1. COPD的定義和發(fā)病機制

第一講

COPD的定義與發(fā)病機制中國COPD聯(lián)盟1.COPD的定義和發(fā)病機制定義流行病學(xué)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)危險因素發(fā)病機制、病理、病理生理主要內(nèi)容COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制COPD的定義

COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。

COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)正常COPDCOPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制COPD的定義最新的COPD定義強調(diào)COPD是可以預(yù)防和可以治療的COPD主要累及肺，也可以引起全身的不良效應(yīng)為戰(zhàn)勝COPD建立信心采取更積極的態(tài)度COPD是個全身系統(tǒng)疾病COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制全身炎癥全身氧化負(fù)荷異?！h(huán)血液中細(xì)胞因子↑炎癥細(xì)胞異?；罨趋兰」δ懿涣脊趋兰≈亓恐饾u減輕呼吸衰竭肺源性心臟病SystemicinflammationCOPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制氣流受限

COPD的氣流受限呈不完全可逆性吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制氣流受限注意診斷COPD的肺功能中所指的FEV1均為使用支氣管擴張劑后的值用支氣管擴張劑后FEV1/FVC仍<70%，該點表明即使經(jīng)過用藥治療后，肺功能仍無法恢復(fù)正常COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制正常和典型的輕、中度COPD患者的肺功能曲線1.COPD的定義和發(fā)病機制進行肺功能檢查的注意事項

準(zhǔn)備使用前，肺功能儀需要按常規(guī)校正。肺功能儀應(yīng)該有硬盤拷貝，以允許檢測技術(shù)錯誤；或者能夠自動快速確定不滿意的結(jié)果及其相應(yīng)原因。操作者應(yīng)該訓(xùn)練有素，技術(shù)熟練。需告誡患者在做此檢查時要用最大力氣，以避免診斷和治療失誤。

操作需要按照標(biāo)準(zhǔn)方法進行操作[24]。呼氣容積/時間曲線應(yīng)該是平滑的，避免不規(guī)則。記錄時間應(yīng)足夠長，以達(dá)到容量平臺，在疾病嚴(yán)重時，可能需要15秒以上。應(yīng)該從三條滿意的FEV1和FVC曲線中選擇最高值，而且三條曲線之間變異不應(yīng)超過5%或100ml。從滿意的曲線中選擇最大的FEV1和FVC，來計算FEV1/FVC比值。

評估測量值應(yīng)該與根據(jù)年齡、身高、性別和種族計算的相應(yīng)參考值進行比較[20]。使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%以及FEV1<80%預(yù)計值，可確定為存在不完全可逆性的氣流受限。1.COPD的定義和發(fā)病機制COPD與慢支、肺氣腫

以前，很多COPD的定義總是強調(diào)“肺氣腫”和“慢性支氣管炎”肺氣腫，只是一個病理術(shù)語，但常在臨床中應(yīng)用是不正確的慢性支氣管炎，指每年咳嗽、咳痰3個月以上，并連續(xù)2年者，是一個在臨床和流行病學(xué)仍在應(yīng)用的術(shù)語。但其并不能反映與COPD患者致殘率和病死率密切相關(guān)的氣流受限情況慢性支氣管炎是COPD最常見的原因，但不是所有CB均一定發(fā)展為COPD。COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制COPD與支氣管哮喘支氣管哮喘（哮喘）不是COPD，雖然二者都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同哮喘的氣流受限多呈可逆性，是不同于COPD的關(guān)鍵特征COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制1.COPD的定義和發(fā)病機制1.COPD的定義和發(fā)病機制COPD與支氣管哮喘

部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床上與COPD很難鑒別

COPD和哮喘也可以發(fā)生于同一個患者；由于二者都是常見病、多發(fā)病，這種概率并不低COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴張癥、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等，均不屬于COPDCOPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制COPD在世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率都很高，經(jīng)濟和社會負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，并且持續(xù)增長。不同國家、以及同一國家的不同人群COPD患病率、發(fā)病率和死亡率均不同，但總體上與吸煙率直接相關(guān)，許多國家木材和其他生物燃料燃燒所致的空氣污染也是COPD的危險因素。在未來十年內(nèi)，隨著COPD危險因素暴露的持續(xù)增加，世界人口年齡結(jié)構(gòu)的改變，COPD發(fā)病率和負(fù)擔(dān)仍將增加。

COPD花費昂貴，包括直接花費（用于診斷及治療的衛(wèi)生資源的直接消耗）和間接花費（疾病造成的勞動能力喪失、誤工、過早死亡、護理者或家庭的花費）。COPD流行病學(xué)COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制我國2003～2004年部分地區(qū)40歲以上人群COPD患病率的調(diào)查地區(qū)患病率COPD數(shù)/流調(diào)人數(shù)北京(延慶縣)9.11%148/1624廣東(韶關(guān)、廣州）9.40%309/3286天津市10.52%119/1131總體9.53%576/6041

用全國資料COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制1970～2002年美國六大疾病死亡趨勢圖COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制美國1980-2000年COPD死亡率死亡人數(shù)×1000COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制

1990

2020缺血性心臟病 腦血管疾病下呼吸道疾病腹瀉圍產(chǎn)期疾病COPD結(jié)核病麻疹交通事故肺癌第6位第3位全世界范圍COPD死亡率Source:Murray&Lopez.Lancet1997COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制COPD患病率和死亡率升高的原因

危險因素增多年齡結(jié)構(gòu)改變（老齡化）COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制COPD的流行病學(xué)從以上流行病學(xué)資料可以看出：民眾和政府對COPD的重視不夠同時COPD患病率和死亡率有逐年上升趨勢COPD規(guī)范化診斷和治療需全球共同努力逆轉(zhuǎn)這一趨勢1.COPD的定義和發(fā)病機制COPD的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)

花費極高直接花費（用于疾病診斷、治療的的直接醫(yī)療消耗）間接花費（疾病造成的致殘、誤工、早亡、家庭花費等）美國2002年COPD的直接花費是180億美金，間接花費是141億美金1992年美國，65歲以上COPD患者每人每年花費（8,482美金），是非COD患者（3,511美金）的2.5倍COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制1.COPD的定義和發(fā)病機制COPD的社會負(fù)擔(dān)1990年和2020年世界DALY疾病1990年排名總DALY喪失（％）2020年排名總DALY喪失（％）下呼吸道感染腹瀉疾病圍產(chǎn)期疾病憂郁癥缺血性心臟病腦血管疾病結(jié)核交通意外COPD12345679128.27.26.73.73.42.82.82.52.169112147353.12.72.55.75.94.43.15.14.1DALY（傷殘-校正生存年數(shù)），這一指標(biāo)是指對致殘后帶殘生存年數(shù)和早年死亡所失去的生存年數(shù)的總和，用于衡量某一疾病的社會負(fù)擔(dān)

COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制COPD的流行病學(xué)中國制定指南COPD規(guī)范化診斷和治療ATS/ERSWHO提高認(rèn)識提供幫助1.COPD的定義和發(fā)病機制UnitedStatesUnitedKingdomArgentinaAustraliaBrazilAustriaCanadaCanadaChileBelgiumChinaDenmarkColumbiaCostaRicaCroatiaEgyptFranceGermanyGreeceIrelandItalyGuatemalaHongKongChinaJapanIcelandIndiaKoreaKyrgyzstanLatviaLithuaniaMexicoMoldovaNepalMacedoniaMaltaNetherlandsNewZealandPolandNorwayPortugalRepublicofGeorgiaRomaniaRussiaSingaporeSlovakiaSloveniaSaudiArabiaSouthAfricaTatarstanRepublicSpainSwedenThailandTurkeySwitzerlandUkraineUnitedArabEmiratesTaiwanROCVenezuelaVietnamPeruYugoslaviaAlbaniaBangladesh1.COPD的定義和發(fā)病機制COPD的危險因素營養(yǎng)COPD規(guī)范化診斷和治療感染社會經(jīng)濟狀態(tài)基因肺臟生長與發(fā)育1.COPD的定義和發(fā)病機制COPD的危險因素危險因素均歸因于遺傳與環(huán)境的共同作用結(jié)果同樣有吸煙史，并非均會發(fā)展為COPD

危險因素相互關(guān)聯(lián)性別可能影響個體是否吸煙，職業(yè)或環(huán)境暴露社會經(jīng)濟狀態(tài)可能影響嬰兒的出生體重（肺臟的生長與發(fā)育）存活時間越長則暴露于危險因素的時間越多等COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制就世界范圍而言，吸煙是最常見的導(dǎo)致COPD的危險因素。報道最詳盡的遺傳性危險因素是嚴(yán)重的先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏。由此制成模型用以研究其他遺傳性危險因素如何導(dǎo)致COPD。在個體一生中可能遇到的吸入性暴露中，僅有煙草煙霧、職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)（蒸汽，刺激劑，煙霧）是已知的可導(dǎo)致COPD的危險因素。還需收集更多數(shù)據(jù)研究其他危險因素的致病情況。室內(nèi)空氣污染，尤其是來自生物燃料加工場所的燃燒煙霧，在發(fā)展中國家與COPD患病風(fēng)險增加有關(guān)，特別是女性。COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制病理中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2mm的支氣管）炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生外周氣道（內(nèi)徑<2mm的細(xì)支氣管）炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（CD8+>CD4+）纖維母細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：氣道壁增厚、支氣管周圍纖維化、氣道腔炎性滲出、氣道狹窄COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制病理肺實質(zhì)（呼吸性細(xì)支氣管和肺泡）炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞。結(jié)構(gòu)變化：肺泡壁破壞、上皮和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、肺氣腫形成肺血管炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚、平滑肌增生COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制發(fā)病機制

氣道炎癥

氧化應(yīng)激

蛋白酶/抗蛋白酶失衡COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制

COPD的發(fā)病機制1.COPD的定義和發(fā)病機制氣道炎癥COPD中的炎癥細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞T淋巴細(xì)胞

B淋巴細(xì)胞

嗜酸粒細(xì)胞上皮細(xì)胞

參與COPD的炎癥介質(zhì)趨化因子：LTB4

吸引中性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞IL-8

吸引中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞致炎因子：TNF-、IL-6

放大炎癥反應(yīng)生長因子：轉(zhuǎn)化生長因子-

誘導(dǎo)小氣道纖維化

COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制氧化應(yīng)激

香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物

COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降COPD患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物（如過氧化氫和8-isoprostane）增加

氧化應(yīng)激對肺組織的不利影響激活炎癥基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降

COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制蛋白酶/抗蛋白酶失衡

COPD患者肺組織中分解結(jié)締組織的蛋白酶和對抗此作用的抗蛋白酶之間存在失衡彈性蛋白是肺實質(zhì)結(jié)締組織的主要成分，蛋白酶引起彈性蛋白破壞，是導(dǎo)致肺氣腫的重要原因，并且是不可逆的COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制參與COPD的蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶增加絲氨酸蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶CathepsinG蛋白酶3半胱氨酸蛋白酶CathepsinB,K,L,S基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶減少1-抗胰蛋白酶1-抗糜蛋白酶分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑ElafinCystatinsMMP1-4組織抑制劑（TIMP1-4）1.COPD的定義和發(fā)病機制蛋白酶蛋白酶抑制劑？CD8+淋巴細(xì)胞吸煙

O2/H2O2/HO肺泡巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動因子白介素（IL-8）介質(zhì)（LTB4）嗜中性粒細(xì)胞嗜中性細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS肺泡壁破壞（肺氣腫）粘液分泌亢進（慢性支氣管炎）發(fā)病機制COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制有害顆粒和氣體肺部炎癥抗氧化劑氧化應(yīng)激COPD修復(fù)機制

蛋白酶抗蛋白酶

宿主因子發(fā)病機制COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制COPD的病理生理COPD氣流受限和氣體限閉氣體交換異常粘液高分泌肺動脈高壓COPD規(guī)范化診斷和治療1.COPD的定義和發(fā)病機制炎癥

氣流受限病理生理小氣道疾病氣道炎癥氣道重建肺實質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降1.COPD的定義和發(fā)病機制粘液高分泌