急性肺栓塞診療指南

急性(jíxìng)肺栓塞的規(guī)范化診斷與治療第一頁，共二十九頁。精選ppt概述(ɡàishù)肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)是歐美等發(fā)達(dá)國家最常見的致死性急癥,也是各個(gè)(gègè)年齡組主要的致死原因。在美國,肺栓塞病死率排在第3位,僅次于惡性腫瘤和心肌梗死,每年至少有65萬患者死于肺栓塞。英國年病死率100/1000萬。第二頁，共二十九頁。精選ppt概述(ɡàishù)肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈而引起肺循環(huán)障礙的臨床(línchuánɡ)和病理生理綜合征,肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死(pulmonaryinfarction)。臨床可以表現(xiàn)為無癥狀、咯血、猝死,癥狀與栓子大小、栓塞發(fā)生速度及基礎(chǔ)心、肺功能相關(guān)。第三頁，共二十九頁。精選ppt概述(ɡàishù)美國的尸體解剖研究表明,在不明死亡的住院患者中,大約有60%死于肺栓塞,其誤診率高達(dá)70%。肺栓塞在我國一直被認(rèn)為是少見病,但近10年來有關(guān)的臨床流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢,因此應(yīng)引起(yǐnqǐ)臨床醫(yī)生的警惕。75%血栓來源于下肢或盆腔的深靜脈。第四頁，共二十九頁。精選ppt1肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血,有人稱為肺梗死三聯(lián)征。呼吸困難發(fā)生率高達(dá)60%,多表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。臨床醫(yī)生應(yīng)注意呼吸困難的誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間。以胸憋悶為主訴的呼吸困難應(yīng)該與勞力性心絞痛鑒別。胸痛發(fā)生率17%,多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致。少數(shù)患者表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)痙攣或右心室肥厚缺血所致?？┭l(fā)生率3%,血量不多,鮮紅色,數(shù)日后變?yōu)榘导t色,提示有肺梗死。第五頁，共二十九頁。精選ppt1肺栓塞的臨床表現(xiàn)其他(qítā)癥狀有咳嗽,多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí),可引起一時(shí)性腦缺血,表現(xiàn)為暈厥,可為肺梗死的首發(fā)癥狀。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是,臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足20%。第六頁，共二十九頁。精選ppt1肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺梗死體格檢查可發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)：96%患者有呼吸加快,58%患者可聞干口羅音、濕口羅音,53%患者可聞到高音調(diào)的第二心音,44%患者有心動(dòng)過速(>100次/min),43%的患者有發(fā)熱(>37.8℃),36%患者有出汗,32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征。24%患者有下肢水腫,23%患者有心臟雜音。第七頁，共二十九頁。精選ppt1肺栓塞的臨床表現(xiàn)心動(dòng)過速和血壓下降通常提示肺動(dòng)脈主干栓塞,大塊肺栓塞和發(fā)紺提示病情嚴(yán)重。胸部檢查可無任何異常體征,如一側(cè)肺栓塞范圍(fànwéi)較大,肺容積縮小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓可并發(fā)心包積液。頸靜脈充盈和異常搏動(dòng)有診斷和鑒別診斷意義。第八頁，共二十九頁。精選ppt1肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈,因此,下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)對(duì)診斷肺栓塞有重要意義。DVT可表現(xiàn)為雙下肢非對(duì)稱性水腫,小腿或整個(gè)下肢腫脹,疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴(kuò)張(kuòzhāng),皮膚色素沉著,甚至潰爛。但有部分患者檢查無異常體征。第九頁，共二十九頁。精選ppt2急性肺栓塞規(guī)范化診療程序(chéngxù)新觀念為了不斷提高急性肺栓塞的診斷率,便于(biànyú)及早治療,降低病死率,國際上對(duì)急性肺栓塞的診療程序進(jìn)行了完善和更新,提出了新觀念和新思維。現(xiàn)將英國2006年急性肺栓塞規(guī)范化診療流程介紹如下:第十頁，共二十九頁。精選ppt2急性肺栓塞規(guī)范化診療程序(chéngxù)新觀念(1)對(duì)于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者,都要考慮可能是急性肺栓塞,增強(qiáng)對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí),只有這樣才能減少漏診和誤診。(2)對(duì)于被懷疑(huáiyí)急性肺栓塞的患者,都要根據(jù)其病史、癥狀和體征,進(jìn)行臨床可能性評(píng)分(PTP),根據(jù)評(píng)分結(jié)果再按照相應(yīng)的流程進(jìn)行診療。(3)急性肺栓塞臨床可能性評(píng)分(PTP)見表1。第十一頁，共二十九頁。精選ppt2急性肺栓塞規(guī)范化診療程序(chéngxù)新觀念表1

肺栓塞臨床可能性測評(píng)(cèpínɡ)表(PTP)肺栓塞臨床可能性分值深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.0不能以其他疾病解釋3.0心率>100次/min1.5四周內(nèi)有制動(dòng)或外科手術(shù)史1.5既往深靜脈血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0惡性腫瘤1.0

注:低度<2.0;中度2.0～6.0;高度>6.0第十二頁，共二十九頁。精選ppt2急性肺栓塞規(guī)范化診療程序(chéngxù)新觀念這是國際上通用的急性肺栓塞臨床可能性評(píng)分表,臨床醫(yī)生要對(duì)患者按表逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分,臨床評(píng)分<2.0,則認(rèn)為肺栓塞臨床可能性小;評(píng)分結(jié)果>6.0,則肺栓塞臨床可能性大;評(píng)分結(jié)果2.0～6.0,考慮肺栓塞臨床可能性為中度,有可能是,也可能不是,需要臨床醫(yī)師進(jìn)一步排查。在英國,臨床上首先按照(ànzhào)PTP評(píng)分,對(duì)每一位可疑患者進(jìn)行評(píng)分和排查,此方法簡便易行,深受大家歡迎。第十三頁，共二十九頁。精選ppt3對(duì)血漿(xuèjiāng)D-二聚體(D-Dimer)的再認(rèn)識(shí)血漿D2二聚體(D2Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物(chǎnwù),凝血系統(tǒng)的激活導(dǎo)致凝血酶生成,凝血酶結(jié)合于纖維蛋白原的中央結(jié)構(gòu)域,釋放纖維蛋白肽A(FPA)和纖維蛋白肽B(FPB),生成纖維蛋白單體和多聚體。在活化XⅢ因子的作用下,生成交聯(lián)的纖維蛋白。纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白,生成多種交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物(FbDPs),其中包括D-dimer和其他的片段(圖1)。第十四頁，共二十九頁。精選ppt3對(duì)血漿(xuèjiāng)D-二聚體(D-Dimer)的再認(rèn)識(shí)D-dimer的生成D-Dimer是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物,急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強(qiáng),應(yīng)排除手術(shù)(shǒushù)、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500μg/L,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動(dòng)脈造影。第十五頁，共二十九頁。精選ppt3對(duì)血漿(xuèjiāng)D-二聚體(D-Dimer)的再認(rèn)識(shí)在英國臨床工作中,醫(yī)院生化室也測定血漿D-二聚體,作為診斷和排除肺栓塞的一項(xiàng)指標(biāo)。而在急診,很多的醫(yī)院主要應(yīng)用美國(měiɡuó)ShortnessofBreathPanel來測定creatinekinaseMB(CK-MB)、myoglobin、troponinI、B-typenatriureticpeptide(BNP)、D-dimer,來判別患者的呼吸困難是心源性,還是肺源性。其中還可以診斷患者是否有急性心肌梗死和心衰的嚴(yán)重程度。第十六頁，共二十九頁。精選ppt4X線胸片、CT肺動(dòng)脈造影(zàoyǐng)、通氣2血流灌注比值顯像X線胸片可為診斷提供初步線索,X線胸片多有異常改變,但往往是非特異性的。最常見的征象為肺紋理稀疏、減少,透過度增加和肺血分布不勻。偶見形狀不一肺梗死浸潤(jìnrùn)影;典型表現(xiàn)為底邊朝向胸膜或膈肌上的楔形影,有少至中量胸腔滲液。此外還可見氣管移向患側(cè)或較重側(cè),膈肌抬高。當(dāng)并發(fā)肺動(dòng)脈高壓或右心擴(kuò)大或衰竭時(shí),上腔靜脈影增寬,肺動(dòng)脈段凸出,右肺下動(dòng)脈增寬,右心室擴(kuò)大。

第十七頁，共二十九頁。精選ppt4X線胸片、CT肺動(dòng)脈造影(zàoyǐng)、通氣2血流灌注比值顯像CT肺動(dòng)脈造影(computertomographypulmonaryangiography,CTPA)可對(duì)急性或慢性肺血栓(xuèshuān)作初步鑒定。在英國基本上應(yīng)用CTPA診斷肺栓塞,對(duì)急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內(nèi)完成。第十八頁，共二十九頁。精選ppt4X線胸片、CT肺動(dòng)脈造影、通氣(tōngqì)2血流灌注比值顯像CTPA不僅能證實(shí)患者存在肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關(guān)系,以及右心房、右心室內(nèi)有無血栓,心功能狀態(tài)、肺組織灌流情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外HCTPA也有可能識(shí)別肺血管堵塞還是血管梗塞引起的充盈(chōngyíng)缺失。第十九頁，共二十九頁。精選ppt4X線胸片、CT肺動(dòng)脈造影、通氣2血流灌注(guànzhù)比值顯像通氣/血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio,V/Q)發(fā)現(xiàn)栓塞后繼發(fā)的肺實(shí)質(zhì)灌流缺損,但特異性不高,因許多肺部疾病也可以影響其數(shù)值。V/Q對(duì)診斷亞段及以下(yǐxià)的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓有獨(dú)到作用。過度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起肺灌注顯像改變,應(yīng)注意鑒別。第二十頁，共二十九頁。精選ppt4X線胸片、CT肺動(dòng)脈造影(zàoyǐng)、通氣2血流灌注比值顯像超聲心動(dòng)圖可顯示右心的大小和功能,對(duì)病情危重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的可疑急性大面積肺栓塞有診斷價(jià)值(jiàzhí),可列入首選,在患者就診2h內(nèi)完成。待病情穩(wěn)定后行下肢靜脈超聲可發(fā)現(xiàn)下肢深部靜脈血栓形成(deepvein-thrombosis,deepvenousthrombosis,DVT)。第二十一頁，共二十九頁。精選ppt4X線胸片、CT肺動(dòng)脈造影(zàoyǐng)、通氣2血流灌注比值顯像肺動(dòng)脈造影(zàoyǐng)(pulmonaryangiography)是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”,敏感性98%,特異性95%～98%。但它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證?，F(xiàn)已被CTPA所替代。第二十二頁，共二十九頁。精選ppt5肺栓塞治療(zhìliáo)原則肺栓塞治療目標(biāo)是搶救生命,穩(wěn)定病情,使肺血管(xuèguǎn)再通。對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者采用:

(1)靜脈溶栓療法Reteplase(r-PA,Retavase)10U靜脈注射兩次,給藥相隔時(shí)間在30min以上;Alteplase(rt-PA,Activase)100mg靜脈滴注,持續(xù)時(shí)間在2h以上;(2)抗凝治療目前國際上對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、非大面積肺栓塞的患者主要應(yīng)用抗凝藥物進(jìn)行治療,抗凝藥物包括低分子肝素和華法林。

第二十三頁，共二十九頁。精選ppt5肺栓塞治療(zhìliáo)原則現(xiàn)將歐美國家常用的藥物和方法(fāngfǎ):

(1)博璞青(肝素鈣)4100U皮下注射12h;(2)克賽(依諾肝素)400DU皮下注射q12h或1.5mg/kg皮下注射qd;(3)Dalteparin(達(dá)肝素鈉)200IU/kg皮下注射qd;(4)Tinzaparin(亭扎肝素)175IU/kg皮下注射qd每天同一時(shí)間給藥,連續(xù)6d,直到華法林或其它長效抗凝藥起效后停藥。第二十四頁，共二十九頁。精選ppt5肺栓塞治療(zhìliáo)原則對(duì)高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應(yīng)即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)。低分子肝素(lowmolecularheparin,LMWH)副作用小,療效好,適應(yīng)證廣。華法林(warfarin)可口服(kǒufú),但起效慢,抗凝療程應(yīng)足夠長,抗凝強(qiáng)度的國際化比率(INR)應(yīng)保持在2.5。華法林起始劑量5～15mg/dPOqd。第二十五頁，共二十九頁。精選ppt5肺栓塞治療(zhìliáo)原則抗血小