8新生兒呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)技巧

新生兒呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)技巧廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒科周曉光要點(diǎn)新生兒呼吸生理特點(diǎn)新生兒呼吸機(jī)通氣模式新生兒呼吸機(jī)參數(shù)的意義新生兒呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)方法臨床與肺力學(xué)監(jiān)測新生兒呼吸生理指標(biāo)潮氣量(tidalvolume，VT)：每次呼吸時(shí)吸入或呼出的氣體量足月兒VT一般為5～8ml/kg

早產(chǎn)兒VT

：俯臥位為5.4±0.2ml/kg

仰臥位為4.7±0.2ml/kg,新生兒呼吸生理指標(biāo)補(bǔ)吸氣量或吸氣儲(chǔ)備量：足月新生兒一般為20-25ml/kg補(bǔ)呼氣量或呼氣儲(chǔ)備量：

足月新生兒一般為5-10ml/kg殘氣量：最大呼氣末尚存留于肺中不能呼出的氣量足月新生兒殘氣量一般為20ml/kg新生兒呼吸生理指標(biāo)深吸氣量：

平靜呼氣末作最大吸氣時(shí)所能吸入的氣量深吸氣量=VT+補(bǔ)吸氣量足月兒一般為30ml/kg新生兒呼吸生理指標(biāo)功能殘氣量（functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC）：

FRC=殘氣量+補(bǔ)呼氣量足月兒一般為25～35ml/kg

生理意義：緩沖呼吸過程中肺泡氣中氧和二氧化碳分壓新生兒呼吸生理指標(biāo)肺活量(vitalcapacity,VC)：一次最大吸氣后從肺內(nèi)所能呼出的最大氣體量

VC=VT+補(bǔ)吸氣量+補(bǔ)呼氣量足月新生兒肺活量一般為35～40ml/kg

意義：反映了肺一次通氣的最大能力，可作為肺通氣功能的指標(biāo)新生兒呼吸生理指標(biāo)每分通氣量(MV)

指每分鐘進(jìn)或出肺的氣體總量

MV=

VT×呼吸頻率足月新生兒一般為200～300ml/kg

新生兒呼吸生理指標(biāo)死腔(deadspace,VD)和肺泡通氣量

新生兒解剖VD

：1.5-2.5ml/kg

新生兒肺泡VD

：0-0.5ml/kg

生理VD=解剖VD+肺泡VD通常

>2ml/kg

肺泡通氣量=（VT-VD）×呼吸頻率深慢呼吸增加肺泡通氣量淺快呼吸減少肺泡通氣量新生兒機(jī)械通氣類型

壓力控制通氣

(PressureControlVentilation,PCV)容量控制通氣

(VolumeControlVentilation,VCV)壓力-調(diào)節(jié)容量-控制通氣

(Pressure-RegulatedVolume-Controlledventilation,PRVC)壓力控制通氣

目標(biāo)：達(dá)到預(yù)設(shè)壓力可調(diào)定參數(shù)：PIP、PEEP、Ti、RR及FiO2非調(diào)定參數(shù)：FR送氣停止：Ti達(dá)到容量控制通氣

目標(biāo)：達(dá)到預(yù)設(shè)Vt可調(diào)定參數(shù)：Vt、PEEP、FR、RR、FiO2非調(diào)定參數(shù)：Ti送氣停止：Vt達(dá)到壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣

目標(biāo)：應(yīng)用最低壓力保證預(yù)定Vt可調(diào)定參數(shù)：Vt、壓力限定、PEEP、Ti、RR及FiO2非調(diào)定參數(shù)：FR送氣停止：Ti達(dá)到常用機(jī)械通氣模式間歇正壓通氣（IPPV）間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）輔助/控制通氣（A/C）呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）壓力支持通氣（PSV）新的機(jī)械通氣模式壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)比例輔助通氣（PAV）適應(yīng)性支持通氣（ASV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣PRVCV：將PCV和VCV的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來的智能通氣模式；以壓力切換方式通氣，先以10cmH2O壓力送氣以監(jiān)測和計(jì)算患兒胸肺順應(yīng)性，根據(jù)壓力-容積關(guān)系，計(jì)算下一次通氣要達(dá)到的預(yù)設(shè)潮氣量所需吸氣壓力，自動(dòng)調(diào)整預(yù)設(shè)吸氣壓力水平（通常調(diào)至計(jì)算值的75%）。通過每次呼吸的連續(xù)測算和調(diào)整，最終使實(shí)際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣吸氣壓力水平可在PEEP值及預(yù)設(shè)吸氣壓力水平以下5cmH2O范圍內(nèi)自動(dòng)調(diào)整，但每次調(diào)整幅度小于3cmH2O。設(shè)計(jì)特點(diǎn)：通過自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣相的供氣流速來維持通氣壓力和容量的相對恒定，是目前呼吸機(jī)中較科學(xué)和較理想一種CV模式。治療肺順應(yīng)性低和氣道阻力高的疾病特別有效，降低了機(jī)械通氣造成的肺損傷危險(xiǎn)性。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣Siemen’s300/300A：有微電腦控制的PRVCV或稱“調(diào)壓定容”功能；Dr?gerBabylog8000plus：稱為容量保證（VG）；GALILEO：稱為適應(yīng)性壓力通氣模式（APV）；VIPBirdGold：稱為容量保障壓力支持（VAPS）。比例輔助通氣PAV：也稱肺機(jī)械減負(fù)或負(fù)性呼吸機(jī)阻抗，是加拿大學(xué)者Younes在1992年提出的一種同步部分支持通氣模式；自主呼吸決定通氣的各個(gè)過程，呼吸機(jī)對自主呼吸壓力成比例地放大，起到減輕呼吸肌負(fù)荷的作用。在這種輔助通氣方式下，潮氣量、吸氣和呼氣時(shí)間、氣流波型完全由病人控制。比例輔助通氣PAV的目的：讓病人舒適地獲得由自己支配的呼吸形式和通氣水平降低氣道壓力所需峰值減少對鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要降低發(fā)生過度通氣的可能性，使自主呼吸得到保護(hù)和加強(qiáng)還可減少胸腹運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)和胸壁變形比例輔助通氣目前國內(nèi)僅見少數(shù)呼吸機(jī)有PAV模式：Dr?gerEvita-4的PPS（proportionalpressuresupport）模式用于兒科的僅見Stephanie呼吸機(jī)適應(yīng)性支持通氣ASV：近年新出現(xiàn)的通氣模式，計(jì)算機(jī)自動(dòng)控制從上機(jī)到撤機(jī)全過程，只需輸入病人體重、MV百分比數(shù)和氣道壓報(bào)警上限等，呼吸機(jī)通過連續(xù)5次測定C、TC，根據(jù)Otis公式自動(dòng)計(jì)算最佳通氣方式的VT和RR，以SIMV（PC）＋PS方式進(jìn)行通氣。當(dāng)病人自主呼吸停止，呼吸機(jī)自動(dòng)進(jìn)入指令通氣，而當(dāng)病人自主呼吸恢復(fù)時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)進(jìn)入支持通氣階段，以最低壓力，最佳RR通氣，理論上可自動(dòng)從指令通氣→支持通氣→脫機(jī)。此模式尚不能用于10公斤以下嬰幼兒。呼吸機(jī)參數(shù)及其調(diào)節(jié)

呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIP是決定VT的主要因素。提高PIP可使萎陷的肺泡擴(kuò)張，PaO2上升；可增加MV，進(jìn)而使PaCO2下降。

呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP

呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP為達(dá)到一定的PIP，需要適當(dāng)?shù)腇R，一般設(shè)定FR：5～6L/min；高壓通氣：8～10L/minFR過低，達(dá)不到PIP的設(shè)定值，并影響壓力波形

呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPCV時(shí)：PIP決定波的高度，Ti決定壓力平臺(tái)持續(xù)的時(shí)間，隨著Ti延長：波形由正弦形→方形→矩形

呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP過高的PIP可引起肺氣漏、BPD和阻礙靜脈回心血量，使心搏出量減少。呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIP設(shè)置水平高低取決于Raw和Crs同一PIP，VT因肺順性、氣道阻力而異為保證適當(dāng)?shù)腣T，PIP的調(diào)節(jié)應(yīng)：

因人而異（胎齡、體重）

因病而異（病種、病情、病期）

個(gè)別化、動(dòng)態(tài)化

并根據(jù)血?dú)膺M(jìn)行調(diào)節(jié)開放肺工具（openlungtool)有助選擇PIP

以減少肺的壓力損傷呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP正常情況下，Raw和Crs良好：10-15cmH2O；呼吸功能不全，肺炎：15-20cmH2O；重度肺炎，呼吸衰竭：20-25cmH2O；嚴(yán)重肺實(shí)變：25-35cmH2O；極其嚴(yán)重肺實(shí)變：>35cmH2O，可以結(jié)合高PEEP進(jìn)行肺復(fù)張式通氣法。一般不宜＞30cmH2O，避免出現(xiàn)“鳥咀”現(xiàn)象。呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIP呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP機(jī)械通氣時(shí)PEEP與自主呼吸時(shí)的CPAP意義相同，目的是在呼氣末產(chǎn)生一定的正壓，以增加功能殘氣量，穩(wěn)定肺容量，改善肺順應(yīng)性，改善V/Q比例。呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP分類：2-3cmH2O的PEEP稱為低PEEP；

4-7cmH2O為中PEEP；＞8cmH2O為高PEEP。呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP初調(diào)值：無肺部病變者2-3cmH2O；有肺不張型病變、功能殘氣量減少者為4-6cmH2O；有阻塞性病變、功能殘氣量增加者為0-3cmH2O。呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP

呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：RR決定MV重要因素，增加RR便能增加通氣量，使PaCO2降低，同時(shí)也有利于PaO2的提高。一般分類：

RR≤40次/分：慢RRRR40-60次/分：中RRRR≥60次/分：快RR。無肺部病變者為20-25次/分；有肺部病變時(shí)，生理死腔增加或PaCO2超過70mmHg，RR可增至30-45次/分。

呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：RR呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：FiO2呼吸器的FiO2為0.21-1.0。FiO2調(diào)節(jié)原則：用最低FiO2，使PaO2維持在60-80mmHg（足月），50-70mmHg（早產(chǎn)）。毋須使用高FiO2來達(dá)到高PaO2，以避免氧中毒（如早產(chǎn)兒BPD和ROP）發(fā)生。常用的FiO2初調(diào)值：在無呼吸道病變者＜0.4

在有肺部病變時(shí)為0.4-0.8時(shí)間常數(shù)（TC）時(shí)間常數(shù)（timeconstant，TC）：指呼吸系統(tǒng)中近端氣道與肺泡壓力達(dá)到平衡的時(shí)間，或潮氣量的63%進(jìn)出肺泡所需時(shí)間TC與肺順應(yīng)性和阻力有關(guān)(Kt=CLRaw)一般經(jīng)3個(gè)TC的時(shí)間，95%的潮氣量能排出；經(jīng)5個(gè)TC，99％的潮氣量能排出時(shí)間常數(shù)（TC）TC在不同的疾病常有不同，如RDS病人的TC可短至0.05秒，而MAS病人的TC常較長。計(jì)算公式：

TC（sec）=CL（L/cmH2O）×Rt（cmH2O/L.sec）時(shí)間常數(shù)（TC）正常足月兒：

CL=0.005L/cmH2ORt=30cmH2O/L.sec

TC=0.005×30=0.15secRDS：

CL=0.001L/cmH2ORt=30cmH2O/L.secTC=0.001×30=0.03secMAS：

CL=0.003L/cmH2ORt=120cmH2O/L.sec

TC=0.003×120=0.36sec呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：Ti和I:ETi一般設(shè)定在0.3-0.5秒，TE至少維持0.5-0.6秒或以上。正常新生兒自主呼吸時(shí)，I:E為1:1.5-2.0，肺不張型病變宜為1:1-1.2，阻塞型病變宜為1:1.2-1:1.5。調(diào)節(jié)I:E時(shí)，應(yīng)注意是否超過最低Ti或最低TE。適當(dāng)延長吸氣時(shí)間（尤其反I:E時(shí)），可提高PaO2。

呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：FRFR是形成PIP和防止CO2潴留最重要因素。FR達(dá)到MV的2.5倍（4-10L/min）足以清除CO2，并補(bǔ)充氣管導(dǎo)管周圍及管道接頭漏氣和產(chǎn)生足夠的PIP。病情嚴(yán)重時(shí)需較高PIP或較快RR，可通過較大的FR（8-10L/min）達(dá)到，此時(shí)形成方形壓力波形，利于肺泡擴(kuò)張，但易產(chǎn)生肺氣壓傷和靜脈回流受阻；病情好轉(zhuǎn)后，所需PIP或RR下降，F(xiàn)R也可隨之降至（4-8L/min）。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié):壓力波形波形由相關(guān)因素互相作用決定

VCV時(shí)：多呈斜坡形

坡度隨FR、TI而變化

PCV時(shí)：FR決定壓力上升速度

TI決定平臺(tái)壓持續(xù)時(shí)間調(diào)節(jié)吸氣壓上升時(shí)間（Trise）：5％、10％、20％調(diào)節(jié)吸氣末停頓（Tpause）：10％、20％、30％可改變波形，改善效果！呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié):壓力波形許多呼吸機(jī)有波形旋鈕，可在PCV或VCV時(shí)直接調(diào)節(jié)波形（斜坡形、正弦形、方形）正弦形、斜坡形：峰壓持續(xù)時(shí)間短，MAP較低

防治肺泡萎陷、改善通氣分布較差，不影響靜脈回流，氣漏少。方形、矩形：優(yōu)缺點(diǎn)恰好相反呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié):MAP是在一個(gè)呼吸周期中，呼吸道內(nèi)瞬間壓力的平均數(shù)。MAP增高，提示氧合功能增強(qiáng)。提高M(jìn)AP的方法：提高PIP

提高PEEP

延長Ti

增加FR（加速吸氣壓上升時(shí)間）呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié):MAP無肺部病變：MAP一般維持5cmH2O；有肺部病變：MAP通常保持10-12cmH2O；MAP＞12cmH2O為高M(jìn)AP，多用于肺不張，如嚴(yán)重RDS，MAP可高達(dá)20cmH2O。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié):潮氣量新生兒生理潮氣量為5-8ml/kg傳統(tǒng)機(jī)械通氣時(shí)，要求呼吸機(jī)潮氣量在10-15ml/kg左右，常是生理潮氣量的1.5-2倍。其原因?yàn)椋汉粑鞴艿理槕?yīng)性的存在管道死腔量的增加肺保護(hù)性通氣：小潮氣量(5～8ml/kg)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié):

SPONT(Auto)和SIMV時(shí)的其他參數(shù)觸發(fā)靈敏度（Strigger）：一般調(diào)至－1cmH2O

過高：患兒呼吸費(fèi)力，作功增加過低：易致誤觸發(fā)壓力支持（PSV）：補(bǔ)充自主吸氣壓的不足，一般調(diào)至較PIP低2～4cmH2O即可容量支持（VSV）：補(bǔ)充自主呼吸潮氣量的不足，一般調(diào)至5～6ml/kg即可呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié):

卸載（Unloading）或PAV通過微機(jī)測算患兒呼吸道的順應(yīng)性和阻力，減輕彈性和（或）阻力負(fù)荷，減少呼吸作功。彈性（E）卸載旋鈕：0～4mbar/ml

阻力（R）卸載旋鈕：0～200mbar/L.S

實(shí)際上可視為對患兒吸氣努力的放大初調(diào)參數(shù)是否合適？初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰口唇、皮膚無發(fā)紺及SO2>90%血?dú)饨Y(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的重要指標(biāo)肺力學(xué)監(jiān)測可指導(dǎo)參數(shù)調(diào)節(jié)不同疾病的初調(diào)參數(shù)：RDS呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)快RR：>60次/分中等PEEP：4-5低PIP：10-20Ti：0.3-0.4sec小VT：4-6ml/kg血?dú)饽繕?biāo)pH：7.25-7.35PaO2：50-70PaCO2：45-55壓力單位：cmH2O氣體分壓單位：mmHg不同疾病的初調(diào)參數(shù)：BPD呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)低RR：20-40bpm中等PEEP：5-6低PIP：20-30Ti：0.4-0.7secVT

：5-8ml/kg血?dú)饽繕?biāo)pH：7.25-7.30PaO2：50-70PaCO2：55+壓力單位：cmH2O氣體分壓單位：mmHg不同疾病的初調(diào)參數(shù)：

MAS(無PPHN）呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)相對快頻率：40-60bpm（視PaCO2而定）低-中PEEP：0-3呼氣時(shí)間：0.5-0.7sec如有氣體滯留：呼氣時(shí)間增至0.7-1sec，PEEP降至3-4血?dú)饽繕?biāo)pH：7.3-7.4PaO2：60-80PaCO2：40-50壓力單位：cmH2O氣體分壓單位：mmHg不同疾病的初調(diào)參數(shù)：PPHN呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)相對高RR：50-70bpmPIP：15-25PEEP：3-4Ti：0.3-0.4secFiO2：80-100%血?dú)饽繕?biāo)pH：7.4-7.6PaO2：70-100PaCO2：30-40壓力單位：cmH2O氣體分壓單位：mmHg不同疾病的初調(diào)參數(shù)：呼吸暫停呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)RR：10-15bpmPIP：7-15PEEP：3FiO2：<25%血?dú)饽繕?biāo)pH：7.25-7.3PaO2：50-70PaCO2：50+壓力單位：cmH2O氣體分壓單位：mmHg呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)機(jī)械通氣原則：以盡可能低的FiO2和PIP維持血?dú)庠谶m當(dāng)范圍內(nèi)。適當(dāng)?shù)难獨(dú)夥秶簆H7.35-7.45，PaO260-80mmHg（足月兒），50-70mmHg（早產(chǎn)兒），PaCO240-50mmHg。一般應(yīng)用呼吸機(jī)后30min至1h首次測定血?dú)?，以指?dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)。以后q4h復(fù)查，病情好轉(zhuǎn)后可延長至q6-8h。新生兒PaO2與低氧血癥正常新生兒PaO2：

10.66～13.33kpa(80～100mmHg)低氧血癥：

PaO2<10.66kpa(80mmHg)稱為低氧血癥輕度：8.0～10.53kpa(60～79mmHg)

中度：5.33～7.86kpa(40～59mmHg)

重度：<5.33kpa(40mmHg)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整范圍：一般每次調(diào)整1-2個(gè)參數(shù)。提高參數(shù)值時(shí)，可先調(diào)參數(shù)條件偏低者；反之，降低參數(shù)值時(shí)，則先調(diào)條件偏高者。FiO2：PaO2正?？山?％；PaO2>100mmHg可降10％；RR：每次可調(diào)2-10次/分；PIP：每次可調(diào)2-3cmH2O；PEEP：每次調(diào)1-2cmH2O；Ti或TE：每次調(diào)0.1-0.2秒。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方法及目的：提高PaO2：動(dòng)脈氧合決定于MAP和FiO2①增加FiO2；②提高PIP；③增加RR；④提高PEEP；⑤延長Ti及吸氣平臺(tái)。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方法及目的：降低PaCO2：增加潮氣量或RR均可增加每分肺泡通氣量，促進(jìn)CO2排出①提高PIP；②增加RR；③降低PEEP。機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)與管理機(jī)械通氣時(shí)肺力學(xué)監(jiān)測三種波型

流速-時(shí)間曲線壓力-時(shí)間曲線容量-時(shí)間曲線二個(gè)圖形

壓力-容量環(huán)流速-容量環(huán)肺力學(xué)監(jiān)測的意義監(jiān)測機(jī)械通氣的參數(shù)是否合適動(dòng)態(tài)了解患兒肺功能的狀態(tài)觀察患兒自主呼吸運(yùn)動(dòng)的程度評價(jià)某些藥物的治療效果容量-時(shí)間曲線InspirationExpiration時(shí)間(sec)Volume(ml)InspiratoryTidalVolumeTI漏氣123456SEC1.2-0.4VTLitersAA=exhalationthatdoesnotreturntozero壓力-時(shí)間曲線InspirationPaw(cmH2O)時(shí)間(sec)Expiration}TIPIPPEEPTE患者觸發(fā)12345630SecPawcmH2O-10壓力-時(shí)間曲線12345620SecPawcmH2O壓力通氣Expiration容量通氣流速-時(shí)間曲線123456SEC120120呼氣吸氣V.LPMInspirationExpiration流量與時(shí)間加速波波型減速波波型正弦波波型方波波型不適當(dāng)?shù)奈鼩饬髁縁low

(L/min)Time(sec)NormalAbnormal吸氣不同步Patient’seffort對支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)BeforeTime(sec)Flow(L/min)PEFRAfterLongTEHigherPEFRShorterTEAUTO-PEEPThetransitionfromexpiratorytoinspiratoryoccurswithouttheexpiratoryflowreturning

tozero123456SEC120120V.LPM

吸氣時(shí)間

ShortNormalLong適宜的吸氣時(shí)間500cc450ccLostVT123456SEC123456VT600cc120120SEC.V

LPM0壓力-容量環(huán)(P-V環(huán))

Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OInspirationVT

Counterclockwise肺順應(yīng)性變化與P-V環(huán)Volume(mL)PresetPIPVTlevelsPaw(cmH2O)肺順應(yīng)性IncreasedNormalDecreasedPressureTargetedVentilation肺過度擴(kuò)張BA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA=inspiratorypressure

B=upperinflectionpoint

C=lowerinflectionpointVT肺過度擴(kuò)張Volume(ml)Pressure(cmH2O)

VT變化很小PawrisesNormalAbnormal氣漏Volume(ml)Pressure(cmH2O)AirLeak呼吸功（WOB）

A:ResistiveWork

B:ElasticWorkPressure(cmH2O)Volume(ml)BA阻力（Raw

）增加Pressure(cmH2O)HigherPTANormalSlopeVol(mL)LowerSlopeCMV的壓力/容量環(huán)

constantflow-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]?IncreasedRexPCV的壓力/容量環(huán)-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]?Crs,Raw,PEEPibyLSF壓力-容量環(huán)

Ventilatorworkofbreathing-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]VentPatientWOBimp壓力-容量環(huán)

Spontaneous,PSV-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]PatientWOBimp機(jī)控和自控的壓力/容量環(huán)變化流量-容量環(huán)（F-V環(huán)）Volume(ml)PEFRFRCInspirationExpirationFlow(L/min)PIFRVTAirLeakInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)AirLeakinmLNormalAbnormalAirTrappingInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DoesnotreturntobaselineNormalAbnormal氣道阻力增加InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DecreasedPEFRNormalAbnormal“Scoopedout”patternSIMV的流量–容量環(huán)機(jī)械通氣時(shí)患兒的監(jiān)護(hù)1.臨床表現(xiàn)和生命體征監(jiān)測：面色、膚色、自主呼吸、胸廓運(yùn)動(dòng)、呼吸音、肺部羅音、心臟雜音及節(jié)律及肝大、水腫等情況。每2h記錄1次T、RR、BP及HR。維持BP、HR在正常范圍，必要時(shí)做ECG監(jiān)護(hù)。2.出入液體量監(jiān)測：精確計(jì)算24h出入量并測體重。機(jī)械通氣時(shí)患兒的監(jiān)護(hù)3.床邊胸片：上機(jī)前后各攝胸片1張，如有病情變化，隨時(shí)攝片。4.血?dú)夥治觯荷蠙C(jī)前后1/2-1h各查1次血?dú)猓院竺扛?-6h或8h監(jiān)測1次，有變化隨時(shí)測定?？捎媒?jīng)皮氧分壓/二氧化碳分壓監(jiān)測儀或經(jīng)皮脈搏/血氧飽和度儀進(jìn)行監(jiān)控，以減少抽血查血?dú)獾拇螖?shù)。機(jī)械通氣時(shí)患兒的監(jiān)護(hù)5.人工排痰：定時(shí)更換體位和吸痰，一般每2-4h一次。負(fù)壓不宜過大，早產(chǎn)兒＜100mmHg,足月兒＜150mmHg，以免導(dǎo)致氣道損傷和出血。吸痰時(shí)還應(yīng)注意氣道濕化情況及痰液的量、性狀和顏色，并定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。呼吸機(jī)撤離的指征患兒病情明顯好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定，有較強(qiáng)自主呼吸，其作用超過呼吸機(jī)支持作用。用FiO2≤0.4，PIP≤20cmH2O進(jìn)行機(jī)械通氣，即可使血?dú)馓幱谶m當(dāng)范圍。呼吸道分泌物減少，能耐受每2h1次的吸痰操作。肺透明膜病患兒的日齡已超過3d。成功撤機(jī)的基本條件FiO2<30%時(shí)血?dú)饩S持在適當(dāng)范圍PIP>1.5kg：<15cmH2O 1.0-1.5kg：<12.5cmH2O <1.0kg：<10.0cmH2OIMV頻率<10/min有平緩的自主呼吸自主呼吸潮氣量>5ml/kg以上條件持續(xù)時(shí)間>24h呼吸機(jī)撤離的步驟根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果首先逐步降低FiO2每次減少5％，直至FiO240％。調(diào)節(jié)PEEP，每次降低2cmH2O，直至4cmH2O。降低PIP，每次降低2cmH2O，直至12cmH2O。最后減慢RR，即由IPPV過渡到IMV（或SIMV）或PSV，逐步過渡到CPAP，維持2-3h，如病情穩(wěn)定，可撤機(jī)。兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：患兒于昨夜無明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無咳嗽，無鼻塞，自服“小兒柴桂顆?！焙笕杂邪l(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無腹瀉，無面色發(fā)紺，無抽搐，即來我院就診。

病來患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無殊。病例資料個(gè)人史、既往史及家族史:未見明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側(cè)扁桃未見腫大，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979