某處心肌尚未完全脫離生理不應(yīng)期的影響，傳導(dǎo)過(guò)程發(fā)生遲緩或中斷，稱為干擾現(xiàn)象。干擾現(xiàn)象分相對(duì)性和絕對(duì)性干擾，當(dāng)激動(dòng)傳導(dǎo)遇到上次激動(dòng)所造成的相對(duì)不應(yīng)期，傳導(dǎo)速度降低者稱為相對(duì)干擾；激動(dòng)遇到上次激動(dòng)所造成的絕對(duì)不應(yīng)期，傳導(dǎo)中斷者，稱為絕對(duì)干擾。常見(jiàn)的干擾現(xiàn)象如下（圖一）。第二十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二竇房結(jié)內(nèi)和竇房交界區(qū)干擾現(xiàn)象竇房結(jié)內(nèi)干擾：異位節(jié)律點(diǎn)提前發(fā)出激動(dòng)，在激動(dòng)心房的同時(shí)，擴(kuò)布到竇房結(jié)，沖消了一次未成熟的竇性激動(dòng)，打亂了竇房結(jié)的固有節(jié)律性，促使其節(jié)律重整，稱為絕對(duì)干擾現(xiàn)象，心電圖表現(xiàn)為早搏后無(wú)竇性P波，代償間期不完全。（圖2）第二十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二竇房交界區(qū)絕對(duì)干擾：異位節(jié)律點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)，在激動(dòng)心房的同時(shí)，向竇房結(jié)擴(kuò)布，在未侵入竇房結(jié)時(shí)竇性激動(dòng)已經(jīng)發(fā)出，兩者在竇房交界區(qū)相遇，發(fā)生絕對(duì)干擾，異位激動(dòng)未進(jìn)入竇房結(jié)，竇性激動(dòng)也未進(jìn)入心房，稱為竇房交界區(qū)干擾。心電圖表現(xiàn)為早搏后無(wú)竇性P波，代償間期完全（圖三）。第二十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二竇房交界區(qū)相對(duì)干擾：異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出激動(dòng)，在激動(dòng)心房的同時(shí)向竇房結(jié)擴(kuò)布時(shí)，遇到前一次竇性激動(dòng)傳出時(shí)造成的交界區(qū)絕對(duì)不應(yīng)期，未能侵入竇房結(jié)內(nèi)，但在竇房交界區(qū)引起了新的不應(yīng)期，當(dāng)竇性激動(dòng)向心房傳出時(shí)遇到相對(duì)干擾，傳出時(shí)間延長(zhǎng)（S—A延長(zhǎng)），但已能進(jìn)入心房，心電圖表現(xiàn)為插入性房早后有竇性P波，竇性P波后延，即P—P’—P＞P—P呈次等周期代償（圖四）。第二十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二心房?jī)?nèi)干擾現(xiàn)象心房?jī)?nèi)絕對(duì)干擾：心房（或房室結(jié)區(qū)）異位激動(dòng)與竇性激動(dòng)在心房?jī)?nèi)相遇，各自激動(dòng)心房的一部分形成房性融合波，即非竇性也非異位P，形成第三種P波。此稱為房?jī)?nèi)絕對(duì)干擾現(xiàn)象（圖五）。第二十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二心房?jī)?nèi)相對(duì)干擾：早波后出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)竇性P波變形者，除外房性逸搏，房?jī)?nèi)游走節(jié)律，稱為房?jī)?nèi)相對(duì)干擾，又稱房?jī)?nèi)差異傳導(dǎo)，或Chung（鐘氏）現(xiàn)象。第二十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二房室交界區(qū)干擾現(xiàn)象房室交界區(qū)絕對(duì)干擾：當(dāng)房室交界區(qū)尚處于前一次激動(dòng)通過(guò)所造成的絕對(duì)不應(yīng)期時(shí)，接踵而至的室上性激動(dòng)恰遇此絕對(duì)不應(yīng)期而受阻，稱為房室交界區(qū)絕對(duì)干擾。心電圖表現(xiàn)為房早未下傳，房速、房撲的2：1傳導(dǎo)現(xiàn)象（圖六、圖七）第二十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二房室交界區(qū)相對(duì)干擾：當(dāng)房室交界區(qū)尚處于前一次激動(dòng)通過(guò)所造成的絕對(duì)不應(yīng)期時(shí)，接踵而至的室上性激動(dòng)恰遇此相對(duì)不應(yīng)期而出現(xiàn)傳導(dǎo)遲緩，稱為相對(duì)干擾，心電圖上表現(xiàn)為一過(guò)性P—R間期延長(zhǎng)（圖八、圖九）。第二十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二室內(nèi)干擾現(xiàn)象室內(nèi)絕對(duì)干擾：當(dāng)心室內(nèi)同腔或異腔兩個(gè)激動(dòng)點(diǎn)發(fā)出的激動(dòng)，在室內(nèi)相遇各激動(dòng)心室的一部分，出現(xiàn)一個(gè)既非甲也非乙的中間型QRS波，即室性融合波。此稱為室內(nèi)絕對(duì)干擾（圖十）。第三十頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二室內(nèi)相對(duì)干擾：室上性早搏，室上性心動(dòng)過(guò)速下傳至心室時(shí)，恰遇室內(nèi)的某束支或分支尚未完全脫離上次激動(dòng)的相對(duì)不應(yīng)期，改變了室上性激動(dòng)在室內(nèi)的傳導(dǎo)速度或途徑，使室上性QRS波變形，此稱為室內(nèi)相對(duì)干擾現(xiàn)象，也即常說(shuō)的室內(nèi)差異傳導(dǎo)和迷路傳導(dǎo)。第三十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二干擾脫節(jié)心臟存在雙重節(jié)律時(shí)，各按固有頻率發(fā)出激動(dòng)，兩者一旦相遇發(fā)生絕對(duì)干擾，便表現(xiàn)脫節(jié)。脫節(jié)是在絕對(duì)干擾的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，因此稱為干擾性脫節(jié)，也稱干擾性分離。兩個(gè)激動(dòng)發(fā)生連續(xù)3次或以上的絕對(duì)干擾，便稱為脫節(jié)。根據(jù)干擾性脫節(jié)部位分為：第三十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二干擾性房?jī)?nèi)脫節(jié)：兩個(gè)激動(dòng)在心房?jī)?nèi)相遇，各激動(dòng)心房的一部分，形成連續(xù)3次或以上的房性融合波，稱為心房?jī)?nèi)脫節(jié)。此現(xiàn)象常見(jiàn)于竇性激動(dòng)和低位異位激動(dòng)點(diǎn)并存，兩種節(jié)律互相競(jìng)爭(zhēng)中在房?jī)?nèi)相遇發(fā)生絕對(duì)干擾，表現(xiàn)在心電圖上為竇性P、逆性P’、房性融合P’交替出現(xiàn)，房性融合P’連續(xù)出現(xiàn)3次或以上。第三十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二干擾性竇—交脫節(jié)：是常說(shuō)的干擾性房室脫節(jié)，竇性激動(dòng)控制著心房，交界區(qū)節(jié)律點(diǎn)控制心室，P波和QRS波呈分離狀態(tài)。心電圖主要表現(xiàn)為P波和QRS波沒(méi)有固定的時(shí)間關(guān)系，P波和QRS波各按自己固有頻率出現(xiàn)，P波頻率一般稍慢于QRS波的頻率，有些病例P波頻率=QRS波頻率，前者稱完全性干擾性房室脫節(jié)，后者稱等頻性干擾性房室脫節(jié)，或房室脫節(jié)鉤攏現(xiàn)象。如出現(xiàn)竇性激動(dòng)奪獲心室（QRS波提前出現(xiàn)），稱為不完全性干擾性房室脫節(jié)（圖十一）。第三十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二干擾性竇—室脫節(jié)：是干擾性房室脫節(jié)的一種，即竇性激動(dòng)控制心房，心室內(nèi)節(jié)律點(diǎn)控制心室，P波頻率顯著慢于QRS波頻率，快速勻齊的寬大畸形QRS波與P波無(wú)固定的時(shí)間關(guān)系。心電圖上表現(xiàn)為陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。第三十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二干擾性交—交脫節(jié)：也叫干擾性房室結(jié)內(nèi)脫節(jié)，即交界區(qū)內(nèi)存在雙重節(jié)律點(diǎn)，高位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出激動(dòng)逆行上傳控制心房，低位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出激動(dòng)前向傳導(dǎo)控制心室。心電圖上表現(xiàn)一系列逆行P’波和室上性QRS波無(wú)明確的時(shí)間關(guān)系。高位節(jié)律點(diǎn)激動(dòng)如能奪獲心室，稱為不完全性干擾性交—交脫節(jié)（圖十二）。第三十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二干擾和脫節(jié)現(xiàn)象的臨床意義干擾和脫節(jié)現(xiàn)象都是暫時(shí)性的，屬于生理現(xiàn)象，因而是可逆的。干擾性脫節(jié)與阻滯性脫節(jié)有不同的臨床意義，兩者應(yīng)與區(qū)別。干擾現(xiàn)象對(duì)心臟有一種保護(hù)機(jī)制，例如房速、房撲出現(xiàn)的2：1或以上的房室反應(yīng)，房顫時(shí)出現(xiàn)的同源性干擾，防止出現(xiàn)心室率過(guò)快，進(jìn)而保護(hù)了心臟的有效排血功能。另一面，干擾現(xiàn)象是產(chǎn)生心律失常的主要原因，凡心律失常都伴隨干擾現(xiàn)象，不熟悉心電圖中的干擾現(xiàn)象，就等于不了解心律失常的全貌。第三十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第四十頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第四十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二（三）折返現(xiàn)象定義：心臟某一部位突然發(fā)生一次激動(dòng)，經(jīng)過(guò)傳導(dǎo)又折返至原產(chǎn)生激動(dòng)的部位，使其再次激動(dòng)，便稱為折返現(xiàn)象。例如早搏二聯(lián)律就是折返激動(dòng)的心電圖表現(xiàn)。如果一次激動(dòng)循某一心臟組織連續(xù)不斷的折返，是形成陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的重要原因。第四十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二形成折返的條件傳導(dǎo)系統(tǒng)在解剖上或功能上存在雙徑路：兩條徑路的兩端必須與心臟的某一節(jié)段心肌組織相連，構(gòu)成電學(xué)上的環(huán)形徑路。一個(gè)激動(dòng)從某一條徑路傳出，從另一條徑路上返回原起始點(diǎn)，使之再次激動(dòng)，便形成激動(dòng)折返。第四十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二雙徑路中必須有一條存在單向阻滯：激動(dòng)在一條徑路上只能同一個(gè)方向傳導(dǎo)，在相反方向上不能傳導(dǎo)，即激動(dòng)傳導(dǎo)只有前進(jìn)，不能后退，才能形成環(huán)形折返。第四十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二雙徑路中前向傳導(dǎo)徑路傳導(dǎo)速度必須緩慢：即首先前向傳導(dǎo)的徑路須存在緩慢傳導(dǎo)，當(dāng)激動(dòng)傳至不應(yīng)期長(zhǎng)傳導(dǎo)速度快的優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)徑路時(shí)，使之較早的進(jìn)入不應(yīng)期，發(fā)生功能性單向阻滯，激動(dòng)只能沿傳導(dǎo)速度慢而不應(yīng)期短的慢徑路向前傳。慢徑路不僅傳導(dǎo)速度慢而且還存在遞減傳導(dǎo)，傳到速度更慢，因此當(dāng)激動(dòng)經(jīng)慢徑路折返至原激動(dòng)發(fā)出點(diǎn)時(shí)，該點(diǎn)已脫離了不應(yīng)期，又可再次激動(dòng)而折返。如果折返環(huán)路不存在緩慢區(qū)，激動(dòng)回到原出發(fā)點(diǎn)時(shí)，該點(diǎn)還處于不應(yīng)期，就不能引起激動(dòng)再折返。第四十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二折返徑路存在的部位心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)各個(gè)部位都有可能形成折返環(huán)路，如竇房結(jié)內(nèi)或竇房交界區(qū)之間可形成竇房折返；房室結(jié)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)形成的縱向分離，成為房室結(jié)內(nèi)雙徑路的基礎(chǔ)；心房?jī)?nèi)的結(jié)間束可形成房間或房?jī)?nèi)折返徑路；預(yù)激旁道與正常房室傳導(dǎo)路可形成房室大折返徑路；室內(nèi)左、右束支通過(guò)室間隔肌肉相連，可形成束支折返徑路；室內(nèi)浦肯野纖維亦可形成折返徑路，成為室性折返性心動(dòng)過(guò)速的基礎(chǔ)。第四十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二折返維持的條件有時(shí)折返發(fā)生一次，表現(xiàn)為一個(gè)早搏；連續(xù)折返2次，形成二連發(fā)早搏；連續(xù)折返3次或以上，形成折返性心動(dòng)過(guò)速。折返維持的重要條件是，折返環(huán)上參與折返的心肌組織，其有效不應(yīng)期必須短于折返周期（有效不應(yīng)期＜折返周期）。當(dāng)折返激動(dòng)回到原起始點(diǎn)時(shí)，原起始點(diǎn)已恢復(fù)應(yīng)激方能再次應(yīng)激，形成周而復(fù)始的折返。如果有效不應(yīng)期＞折返周期，折返激動(dòng)回到原起始點(diǎn)時(shí)，原起始點(diǎn)尚處于有效不應(yīng)期，折返必定終止。第四十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二終止折返維持的方法延長(zhǎng)折返環(huán)路上的不應(yīng)期，利用的方法有：刺激迷走神經(jīng)；使用抗心律失常的藥物；食道程序調(diào)搏刺激；電復(fù)律。破壞折返環(huán)路，常用的射頻消融。第四十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二折返激動(dòng)的臨床意義闡明心律失常的機(jī)理，做出正確的診斷。為治療心動(dòng)過(guò)速提供理論根據(jù)，防止猝死。第四十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第五十頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第五十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二（四）魏登斯基（Wedensky）現(xiàn)象魏登斯基現(xiàn)象是指原來(lái)處于抑制狀態(tài)的傳導(dǎo)組織，在受到一次強(qiáng)刺激后，使抑制狀態(tài)的傳導(dǎo)組織的傳導(dǎo)功能得到暫時(shí)改善。魏登斯基現(xiàn)象由魏登斯基易化作用（促進(jìn)作用）和效應(yīng)兩部分組成。第五十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二魏登斯基易化作用：魏登斯基易化作用，稱為對(duì)側(cè)激動(dòng)促進(jìn)房室傳導(dǎo)現(xiàn)象。在完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，竇性激動(dòng)下傳對(duì)房室阻滯區(qū)來(lái)說(shuō)，是一個(gè)相當(dāng)弱的閾下刺激，激動(dòng)不能通過(guò)阻滯區(qū)的上端而被阻滯。如果在房室阻滯區(qū)的對(duì)側(cè)出現(xiàn)了逸搏或早搏，屬于強(qiáng)刺激，這個(gè)強(qiáng)刺激發(fā)生隱匿性上傳，雖不能通過(guò)阻滯區(qū)，但可使阻滯區(qū)的應(yīng)激閾值下降，形成一個(gè)超常期，原屬閾下刺激的竇性激動(dòng)，在逸搏或早搏后的某個(gè)時(shí)間段變?yōu)殚撋洗碳ざ聜餍氖?，此種竇性激動(dòng)偶發(fā)奪獲心室的現(xiàn)象，稱為魏登斯基易化作用。魏登斯基易化作用有一定的時(shí)間范圍，過(guò)了這個(gè)范圍不會(huì)出現(xiàn)魏登斯基易化作用，竇性激動(dòng)也就不能奪獲心室。第五十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二魏登斯基效應(yīng)：魏登斯基效應(yīng)，稱為同側(cè)激動(dòng)促進(jìn)房室傳導(dǎo)現(xiàn)象。在魏登斯基易化作用下，第一個(gè)下傳的竇性激動(dòng)可作為同側(cè)刺激，起到魏登斯基效應(yīng)的作用，降低阻滯區(qū)的應(yīng)激閾值，使原來(lái)不起反應(yīng)的閾下刺激通過(guò)阻滯區(qū)下傳心室。例如一個(gè)竇性激動(dòng)在易化作用下通過(guò)了阻滯區(qū)，這個(gè)竇性激動(dòng)又可作為強(qiáng)刺激再次易化，將阻滯區(qū)抑制的心肌“喚醒”，使后續(xù)的竇性激動(dòng)一次次下傳心室，這種現(xiàn)象稱為魏登斯基效應(yīng)。魏登斯基效應(yīng)有一定的時(shí)間范圍，過(guò)了這個(gè)范圍將喪失魏登斯基效應(yīng)，恢復(fù)原阻滯狀態(tài)。第五十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二魏登斯基現(xiàn)象的臨床意義：魏登斯基現(xiàn)象發(fā)生高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的病例，是防止心臟停搏的機(jī)制之一，在高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)出現(xiàn)的交界性或室性逸搏，是第一個(gè)代償；易化作用是第二個(gè)代償；效應(yīng)是第三個(gè)代償。但是，不是每個(gè)高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的病例都出現(xiàn)魏登斯基現(xiàn)象。還要取決于逸搏對(duì)阻滯區(qū)刺激的強(qiáng)度以及竇性激動(dòng)出現(xiàn)的時(shí)間和房室阻滯的程度。第五十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二1968年Moe等提出了魏登斯基現(xiàn)象，有一部分屬于“剝皮”（Peeling）現(xiàn)象，有一部分為4相阻滯。第五十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第五十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二（五）Chung（鐘氏）現(xiàn)象1972年Chung報(bào)告了早搏后，尤其是房性早搏后的竇性P波出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)畸形，后來(lái)不斷有人報(bào)告早搏后竇性P波變形的病例，所以把這種現(xiàn)象稱為Chung現(xiàn)象，我們所說(shuō)的非相性房?jī)?nèi)差異傳導(dǎo)或房?jī)?nèi)四相阻滯，就是Chung現(xiàn)象。第五十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二Chung現(xiàn)象產(chǎn)生原理尚不十分清楚，其機(jī)理：①房性早搏影響了竇房交界區(qū)，使竇性激動(dòng)的出口發(fā)生了變化；②房性早搏對(duì)房?jī)?nèi)結(jié)間束的影響不同，使房?jī)?nèi)結(jié)間束應(yīng)激性發(fā)生改變，竇性激動(dòng)在房?jī)?nèi)出現(xiàn)不同步性；③交界性或室性早搏隱匿性上傳，未能形成房?jī)?nèi)除極，但已使部分房?jī)?nèi)結(jié)間束產(chǎn)生隱匿性傳導(dǎo)，使竇性激動(dòng)在房?jī)?nèi)不能同步除極。第五十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二心電圖診斷條件：①早搏后出現(xiàn)的第一個(gè)或數(shù)個(gè)竇性P波變形；②變形的竇性P波是竇性激動(dòng)應(yīng)該出現(xiàn)的位置，即早搏后的竇性P’—P間期等于早搏前的P—P間期；③除外房性逸搏，房?jī)?nèi)游走節(jié)律。臨床意義：多見(jiàn)于老年人，97.5%見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病人，如風(fēng)心病，缺血性心臟病等，易誘發(fā)心房纖顫。第六十頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第六十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二（六）阿斯曼現(xiàn)象心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期有這樣一個(gè)規(guī)律，即心動(dòng)周期越長(zhǎng)不應(yīng)期也越長(zhǎng)；相反，心動(dòng)周期越短不應(yīng)期也越短。相同的心動(dòng)周期不應(yīng)期是相同的，表現(xiàn)在心電圖上QRS波的形態(tài)、時(shí)限也相同。如果長(zhǎng)周期后突然出現(xiàn)一個(gè)短周期的室上性早搏，就易落入其前心動(dòng)周期的相對(duì)不應(yīng)期內(nèi)，激動(dòng)在室內(nèi)的傳導(dǎo)速度就變慢，傳導(dǎo)的途徑也會(huì)出現(xiàn)差異，所形成的QRS波與其前正常傳導(dǎo)的QRS波不完全相同。在心電圖上稱為室內(nèi)差異傳導(dǎo)，又叫迷路傳導(dǎo)，屬于三相阻滯。這一心電現(xiàn)象最早是由阿斯曼（Ashman.1945）描述，所以稱為阿斯曼現(xiàn)象。心電圖中常見(jiàn)的房性早搏QRS波變形，就是阿斯曼現(xiàn)象，當(dāng)然，在房顫時(shí)由于心室率不整齊，在長(zhǎng)—短心動(dòng)周期時(shí)，也常出現(xiàn)阿斯曼現(xiàn)象，易于室性早搏相混淆。第六十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床意義闡明室上性早搏QRS波變形的機(jī)制；鑒別室上性早搏合并室內(nèi)差異傳導(dǎo)與室性早搏的方法之一。第六十三頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第六十四頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二（七）蟬聯(lián)現(xiàn)象室內(nèi)差異傳導(dǎo)連續(xù)出現(xiàn)，是最常見(jiàn)的蟬聯(lián)現(xiàn)象。蟬聯(lián)現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)理是：一次激動(dòng)傳導(dǎo)方向上存在兩條傳導(dǎo)徑路，一條傳導(dǎo)速度較慢且易發(fā)生功能性阻滯，激動(dòng)便沿另一條傳導(dǎo)快的徑路下傳，同時(shí)激動(dòng)又隱匿性的向傳導(dǎo)慢的徑路傳導(dǎo)，結(jié)果又給傳導(dǎo)速度慢的徑路造成新的不應(yīng)期，當(dāng)下一個(gè)激動(dòng)下傳，慢徑路仍處在前一激動(dòng)所造成的不應(yīng)期而受阻，激動(dòng)便從過(guò)了不應(yīng)期傳導(dǎo)快的徑路下傳，同時(shí)再次隱匿性的向傳導(dǎo)慢的徑路傳導(dǎo)，又一次的給傳導(dǎo)慢的徑路造成新的不應(yīng)期。這種經(jīng)傳導(dǎo)快的徑路下傳的激動(dòng)，干擾傳導(dǎo)慢的徑路下傳，使之一次次的產(chǎn)生功能性的傳導(dǎo)阻滯，便稱為蟬聯(lián)現(xiàn)象。心電圖上最常見(jiàn)的蟬聯(lián)現(xiàn)象發(fā)生在左、右束支阻滯之間，房室結(jié)雙徑路之間，正常房室傳導(dǎo)路與預(yù)激旁道之間，其機(jī)理都是相同的。第六十五頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床意義解釋室上性激動(dòng)連續(xù)發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)的機(jī)理。是鑒別室上性激動(dòng)連續(xù)發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)的方法之一。第六十六頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第六十七頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二（八）T波記憶現(xiàn)象竇性心律時(shí)T波呈直立形，當(dāng)發(fā)生陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速或室性早搏易出現(xiàn)繼發(fā)性T波倒置，一旦心動(dòng)過(guò)速或早搏終止，出現(xiàn)的竇性心律T波仍未恢復(fù)正常，這種現(xiàn)象叫T波記憶現(xiàn)象，也就是我們常說(shuō)的心動(dòng)過(guò)速后綜合癥。其發(fā)生機(jī)制與T波電張調(diào)整有關(guān)。從T波倒置到T波恢復(fù)正常，需要一個(gè)調(diào)整過(guò)程，有的調(diào)整快僅數(shù)分鐘T波便可恢復(fù)正常，有的調(diào)整慢需數(shù)小時(shí)至數(shù)天T波才能恢復(fù)正常。這個(gè)過(guò)程為T(mén)波電張調(diào)整過(guò)程，一般無(wú)重要臨床意義。第六十八頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第六十九頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二（九）Coumel定律Coumel定律認(rèn)為：①預(yù)激綜合癥病人不論預(yù)激旁道位于左側(cè)還是右側(cè)，發(fā)生順向性折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心房心室均參與折返，折返環(huán)路中房室結(jié)作為前傳支，旁道作為逆?zhèn)髦?，如果不發(fā)生功能性束支阻滯，心室除極順序不變，QRS波時(shí)限＜0.12s，屬于窄QRS波型心動(dòng)過(guò)速。②預(yù)激綜合癥發(fā)生順向性折返性心動(dòng)過(guò)速，如合并某側(cè)束支功能性阻滯，激動(dòng)便沿未發(fā)生束支阻滯的部位下傳，QRS波時(shí)間≥0.12s，屬于寬QRS波型心動(dòng)過(guò)速。③旁道的對(duì)側(cè)束支出現(xiàn)功能性束支阻滯時(shí)，心動(dòng)周期長(zhǎng)度與不合并功能性束支阻滯時(shí)心動(dòng)周期長(zhǎng)度相同；如果旁道同側(cè)束支出現(xiàn)功能性傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心動(dòng)周期長(zhǎng)度要比不出現(xiàn)功能性束支阻滯的心動(dòng)周期長(zhǎng)，其差值≥35ms。第七十頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二Coumel定律的臨床意義：陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)有時(shí)出現(xiàn)窄QRS波，有時(shí)出現(xiàn)寬QRS波，如窄、寬QRS波的心動(dòng)周期差值≥35ms時(shí)，則可斷定是預(yù)激旁道參與的折返性心動(dòng)過(guò)速。同時(shí)根據(jù)Coumel定律確定預(yù)激旁道的位置，即窄、寬QRS波的R—R間期相同，則是旁道對(duì)側(cè)的束支發(fā)生功能性傳導(dǎo)阻滯；若窄、寬QRS波的R—R間期相差≥35ms，說(shuō)明是旁道同側(cè)的束支發(fā)生了功能性傳導(dǎo)阻滯。房室結(jié)雙徑路引起的折返性心動(dòng)過(guò)速，一般不會(huì)出現(xiàn)兩種QRS波，即使出現(xiàn)兩種QRS波，其心動(dòng)周期（R—R）也是相同的，因?yàn)榉渴医Y(jié)內(nèi)折返不影響R—R間期。第七十一頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二第七十二頁(yè)，共八十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二（十）Bix法則與心電圖Bix法則認(rèn)為，在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，心室率150次/min左右，