糖尿病管理演示文稿

糖尿病管理演示文稿第一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三2型糖尿病患者健康管理

糖尿病是由于體內(nèi)胰島素分泌及（或）胰島素作用缺陷引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂性疾病。長(zhǎng)期血糖控制不佳的患者可伴發(fā)各種器官，尤其是眼、心、血管、腎、神經(jīng)損害或器官功能不全，導(dǎo)致殘疾或早亡。概述

目前全球糖尿病患者人數(shù)達(dá)1.94億。中國(guó)糖尿病患者已=經(jīng)達(dá)到5000萬(wàn)人，患病率在印度之后居世界第二位，城市人口患病率是9.7%，并且以每天至少3000人的速度增加，每年增加超過(guò)120萬(wàn)人，并呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)，預(yù)測(cè)至2010年我國(guó)糖尿病人口總數(shù)將猛增至8000萬(wàn)到1億人，這主要是肥胖人口的比例的增加和平均壽命的延長(zhǎng)等原因造成的.第二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三1997年7月美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)提出了新的糖尿病診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)。

1、有糖尿病癥狀，并且隨機(jī)血糖≥11.1mmol／L。隨機(jī)血糖是指就餐后任意時(shí)間的血糖值，典型的糖尿病癥狀包括多尿、煩渴和無(wú)其它誘因的體重下降。

2、空腹血糖≥7.0mmol／L，空腹?fàn)顟B(tài)定義為至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)熱量攝入。

3、OGTT時(shí)二小時(shí)血糖≥11.1mmol／L。OGTT仍然按WHO的要求進(jìn)行。

符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一的患者，在次日復(fù)診仍符合三條標(biāo)準(zhǔn)之一者即診斷為糖尿病。

在新的分類標(biāo)準(zhǔn)中，糖尿病和葡萄糖耐量受損（IGT）及空腹葡萄糖受損（IFG）共屬高血糖狀態(tài)，與之相應(yīng)的為葡萄糖調(diào)節(jié)正常的正常血糖狀態(tài)。IGT的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：OGTT時(shí)二小時(shí)血糖≥7.8mmol／L，但〈11.1mmol／L，IFG為空腹血糖≥6.1mmol／L,但〈7.0mmol／L。2型糖尿病患者健康管理第三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

1、機(jī)會(huì)性篩查基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師在各種診療過(guò)程中，通過(guò)監(jiān)測(cè)血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。一旦發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥5.6mml∕L，應(yīng)建議其進(jìn)行OGTT監(jiān)測(cè)。

2、高危人群篩查根據(jù)高危人群界定的條件和特點(diǎn)，對(duì)符合條件的對(duì)象進(jìn)行血糖篩查。

3、健康檔案通過(guò)以往建立的人群健康檔案、基線調(diào)查，或者糖尿病篩查時(shí)的血糖檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。

4、健康體檢通過(guò)定期或不定期的從業(yè)人員健康體檢、單位組織的健康體檢，檢出糖尿病患者。

5、主動(dòng)檢測(cè)通過(guò)健康教育，促使患者或高危人群主動(dòng)檢測(cè)血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。

6、收集社區(qū)已確診患者的信息，利用家訪等機(jī)會(huì)，收集其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的糖尿病患者2型糖尿病患者健康管理2型糖尿病發(fā)現(xiàn)渠道第四頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三符合下列任一項(xiàng)條件者即為高危人1、曾有輕度血糖升高（IFG和IGT）者。2、有糖尿病家族史者（雙親或同胞患糖尿病）。3、肥胖和超重者。4、妊娠糖尿病患者或曾經(jīng)分娩巨大胎兒（出生體重≥4Kg）的婦女。5、高血壓患者和（或）心腦血管病變者。6、有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤0.91mmol／L）和（或）高甘油三脂血癥（≥2.75mmol／L）者。7、年齡45歲以上，且常年不參加體力活動(dòng)者。建議對(duì)高危人群每年檢測(cè)一次空腹血糖，和／或進(jìn)行OGTT；高血壓患者應(yīng)每年檢測(cè)一次空腹血糖和／或進(jìn)行OGTT；45歲以上血糖控制正常者3年后復(fù)查。2型糖尿病患者健康管理2型糖尿病高危人群界定條件第五頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三2型糖尿病患者健康管理轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。服務(wù)對(duì)象隨訪管理目的

1、評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定維持目標(biāo)水平。

2、有效控制血糖、血壓、血脂等相關(guān)指標(biāo)水平，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥。

3、監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂、并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的變化。

4、充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效地治療和連續(xù)的照顧，又能減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。第六頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三2型糖尿病患者健康管理糖尿病患者隨訪管理原1、個(gè)體化根據(jù)患者病情確定分類管理水平，同時(shí)考慮患者個(gè)人的需求、心理及家庭等因素，制定個(gè)體化的隨訪計(jì)劃。2、綜合性干預(yù)和管理應(yīng)包括：非藥物治療，藥物治療，相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)，健康教育，患者自我管理及支持等綜合性措施。3、參與性開發(fā)患者主動(dòng)參與的愿望，提高患者主動(dòng)參與的能力，為患者提供咨詢等健康指導(dǎo)。4、及時(shí)性定期為患者進(jìn)行病情、并發(fā)癥和相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。5、連續(xù)性以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療，結(jié)合患者日常自我管理，組成對(duì)糖尿病患者的連續(xù)、動(dòng)態(tài)管理。第七頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三1、了解與評(píng)估了解患者病情，評(píng)估治療情況。2、非藥物治療了解行為改變情況，調(diào)整非藥物治療方案，教會(huì)患者改變或消除行為危險(xiǎn)因素的技能。3、藥物治療了解患者藥物使用情況，評(píng)價(jià)藥物治療的效果。對(duì)于治療效果并不佳的患者，應(yīng)督促到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案。4、監(jiān)測(cè)檢查結(jié)果根據(jù)糖尿病分類管理要求，督促患者定期檢查血糖、血壓、糖化血紅蛋白及相關(guān)并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時(shí)，及時(shí)督促患者到綜合醫(yī)院檢查。5、健康教育有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育。6、患者自我管理技能指導(dǎo)了解檢查患者自我管理的情況，對(duì)其進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，提供必要的知識(shí)和技能支持。2型糖尿病患者健康管理隨訪管理內(nèi)容第八頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

1、門診隨訪門診醫(yī)生利用患者就診是開展患者管理，并按照要求填寫糖尿病患者管理卡。

2、家庭隨訪醫(yī)生通過(guò)上門服務(wù)進(jìn)行患者管理，并按要求填寫糖尿病患者管理卡。

3、電話隨訪對(duì)能進(jìn)行自我管理的患者且本次隨訪沒(méi)有檢查項(xiàng)目的患者可以電話方式進(jìn)行隨訪，填寫隨訪卡。

4、集體隨訪在村或居委會(huì)設(shè)點(diǎn)定期開展健康教育講座時(shí)進(jìn)行集體隨訪，并按要求對(duì)患者逐一填寫隨訪卡，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)衛(wèi)生院做相應(yīng)的檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)歸檔。2型糖尿病患者健康管理隨訪管理方式第九頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三分類管理在進(jìn)行患者管理前，社區(qū)醫(yī)生首先要判斷患者是屬于常規(guī)管理，還是強(qiáng)化管理的身份。并根據(jù)管理的類別，確定隨訪內(nèi)容和頻度。1、常規(guī)管理（1）定義是指通過(guò)常規(guī)的治療方法，包括飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變及符合患者病因和臨床階段分型而制定個(gè)體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白等指標(biāo)在目標(biāo)范圍以內(nèi)的管理。（2）對(duì)象血糖水平比較穩(wěn)定；無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者；不愿參加強(qiáng)化管理的患者。2型糖尿病患者健康管理隨訪管理方式第十頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三2型糖尿病患者健康管理隨訪管理方式（3）內(nèi)容和頻度對(duì)常規(guī)管理的患者，要求隨訪每年至少6次。內(nèi)容如下：

A了解患者的病情、治療和隨訪管理情況每次隨訪都應(yīng)了解患者的癥狀、體征、血糖、血壓、血脂等糖尿病及其并發(fā)癥的變化，以及藥物治療、非藥物治療、患者自我管理和隨訪等情況。

B非藥物治療

1、飲食治療；

2、運(yùn)動(dòng)治療；

3、心理輔導(dǎo)；

C藥物治療合理用藥指導(dǎo)，每2個(gè)月至少評(píng)估1次治療效果，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案。

D健康教育和患者自我管理

1、糖尿病及其并發(fā)癥防治的知識(shí)和技能；

2、增加患者隨訪管理的依從性；

3、患者自我管理知識(shí)和技能。

第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三2、強(qiáng)化管理（1）定義是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對(duì)強(qiáng)化管理對(duì)象實(shí)行隨訪內(nèi)容更深入、隨訪頻度更高、治療方案調(diào)整更及時(shí)的管理。（2）對(duì)象符合以下條件的患者應(yīng)實(shí)行強(qiáng)化管理。已有早起并發(fā)癥；自我管理能力差；血糖控制情況差；其他特殊情況：如妊娠、圍手術(shù)期、1型糖尿?。òǔ扇诉t發(fā)型自身免疫性糖尿病）；治療上有積極要求；相對(duì)年輕，病程短。（3）內(nèi)容和頻度內(nèi)容與常規(guī)管理相同，頻度要求每年隨訪至少12次。2型糖尿病患者健康管理第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病血糖控制目標(biāo)（亞洲—太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組）理想良好差HbAlc（%）＜6.56.5—7.5＞7.5

空腹4.4—6.1≦7.0＞7.0血糖mmol/L

非空腹4.4—8.0≦10.0＞10.02型糖尿病患者健康管理第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三（一）只有在控制飲食、運(yùn)動(dòng)和教育未能達(dá)到個(gè)體化治療目標(biāo)時(shí)才使用藥物治療；（二）如果患者有非常嚴(yán)重的癥狀或有非常高的血糖水平，飲食和生活方式改變很難使血糖的控制水平達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用藥物治療；（三）藥物治療包括口服降糖藥和胰島素治療，但不管采用何種藥物，仍然要同時(shí)進(jìn)行飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療。2型糖尿病患者健康管理糖尿病患者藥物治療原則第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

糖尿病非藥物治療糖尿病治療的非藥物干預(yù)主要是幫助患者建立良好的生活方式，是指社區(qū)醫(yī)生針對(duì)糖尿病患者存在的可控制危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)患者采取相應(yīng)的健康措施，通過(guò)飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、控制體重，保持良好的心理狀態(tài)等。飲食控制，運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測(cè)、健康教育與藥物治療同等重要，是糖尿病治療的五要素。2型糖尿病患者健康管理第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三（一）糖尿病非藥物治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行。除糖尿病急癥和繼發(fā)性高血壓外，均應(yīng)在開始藥物治療前首先進(jìn)行或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用；（二）糖尿病非藥物干預(yù)要與患者的日常生活相結(jié)合，要具體化、個(gè)體化；三）針對(duì)存在的各種不健康生活方式進(jìn)行多方面的干預(yù)，循序漸進(jìn)、逐步改善、持之以恒；（四）定期進(jìn)行患者隨訪，對(duì)其生活方式的變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)和督促，以提高干預(yù)的效果。2型糖尿病患者健康管理糖尿病非藥物治療原第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三 根據(jù)世界衛(wèi)生組織“5A”方法，針對(duì)行為改變的方法如下：（一）評(píng)價(jià) 首先針對(duì)患者生活方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，了解行為改變的狀況、知識(shí)和態(tài)度，確定其主要的危險(xiǎn)因素。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：

1、飲食情況：膳食能量來(lái)源及分配比例、食物多樣，脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量；

2、體力活動(dòng)：運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量；

3、體重控制情況：BMI、腰臀比及采取控制體重的方法；

4、吸煙情況：吸煙量、煙的種類、吸煙習(xí)慣以及對(duì)戒煙的態(tài)度；

5、精神因素：精神壓力肌緊張性職業(yè)的狀況。2型糖尿病患者健康管理非藥物治療方法與步第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）建議根據(jù)患者和高危個(gè)體行為危險(xiǎn)因素狀況，題圖有針對(duì)性的非藥物治療建議，使患者和高危個(gè)體了解生活方式干預(yù)與藥物治療同等重要。建議內(nèi)容：

1、膳食治療糖尿病患者的飲食要特別強(qiáng)調(diào)控制總能量的攝入、脂肪的攝入和食鹽的攝入。注意膳食平衡，其中脂肪能量占膳食總能量的20%—30%，碳水化合物占55%—65%，蛋白質(zhì)不要多于膳食總能量的15%；采用少量多餐的清淡飲食，食鹽不超過(guò)6g/天；注意食物多樣，通過(guò)食物交換份方法合理搭配膳食；

2、運(yùn)動(dòng)治療糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)治療強(qiáng)調(diào)進(jìn)行經(jīng)常性中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)；不提倡劇烈運(yùn)動(dòng)，注意運(yùn)安全。根據(jù)患者病情和身體狀況，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)的頻率和持續(xù)時(shí)間，循序漸進(jìn)，并提出注意事項(xiàng)，防止運(yùn)動(dòng)損傷和意外。2型糖尿病患者健康管理非藥物治療方法與步第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

3.控制體重體重最好控制在正常范圍以內(nèi)（18.5≦BMI＜24.0）；對(duì)于超重和肥胖的糖尿病患者，降低體重的速度要適當(dāng)，每年以減輕體重5%—10%為佳，不提倡短期內(nèi)大幅度降低體重；對(duì)于難以減肥的超重或肥胖者，至少要保持體重不增加。

4、自我監(jiān)測(cè)建議患者監(jiān)測(cè)血糖、血壓、體重和尿中酮體，并教會(huì)患者檢測(cè)血糖、血壓、尿中酮體的方法。

5、戒煙建議患者戒煙，并提供戒煙咨詢和指導(dǎo)。

6、緩解精神壓力鼓勵(lì)參加各種活動(dòng)來(lái)進(jìn)行自我調(diào)節(jié)和放松心情。

7、休閑在休閑活動(dòng)中，建議患者不做桑拿和其他劇烈的休閑活動(dòng)。2型糖尿病患者健康管理非藥物治療方法與步第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三 根據(jù)世界衛(wèi)生組織“5A”方法，針對(duì)行為改變的方法如下：（一）評(píng)價(jià) 首先針對(duì)患者生活方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，了解行為改變的狀況、知識(shí)和態(tài)度，確定其主要的危險(xiǎn)因素。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：

1、飲食情況：膳食能量來(lái)源及分配比例、食物多樣，脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量；

2、體力活動(dòng)：運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量；

3、體重控制情況：BMI、腰臀比及采取控制體重的方法；

4、吸煙情況：吸煙量、煙的種類、吸煙習(xí)慣以及對(duì)戒煙的態(tài)度；

5、精神因素：精神壓力肌緊張性職業(yè)的狀況。2型糖尿病患者健康管理非藥物治療方法與步第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三2型糖尿病患者健康管理（三）患者的認(rèn)同 提高患者的參與程度，與患者共同制定個(gè)體化的，切實(shí)可行的目標(biāo)和健康改善行動(dòng)計(jì)劃，為患者提供興趣的活動(dòng)形式，提高患者的依從性和可行性。內(nèi)容包括：

1、了解患者喜歡的活動(dòng)形式與預(yù)計(jì)目標(biāo)；

2、幫助患者制動(dòng)一個(gè)符合其意愿的目標(biāo)，而不應(yīng)是醫(yī)生主觀地去設(shè)定目標(biāo)非藥物治療方法與步第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三（四）支持創(chuàng)造社區(qū)支持性環(huán)境并未患者提供保健指導(dǎo)。內(nèi)容包括：1、了解患者達(dá)到目標(biāo)面臨的最大挑戰(zhàn)；2、了解患者克服困難曾經(jīng)采取的措施；3、為患者制定書面的行為干預(yù)計(jì)劃方便患所等社區(qū)支持性環(huán)境。2型糖尿病患者健康管理非藥物治療方法與步第二