疑難病例討論丙戊酸鈉腦病

查房程序病例匯報(bào)疑難問題循證依據(jù)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)專家點(diǎn)評本文檔共23頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\17點(diǎn)51分病例簡介

患者柴會玲，于2017年2月6日收入院，診斷為“腦膜瘤”，于2月8日行“腦膜瘤切除術(shù)”術(shù)，術(shù)畢轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室治療，于2月11日，應(yīng)家屬要求，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療，患者轉(zhuǎn)出時，意識朦朧，表情淡漠，雙側(cè)瞳孔正大等圓，光反遲鈍，術(shù)側(cè)顏面部水腫明顯，四肢活動肌力稍差，遵醫(yī)囑給予吸氧，心電及血氧飽和度監(jiān)測，丙戊酸鈉持續(xù)以64mg/h靜脈泵入。夜班接班時的心率是89次/分，血氧飽和度95%。血壓146/89mmHg。巡視時，患者睡眠不安穩(wěn)，心率偶見心動過速，血壓波動于134-146/72-89mmHg之間，患者能按吩咐動作翻身，夜間給予Q8h甘露醇靜脈輸入后，患者可入睡，睡眠程度不深，患者偶訴，雙臂疼痛，查靜脈留置針處無紅腫及滲出，液路通暢，沒有堵塞現(xiàn)象，不考慮靜脈炎。晨5點(diǎn)25分，因更換靜脈泵入丙戊酸鈉，再次巡視患者，患者呈右側(cè)臥位，血壓142/88mmHg，心率86-120次/分。本文檔共23頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\17點(diǎn)51分晨6點(diǎn)30分，更換丙戊酸鈉時發(fā)現(xiàn)患者鼾式呼吸，心率124次/分，血壓149/91mmHg。SPO289%，患者呼之不應(yīng)，持續(xù)鼾式呼吸，查雙側(cè)瞳孔較前無改變，考慮患者呼吸不暢，故給予翻身，取右側(cè)臥位，加大氧流量，翻身時發(fā)現(xiàn)，患者身下被褥浸濕。家屬敘述，輸完甘露醇后2：30分，放尿1200ml后，一直夾閉尿管，迅速開放尿管，引出淺黃色尿液900ml。期間通知醫(yī)生，醫(yī)生迅速到達(dá)床旁，查患者呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔無變化。給與20%甘露醇250ml快速靜脈輸入，患者檢查前血氧飽和度80-85%，為防止中途發(fā)生意外，攜帶氧氣袋及人工氣囊由醫(yī)生陪同于06:45分急行CT檢查。患者因呼吸困難，低氧血癥，由麻醉科進(jìn)行經(jīng)口氣管插管，轉(zhuǎn)入NCU進(jìn)行治療。CT結(jié)果未見明顯異常?，F(xiàn)患者仍處于淺昏迷狀態(tài)。本文檔共23頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\17點(diǎn)51分治療護(hù)理1.脫水降顱壓：甘露醇250mlq8h，抬高床頭30度2.抗癲癇治療：0.9氯化鈉50ml+丙戊酸鈉0.4g靜脈泵入q6h3.營養(yǎng)神經(jīng)藥物、抗菌素治療

4.腦膜瘤術(shù)后護(hù)理常規(guī)本文檔共23頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\17點(diǎn)51分討論問題1.什么原因?qū)е禄颊甙l(fā)生意識變化？2.進(jìn)行丙戊酸鈉抗癲癇治療的患者，應(yīng)該注意什么？本文檔共23頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\17點(diǎn)51分定義丙戊酸鈉誘發(fā)的腦病是一種罕見卻嚴(yán)重的可逆的不良反應(yīng)，因多伴有血氨增高，故又稱為丙戊酸鈉相關(guān)性高血氨癥腦病。VHE通常發(fā)生在應(yīng)用丙戊酸鈉數(shù)天或數(shù)周后，多數(shù)病例有血氨水平升高，而無肝臟損害。孫振曉,于相芬．丙戊酸鈉導(dǎo)致高氨血癥及腦病的研究進(jìn)展[J]．中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，6(8)：2163—2164王昊,林松．神經(jīng)外科術(shù)后丙戊酸鈉導(dǎo)致的高血氨性腦病7例[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,8(12):王紅霞,楊曉菊,李冬眉,等．12例開顱術(shù)后應(yīng)用丙戊酸鈉引起丙戊酸鈉腦病患者的護(hù)理【J】．中華護(hù)理雜志，2014，49(3)：290—292．本文檔共23頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\17點(diǎn)51分發(fā)病機(jī)理在肝臟，丙戊酸鈉通過直接抑制氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶I(尿素循環(huán)的第一種酶)影響尿素循環(huán)，減少肝內(nèi)血氨的代謝導(dǎo)致血氨升高。在腎臟，正常的血氨來源主要是通過谷氨酰胺在谷氨酰胺酶的作用下轉(zhuǎn)化為谷氨酸產(chǎn)生。丙戊酸鈉可以使谷氨酰胺通過細(xì)胞內(nèi)線粒體膜的轉(zhuǎn)運(yùn)增加，促進(jìn)血氨的生成；在腦內(nèi)，血氨通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)刺激谷氨酰胺酶，使其活性增加導(dǎo)致谷氨酰胺的合成增加，而腦內(nèi)谷氨酰胺的合成主要是在星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行，星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺增加導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)滲透壓增高，細(xì)胞外間隙的水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)引起星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹和腦水腫。本文檔共23頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\17點(diǎn)51分典型病例患者，男，56歲，65埏，因“頭暈、頭痛伴視力下降2月余”入院，診斷：左側(cè)顳葉占位病變：考慮星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤。行左顳開顱腫瘤切除手術(shù)，術(shù)后即給予預(yù)防癲癇治療，微泵維持VPA1200mg，2-4ml／h。術(shù)后24h，患者神志清楚，常規(guī)復(fù)查術(shù)后頭部CT示術(shù)后改變，如下圖1。術(shù)后48h，VPA調(diào)整為800mg，2ml／h繼續(xù)微泵維持，加用口服丙戊酸鈉500mg，po，bid。患者出現(xiàn)神志轉(zhuǎn)差至朦朧，再次查頭部CT示未見明顯異常，如下圖2，考慮可能腦水腫影響，給予加大脫水藥物劑量，繼續(xù)觀察。術(shù)后72h，患者神志繼續(xù)轉(zhuǎn)差，由朦朧轉(zhuǎn)為淺昏迷，伴有嘔吐，偶有煩躁不安，雙眼球浮動狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光放射存在，四肢活動有抵抗，雙膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)病理征陰性，再次復(fù)查頭部CT如下圖3所示，考慮患者可能術(shù)后腦水腫伴癲癇失神發(fā)作，給予再次微泵維持vpa1200mg，2ml／h，同時加大脫水劑劑量，癥狀無明顯改善。本文檔共23頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\17點(diǎn)51分典型病例請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診癲癇的發(fā)作，考慮VHE，予查血氨：215umol／L，血丙戊酸鈉濃度：79.2ug／ml，血?dú)夥治觯簆h7.477二氧化碳分壓28.6mmHg，碳酸氫根19.8mmol／L，余實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。確診VHE，立即給予停用丙戊酸鈉，乳果糖口服液15ml，po，Tid。兩天后，患者神志轉(zhuǎn)清，應(yīng)答切題，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，復(fù)查血氨：27umol／L，血?dú)夥治龌謴?fù)正常。治愈出院，無明顯后遺癥。王曉斌.顱腦術(shù)后應(yīng)用丙戊酸鈉出現(xiàn)相關(guān)高血氨腦病的臨床分析（２０１５年溫州醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文）本文檔共23頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\17點(diǎn)51分討論依據(jù)VPA的應(yīng)用：1600mg/d臨床表現(xiàn)：意識水平逐漸下降，不能用顱內(nèi)壓增高解釋實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：血?dú)夥治?、CT、MRI患者的疾病進(jìn)程：術(shù)后應(yīng)用VPA7天，術(shù)后第13天意識恢復(fù)本文檔共23頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\17點(diǎn)51分

臨床表現(xiàn)文獻(xiàn)：VHE可以出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙類似顱壓增高的表現(xiàn)，但是意識障礙多呈進(jìn)行性下降，進(jìn)展速度相對慢，一般不會出現(xiàn)生命體征紊亂、瞳孔不等大等表現(xiàn)。另一方面，VHE患者影像學(xué)檢查(頭部CT或MRI)多缺乏明顯顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，不能用顱內(nèi)壓增高解釋當(dāng)前的意識障礙?；颊撸恨D(zhuǎn)至病房時神志清醒、表情淡漠，雙側(cè)瞳孔正大等圓，光反射遲鈍，四肢肌力稍差，能按吩咐動作翻身；晨6：30出現(xiàn)呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔較前無變化。2.102.122.162.20本文檔共23頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\17點(diǎn)51分影像學(xué)檢查文獻(xiàn)：MRI表現(xiàn)涉及島葉，額葉和(或)額葉大腦皮質(zhì)的可逆性的T2高信號表現(xiàn)；雙側(cè)腦白質(zhì)和蒼白球T2高信號區(qū)；腦萎縮表現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道質(zhì)子MR光譜學(xué)檢查可顯示出嚴(yán)重的肌醇損耗、膽堿與谷氨酰胺過剩，以及適度的N乙酰天冬氨酸下降?；颊撸簝蓚?cè)額葉內(nèi)側(cè)斑片狀T1低、T2高信號，邊緣可見線樣T1高、T2高信號，DWI序列可見條片狀高信號。左側(cè)基底節(jié)條片狀T1低、T2及FLAIR高和低信號。兩側(cè)額葉斑點(diǎn)狀T1低、T2高信號。本文檔共23頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\17點(diǎn)51分實(shí)驗(yàn)室檢查文獻(xiàn)：大多數(shù)的患者僅表現(xiàn)為血氨升高，丙戊酸鈉血藥濃度、肝腎功、血常規(guī)等可在正常范圍內(nèi)。血?dú)夥治觯捍蠖鄶?shù)患者出現(xiàn)呼吸性堿中毒，考慮血氨透過血腦屏障，刺激呼吸中樞導(dǎo)致過度通氣。本文檔共23頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\17點(diǎn)51分腦電圖檢查腦電圖(EEG)表現(xiàn)為彌漫性慢波和(或)癲癇樣放電增加；持續(xù)性廣泛慢波發(fā)作，以θ和δ波占優(yōu)勢，間或出現(xiàn)額葉間歇性的規(guī)律δ波活動，三相波等。有文獻(xiàn)報(bào)道稱EEG的表現(xiàn)可作為VHE患者病情嚴(yán)重程度的征象，進(jìn)行性的臨床癥狀改善與EEG和血氨的恢復(fù)正常相關(guān)。（考慮可能引起術(shù)區(qū)感染，未行此項(xiàng)檢查）本文檔共23頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\17點(diǎn)51分VHE與癲癇的區(qū)別VHE患者的癲癇發(fā)作多在VPA控制癲癇的情況下突發(fā)癲癇失神發(fā)作或出現(xiàn)新的發(fā)作類型，而且這些癲癇發(fā)作往往是比較安靜的小發(fā)作或是與以往癲癇發(fā)作類型不同，經(jīng)驗(yàn)性加大VPA用量或是加用其他抗癲癇藥物后往往不能有效控制，反而可能使病情進(jìn)一步加重。本文檔共23頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\17點(diǎn)51分VHE與精神疾病癥狀VHE病人可以出現(xiàn)煩躁不安、認(rèn)知障礙、精神行為異常等癥狀，常常難以解釋原因，在應(yīng)用抗精神疾病藥物后癥狀往往還是不能得到有效緩解，甚至可能進(jìn)一步加劇病情，以此也可以和精神類疾病鑒別。本文檔共23頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\17點(diǎn)51分診斷接受VPA的治療；不能解釋原因的短期內(nèi)意識障礙進(jìn)行性下降或癲癇發(fā)作；血氨水平升高伴或不伴肝功能損害，血VPA可正常或不正常；伴隨VPA劑量調(diào)整或是停藥，臨床癥狀迅速恢復(fù)正常，血氨水平短期內(nèi)下降至正常。本文檔共23頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\17點(diǎn)51分診斷預(yù)防或治療癲癇的發(fā)作，臨床上VHE的發(fā)生也隨之增多。但是由于神經(jīng)外科顱腦手術(shù)后的病人本身就可能繼發(fā)術(shù)后的并發(fā)癥如再出血、腦水腫、腦梗塞等引起顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致患者意識障礙進(jìn)行性加重、頭暈頭痛、惡心嘔吐等癥狀或是本身就存在癲癇的發(fā)作病史，加之神經(jīng)外科醫(yī)生和護(hù)士對丙戊酸鈉相關(guān)高血氨腦病的重視不夠，最初的臨床診斷思路往往是考慮顱腦術(shù)后并發(fā)癥引起顱內(nèi)壓增高所致的頭暈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙進(jìn)行性加重等癥狀或是癲癇再發(fā)作或出現(xiàn)新的癲癇發(fā)作類型，忽略了VHE的發(fā)生可能，從而延誤了VHE的診斷與治療，導(dǎo)致患者的病情進(jìn)一步加重，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文檔共23頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\17點(diǎn)51分治療VHE一旦確診，首要的治療是立即停用丙戊酸鈉，臨床癥狀多能迅速恢復(fù)正常。為避免VPA突然停藥誘發(fā)癲癇再發(fā)作，可在停用丙戊酸鈉同時換用其他一些不經(jīng)過肝臟代謝、起效速度快、不需要緩慢加量的抗癲癇類藥物。近年來，越來越多的報(bào)道證實(shí)補(bǔ)充L一肉毒堿治療VHE也是有效的，丙戊酸鈉可以降低肉毒堿的水平，補(bǔ)充肉毒堿，不僅可以降低血氨水平，改善VHE的癥狀，還可以降低VHE的死亡率其他治療措施包括：血液透析、應(yīng)用乳果糖降低血氨及抗生素預(yù)防菌群失調(diào)、監(jiān)測生命體征、機(jī)械通氣及補(bǔ)液支持治療等。本文檔共23頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\17點(diǎn)51分預(yù)后一般情況下，停用丙戊酸鈉后多數(shù)患者2-14d臨床癥狀即可恢復(fù)正常，血氨水平也會在短期內(nèi)下降至正常，預(yù)后多良好，無明顯后遺癥。文獻(xiàn)報(bào)道偶有臨床癥狀延遲恢復(fù)，甚至死亡的病人。本文檔共23頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\17點(diǎn)51分護(hù)理密切觀察病情變化協(xié)助做好相關(guān)檢查藥物護(hù)理：口服乳果糖安全防護(hù)心理護(hù)理本文檔共23頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\17點(diǎn)51分丙戊酸鈉說明書用法用量：本品靜脈注射劑溶于0.9%生理鹽水，按照之前接受的治療劑量（通常平均劑量20-30mg/kg/日），末次口服給藥4至6小時后靜脈給藥?；虺掷m(xù)靜脈滴注24小時?；蛎咳辗炙拇戊o脈滴注，每次時間需約一小時。需要快速達(dá)到有效血藥濃度并給持時：以15mg/kg劑量緩慢靜脈推注，持續(xù)至少5分鐘；然后以1mg/kg/hr的速度靜滴，使血漿丙戊酸濃度達(dá)到75mg/l，并根據(jù)臨床情況調(diào)整靜滴速度。一旦停止靜滴，需要立刻口服給藥，以補(bǔ)充有效成分?？诜┝靠赡苡靡郧暗膭┝炕蛘{(diào)整后的劑量?；蜃襻t(yī)囑。本文檔共2