醫(yī)院安全管理手冊

XXX人民醫(yī)院安全工作管理TOC\o"1-1"\h\u11462醫(yī)療安全管理 212152護(hù)理安全管理 383857財務(wù)安全管理 5625644綜合保障安全管理 6318519教學(xué)安全管理 7829645突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 81醫(yī)療安全管理門急診疑難病例的處置1.對門急診首次診斷不明確的患者，應(yīng)請示上級醫(yī)師或科間會診；患者應(yīng)予2.對連續(xù)2次來門急診就診或留觀超過3d的患者，診斷仍未明確或治療效門診補(bǔ)液規(guī)定1.門診室補(bǔ)液僅限于病情穩(wěn)定的患者。2.對病情不穩(wěn)定或病情復(fù)雜或一般情況較差的患者不能放門診補(bǔ)液室，必須門診小手術(shù)規(guī)定1.門診小手術(shù)僅限于局麻下能開展的手術(shù)。2.門診小手術(shù)范圍必須是疾病診斷明確、手術(shù)后無須觀察即刻能回家的患者，對一些良惡性不能區(qū)分的小手術(shù)，必須有該方面的書面告知，標(biāo)本須送病理3.手術(shù)者必須是有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師。4.小手術(shù)必須在門診病歷上有患者或家屬的書面告知的知情同意簽字。50歲以上患者建議術(shù)前做心電圖檢查。5.門診手術(shù)室必須配備搶救車，定期檢查搶救藥品和設(shè)備完好情況。門急診患者檢查規(guī)定4.成人輸液處方前應(yīng)常規(guī)詢問并記錄有無糖尿病病史，肥胖患者以及40歲5.昏迷患者常規(guī)行血糖、心電圖或頭顱CT等檢查。6.孕齡婦女腹痛、陰道出血應(yīng)常規(guī)查尿HCG、陰超或盆腔B超，以避免漏診危重患者搶救制度3.任何科室主任接到通知后，必須及時到場(一般在10min內(nèi)趕到現(xiàn)場),不7.安排有權(quán)威的專門人員及時向患者家屬或單位告知病情、預(yù)后及搶救方病人還須向醫(yī)療事務(wù)部、醫(yī)療副院長匯報。轉(zhuǎn)出時轉(zhuǎn)出醫(yī)師須詳細(xì)告知患者(家10.直送手術(shù)室的危重患者，途中應(yīng)派醫(yī)師護(hù)送。手術(shù)科室醫(yī)師應(yīng)在10min急診留觀室醫(yī)療安全管理制度4.留觀時間原則上不超過48h,超過48h者應(yīng)寫留觀病史?？梢猿鲇^察室的6.留觀室各科醫(yī)生必須按常規(guī)上下午各查房一次，并不定期巡視。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時處理，并做好書面記錄，同時向上級醫(yī)師或主任匯報。周一至周五上午內(nèi)、外科應(yīng)由主任帶隊查房。周末由急診危重病科的二線班醫(yī)師帶領(lǐng)查房。10.加強(qiáng)交接班記錄，特別是診斷不明確或病情相對較重的患者。交接班記告知制度(病情告知、手術(shù)告知、創(chuàng)傷性檢查及治療告知及其他告知)1.新入院患者須簽署入院病情告知書和/或委托書，慢診患者必須4h內(nèi)完6.70歲以上的危重患者、手術(shù)患者告知對象必須為患者直系親屬和委托代7.治療方案如有選擇性(可保守治療或手術(shù)治療),必須告知患者選擇，并簽8.對患者可能發(fā)生的并發(fā)癥如長期臥床導(dǎo)致褥瘡、肺栓塞等亦需要有書面10.實施介入或其他有創(chuàng)高危診療活動前，主操作者操作時應(yīng)向患者(或家首診負(fù)責(zé)制5.對已掛號但來不及就診的患者必須安排好到急診就診或交接到下一班匯報制度處方管理和醫(yī)師門急診用藥規(guī)定2周至1月。急診處方限量3d。6.為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖?次常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7d常用量；其他劑時，每張?zhí)幏讲坏贸^15d常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7d常(二)處方管理細(xì)則1.醫(yī)師必須在取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后方可獲得處方權(quán)。麻醉藥品處方權(quán)必須簽名收費(fèi)處和藥房有權(quán)拒收。處方如有改動，8.藥房應(yīng)有專人保管處方并對處方的保管負(fù)責(zé)。查詢處方須醫(yī)療事務(wù)部同意，醫(yī)療事務(wù)部檢查處方也應(yīng)按程序登記，并及時歸還。其他醫(yī)務(wù)人員無權(quán)查詢藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度2.各科室每月月底將本科室發(fā)生的藥品不良反應(yīng)報告一次。遇到少見及嚴(yán)新患者入院首日處置規(guī)定委托書的簽署和下醫(yī)囑，急診患者要在30min內(nèi)做好告知或委托書的簽署，并下3.值班醫(yī)師必須親自查看患者的資料，對心電圖、X線片、CT片等資料必須5.急診病史必須在8h內(nèi)完成，若因搶救不能在8h內(nèi)完成，應(yīng)在搶救后及時完成。慢性患者應(yīng)在24h內(nèi)完成病史。醫(yī)囑管理三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制文件書寫、質(zhì)量管理等方面。3.在各種診療活動中，下級醫(yī)師及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見。上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個完整的診療體系。4.下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請示上級醫(yī)師，對患者做出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看患者即做出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師意見，擅自更改診療方案或拖延而延誤診5.若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。科室之間關(guān)鍵流程交接規(guī)定目標(biāo)：確保各科室之間患者交接安全。急診室及急診留觀室、病房、手術(shù)室、ICU四者之間在轉(zhuǎn)送患者時要按照下表涵蓋的內(nèi)容交接，遵守交接規(guī)范，并有交接雙方簽名。日期時間患者姓名性別年齡科室住院號病室床號疾病手術(shù)方式護(hù)送人員接受科室人員麻醉師手術(shù)醫(yī)師醫(yī)師值班、交接班制度目標(biāo)：嚴(yán)格遵守工作制度，明確值班醫(yī)師的職責(zé)；防范在交接班流程中出現(xiàn)遺3.值班醫(yī)師應(yīng)提前到崗，接受上一班次醫(yī)師交班，交接班前應(yīng)巡視病房。危查房制度2.病區(qū)下午查房：由當(dāng)班主任或高年資醫(yī)師帶領(lǐng)病區(qū)醫(yī)生進(jìn)行巡視查每天安排主治以上醫(yī)生到留觀室上午、下午各查房1次。查房醫(yī)生應(yīng)做好病情變化記錄并與夜值班醫(yī)生做好交班。夜間接班后值班醫(yī)生應(yīng)對留觀患者做會診制度(二)急診會診出急會診申請，可電話邀請。會診醫(yī)師應(yīng)在10min內(nèi)迅速到達(dá)申請科室進(jìn)行會(三)院內(nèi)大會診療事務(wù)部。醫(yī)療事務(wù)部通知有關(guān)科室及人員。會診由醫(yī)療事務(wù)部組織，必要時分(四)院外會診(五)外出會診任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要疑難、危重、死亡病例的討論入院2周內(nèi)診斷不明確及診斷明確但治療過程中存在較多困難的病例應(yīng)由科(二)危重病例討論3.對做了尸體解剖的病例須在尸體解剖病理報告出來后由醫(yī)療事務(wù)部組織“五種人”管理要求5.對特殊身份患者，科內(nèi)應(yīng)及時向醫(yī)療事務(wù)部或/和院領(lǐng)導(dǎo)匯報。在做好醫(yī)新技術(shù)、新項目審批及管理制度1.本人提出申請(書面),科室同意。3.具有堅實的專業(yè)和理論知識，較強(qiáng)的自學(xué)能力和創(chuàng)新能力，有一定的組織管理能力和操作能力。4.具有副高級以上(含副高級)專業(yè)技術(shù)職稱。2.圍繞臨床防病治病需要，在提高醫(yī)療、預(yù)防水平或診療方面具有重要價值。3.符合醫(yī)院或(和)科室的建設(shè)重點(diǎn)和發(fā)展方向。4.在提高申請本人實際業(yè)務(wù)水平、學(xué)術(shù)地位、組織管理能力方面有重要的(三)審批方法(四)日常管理2.負(fù)責(zé)人應(yīng)經(jīng)常對開展的新技術(shù)、新項目進(jìn)行總結(jié)分析，常規(guī)每年1次向醫(yī)3.醫(yī)療事務(wù)部應(yīng)經(jīng)常組織專家委員會或倫理道德委員會對新技術(shù)、新項目開手術(shù)患者術(shù)前檢查、術(shù)前討論和手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限的規(guī)定目標(biāo)：落實術(shù)前檢查和術(shù)前討論制度，最大限度地了解患者術(shù)前各臟器功能情況，保證手術(shù)的有效評估和安全。通過手術(shù)審批和手術(shù)權(quán)限規(guī)定，確保手術(shù)安4.手術(shù)談話者必須為主刀醫(yī)師或一助。針對少數(shù)醫(yī)師術(shù)前談話安排在術(shù)手術(shù)及復(fù)雜手術(shù)強(qiáng)調(diào)主刀醫(yī)生親自與患者和家屬談話，加強(qiáng)患醫(yī)溝通，減少7.凡是二次手術(shù)或是涉及到糾紛的手術(shù)，必須由科主任或病區(qū)主任主持手(三)手術(shù)部位標(biāo)示規(guī)定2.各科手術(shù)醫(yī)師按照職稱從主任醫(yī)師到住院醫(yī)師分為4級，每級按本專業(yè)工作年資3年為限，分為高年資醫(yī)師和低年資醫(yī)師2檔。資副主任醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，須實際工作年資>13年。術(shù)后管理規(guī)定1.對手術(shù)較大或麻醉需要監(jiān)護(hù)的患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)ICU監(jiān)護(hù)。3.手術(shù)主刀或一助應(yīng)在術(shù)后當(dāng)日至少察看患者1次，術(shù)后1～3d應(yīng)每天察看4.值班醫(yī)師應(yīng)對當(dāng)日手術(shù)患者至少察看1次，發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者重大異常情況后手術(shù)過程中器械安全使用的規(guī)定5.使用植人性器械前醫(yī)師及手術(shù)護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查器械的外包裝，發(fā)現(xiàn)有破麻醉安全制度和麻醉關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理制度(二)麻醉過程中的安全保障2.麻醉過程中麻醉醫(yī)師不得擅離崗位。4.麻醉結(jié)束后麻醉師應(yīng)負(fù)責(zé)護(hù)送患者回病房或ICU,并與病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士交(三)術(shù)后訪視制度1.麻醉者應(yīng)在患者術(shù)后2d內(nèi)作麻醉后訪視，且根據(jù)病情需要提前或增加隨2.麻醉后訪視情況如實記錄在術(shù)后訪視單上。3.及早發(fā)現(xiàn)和處理與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，并與病房主管醫(yī)師保持緊密聯(lián)系。(四)急插管麻醉值班醫(yī)師在接到病區(qū)或急診室急插管通知后應(yīng)即刻前往，不得超過(五)無痛人流及胃腸鏡檢查命體征平穩(wěn)后才可允許其離開門診手術(shù)室、人流新生兒室管理制度1.進(jìn)入新生兒室人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度(洗4.對咳嗽、易食管返流吐奶的患兒抬高床頭并取側(cè)臥位。沐浴時注意水溫，產(chǎn)房安全管理規(guī)定10.任何人不得以任何借口開展胎兒性別鑒定，不得開展孕周滿26周(或體重達(dá)1000g或雙頂徑達(dá)65mm)妊娠終止業(yè)務(wù)。臨床用血安全1.血制品應(yīng)按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期(或有效日期)參照有關(guān)技術(shù)要求規(guī)定，分別存放在專用冷藏設(shè)施儲存，經(jīng)辦人必須做好簽名和簽署入庫時間，凡不符合國家規(guī)定衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求的，應(yīng)拒絕領(lǐng)取，嚴(yán)禁不合格血制品入庫。血、備血量超過2000ml時，需經(jīng)科室主任重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度(一)重點(diǎn)藥物的范圍(二)觀察內(nèi)容化療患者用藥規(guī)定1.化療前患者或家屬應(yīng)簽署化療知情同意書。2.化療應(yīng)選擇醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的方案，應(yīng)嚴(yán)格控制藥物的種類和劑量，不允許隨意超種類和超劑量使用。3.不允許使用尚在實驗階段的藥物(經(jīng)批準(zhǔn)的臨床藥物試驗除外)。手術(shù)廢棄物的管理制度1.手術(shù)切下的標(biāo)本常規(guī)送病理科做病檢。2.患者截肢后的殘肢，到醫(yī)院醫(yī)療事務(wù)部開取證明，然后送尸體房。由專人送殯儀館。5.患者體內(nèi)拆除的鋼板，暫時放在手術(shù)室，不可隨意丟棄，等待上級部門8.廢物暫存處的物品由疾病控制中心指定的單位統(tǒng)一收取。醫(yī)院感染報告制度1.臨床科室各級醫(yī)生在醫(yī)治過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染病例登記表，交住院總登記后上報醫(yī)院感染3.醫(yī)院感染管理部門每月對上報的感染病例進(jìn)行統(tǒng)計、分析，匯總制表后上4.按有關(guān)規(guī)定醫(yī)院感染管理部門專職人員每月對當(dāng)月出院總數(shù)的30%病例日間手術(shù)中心安全制度心電圖室安全隱患防范制度1.每位心電圖醫(yī)生接到患者申請單后，首先核對申請單所寫患者姓名、7.規(guī)范報告書寫內(nèi)容。例如，把ST段抬高和壓低籠統(tǒng)地報告為“ST-T變病理科工作流程中的安全隱患及防范措施系。對于病理申請單上送檢部位等重要信息發(fā)生差錯及時請送檢醫(yī)師親自2.對掉標(biāo)簽的標(biāo)本在進(jìn)行組織包埋后分割時可能錯切。處理辦法是把掉標(biāo)撈完后清理漂片水面。一個人工作時每切一個號前看一下蠟塊與玻片號是否一致。超聲科醫(yī)療安全薄弱環(huán)節(jié)及防范措施3.科外突發(fā)事件：對重大突發(fā)事件有3個以上患者，由本科值班醫(yī)生通知本4.科室內(nèi)發(fā)生突發(fā)事件：在超聲檢查過程中對危重患者密切觀察病情變化，內(nèi)鏡室醫(yī)療安全薄弱環(huán)節(jié)及防范措施2.內(nèi)鏡檢查和治療前必須談話。對高齡、有合并癥的患者要做好防范措施。者要及時與病區(qū)床位醫(yī)師溝通。3.特殊檢查及治療必須在24h內(nèi)完成報告。5.消毒隔離嚴(yán)格按質(zhì)控要求執(zhí)行?；颊咝g(shù)前常規(guī)做好規(guī)定檢驗項目，陽性患者盡量集中檢查。7.內(nèi)鏡室應(yīng)配備搶救設(shè)施，對于遇到突發(fā)事件如心跳、呼吸驟停及消化道大高壓氧治療安全措施1.設(shè)備安全：氧艙設(shè)備應(yīng)處于安全備用狀態(tài)，固體氧探頭≤2年。遞物筒聲光報警完好，開啟方便，連鎖裝置無異常。緊急卸壓閥和應(yīng)急照明符合國標(biāo)要求。工作。操艙人員規(guī)范操作，升壓≥10min,穩(wěn)壓≥60min,減壓≥20min。嚴(yán)格做好3.管理安全：氧艙工作人員做到持證上崗。進(jìn)艙前嚴(yán)格做好火種檢查，杜絕火種和帶電物品入艙，拒絕可疑化纖衣服、含油食品進(jìn)艙。氧濃度控制在23%以下。嚴(yán)禁帶故障開艙。做好每年1～2次突發(fā)事故演習(xí)。按規(guī)定做好氧艙維修、保養(yǎng)。接受院部每年2次對氧艙的督查。檢驗科安全制度目標(biāo)：確保危急值檢測的正確性和及時的反饋到臨床；確保檢驗試劑的安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)或薄弱環(huán)節(jié)的隱患。(一)危急值報告制度1.項目和危急值下限上限鉀鈉鈣血糖PO2(動脈血)PCO2(動脈血)D-二聚體2.出現(xiàn)危急值的標(biāo)本必須復(fù)查，如對結(jié)果有疑問，隨時可用質(zhì)控品進(jìn)行質(zhì)控3.出現(xiàn)危急值時應(yīng)及時與臨床聯(lián)系，并為臨床提供咨詢服務(wù)，必要時向組長檢驗者姓名。5.必要時標(biāo)本應(yīng)保留備查。(二)試劑安全管理3.性病檢測試劑RPR、TPPA、HIV同時索要批檢復(fù)印件，并登記收到日期和5.建立實驗室安全檢查制度：實驗室管理層每年應(yīng)對工作場所至少檢查一管理制度等。歸檔資料中的質(zhì)控資料、結(jié)果登記及操作規(guī)程至少應(yīng)保存5年。資8.制定生物因子生物危害評估報告：對感染性微生物的危險度進(jìn)行等級(1)安全設(shè)備和個體防護(hù)是確保實驗室工作人員與致病微生物及其毒素直接接觸的一級屏障。實驗室的安全柜必須符合國家標(biāo)(2)實驗室操作人員每年進(jìn)行一次健康體檢。(1)凡經(jīng)衛(wèi)生防疫部門與所在醫(yī)院規(guī)定列入傳染病報告管理的病種，在送檢(4)對職業(yè)病、惡性腫瘤等病種的報告管理，參照本制度與有關(guān)科室取得(1)科內(nèi)保存適量標(biāo)準(zhǔn)菌(毒)種以供監(jiān)測微生物學(xué)質(zhì)量之用，須遵照上級有(3)保存菌(毒)種的種類與數(shù)量之增減或銷毀等，應(yīng)先征得科(組)負(fù)責(zé)人同線消毒30min;嚴(yán)格按消毒制度(戴好口罩帽子，做到一人一針一紙一扎脈帶)進(jìn)8.復(fù)核報告數(shù)據(jù)，當(dāng)復(fù)核到WBC<3.0×10?/L或>20×10?/L,HGB<70g/L或>180g/L,PLT<60×10?/L或>400×10?/L,RBC<2.5×1012/L或>做好相應(yīng)記錄。危急值范圍的標(biāo)本，應(yīng)復(fù)做登記并按程序報告，如K+<2.8mmol/L或>5.6mmol/L、GLU>23mmol/L或<2.0mmol/L等。凡尿液檢3.發(fā)放。配血合格后由醫(yī)護(hù)人員到血庫領(lǐng)血。配血與發(fā)血過程中雙方共同4.血袋回收。登記數(shù)量，毀形后消毒浸泡。報廢血須高壓消毒后再回收并登記送醫(yī)院統(tǒng)一處理。5.血庫消毒制度?？諝饷刻煊米贤饩€照射1h;臺面每天用規(guī)定濃度的二溴海因配制液擦拭；儲血冰箱每月做空氣培養(yǎng)，菌落數(shù)應(yīng)<200cfu/cm3;棉簽取壁采樣每月1次，菌落數(shù)應(yīng)<5cfu/cm3;儀器設(shè)備用規(guī)定濃度的二溴海因配制液擦拭；6.做好定型工作，特別是Rh的定型，以防Rh(一)的少見血型而來不及準(zhǔn)備。8.值班期間如遇突發(fā)事件不能處理，應(yīng)及時報告總值班，遇疑難標(biāo)本不能判斷應(yīng)進(jìn)行記錄交班。9.嚴(yán)禁非本室工作人員及其他非相關(guān)人員進(jìn)人急診檢驗室和血庫。放射科安全制度目標(biāo)：保障危重患者放射科檢查過程中的安全；危急值結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時(一)危急患者診斷報告制度1.在接待危重?fù)尵然颊邥r，及時的科內(nèi)逐級提醒，并由上級醫(yī)師把關(guān)。必要時組織讀片會診和/或通知有關(guān)臨床科室協(xié)診。2.為危重?fù)尵然颊咛峁┘皶r優(yōu)先服務(wù)；危重?fù)尵然颊咴\斷報告30min內(nèi)出。3.對危重?fù)尵然颊哌M(jìn)行醫(yī)學(xué)影像檢查診斷時，發(fā)現(xiàn)病情異常變化者應(yīng)及時主動地通知有關(guān)臨床科組織搶救。4.上級醫(yī)師核片后需更正報告應(yīng)及時告知寫片醫(yī)師，由寫片醫(yī)師負(fù)責(zé)及時通(二)患者輻射安全防護(hù)制度1.X線工作者必須嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程，經(jīng)常檢查機(jī)器和防護(hù)設(shè)備的性能，每年由區(qū)疾病控制中心對各類X線設(shè)備場所進(jìn)行一次輻射劑量監(jiān)測。2.在不影響獲得診斷信息的前提下，嚴(yán)格控制照射野，使用線束限制在臨床實際需要的范圍內(nèi)，照射面積一般不應(yīng)超過暗盒面積的10%。4.施行X線檢查前，必須仔細(xì)復(fù)核檢查方案和工作條件，必須根據(jù)投照方向恰當(dāng)選擇受檢者體位，盡量避免非檢查部位受到X線照射，并在攝影中對受檢者5.孕婦一般不宜作X線檢查，并在機(jī)房門口設(shè)立提示牌。6.X線機(jī)房門口醒目處設(shè)立警示標(biāo)志，警示紅燈提醒患者對電離輻射的(三)患者危急情況處理細(xì)則4.患者突發(fā)心跳呼吸停止時，應(yīng)馬上進(jìn)行胸外按壓等心肺復(fù)蘇搶救，并及時開通靜脈通道。對于考慮碘等藥物過敏患者，應(yīng)首選皮下注射腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)激素。藥劑科醫(yī)療安全薄弱環(huán)節(jié)及防范措施(一)門急診西藥房(二)門診中藥房2.每天認(rèn)真記錄倉庫的溫濕度及采取的措施，將儲存條件控制在規(guī)定的范3.加強(qiáng)防鼠防蟲防霉的措施，做好三色標(biāo)簽，定期檢查飲片的質(zhì)量，并有(四)藥庫3.及時檢查入庫藥品的有效期，做好先進(jìn)先出原則上6個月以內(nèi)的效期藥品不得入庫(除緊缺又急需的藥品)。應(yīng)及時與藥品采購工作平臺或經(jīng)營單位或藥廠7.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品及精神類藥品管理制度。做到專柜專區(qū)存放，每日清12.病區(qū)退藥必須以醫(yī)囑傳輸?shù)姆绞桨匆?guī)定進(jìn)行，不得以藥品實物的形式退(六)制劑室劑配制全過程的質(zhì)量。標(biāo)簽脫落。8.及時了解臨床使用情況，合理安排配制計劃，并根據(jù)季節(jié)變化和使用情況時記錄。重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制的建立是指臨床工作中出現(xiàn)可能發(fā)生不良后果的先兆(一)建立重大醫(yī)療糾紛防范領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全院防范醫(yī)療糾紛(事故)的領(lǐng)導(dǎo)工作。每月初召開防范醫(yī)療糾紛(事故)1.醫(yī)療糾紛(事故)防范領(lǐng)導(dǎo)小組：障部保衛(wèi)部門副主任2.醫(yī)療糾紛(事故)防范工作小組：(二)根據(jù)醫(yī)患危機(jī)的發(fā)生分析發(fā)生醫(yī)療糾紛的緊急程度的部門和科室與其他部門或科室共同協(xié)調(diào)解決。2.對急診患者的輔助檢查如B超、攝片、CT等檢查發(fā)現(xiàn)特殊情況，應(yīng)在第一(四)臨床科室信息預(yù)警3.醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)有高度緊急情況可能引起事故的醫(yī)療過失行為紛將嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)院利益，醫(yī)院醫(yī)療事故防范領(lǐng)導(dǎo)小組需在短時間內(nèi)作出對該事件對突發(fā)性事件和矛盾糾紛預(yù)警性信息實行三級預(yù)警傳報，床位醫(yī)生對自己管理的護(hù)理安全管理護(hù)理查對制度(一)輸血查對制度24h,以備必要時送檢。(二)輸液查對制度2.病房輸液(3)加藥核對：治療班護(hù)士請另一護(hù)士核對治療單后加藥，并簽上時間、姓名(4)輸液核對：輸液護(hù)士進(jìn)行“三查七對”后注射，并在輸液巡視單上簽上時(三)醫(yī)囑查對制度1.醫(yī)囑整理、執(zhí)行須有兩人核對、簽名。每周由護(hù)士長組織全面核對醫(yī)囑2.搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護(hù)士向醫(yī)生復(fù)述1遍，并保留用過的空安瓿。4.執(zhí)行注射劑時必須注意配伍禁忌。(四)手術(shù)室查對制度目標(biāo)：加強(qiáng)手術(shù)室全程環(huán)節(jié)核對質(zhì)量監(jiān)控，提高手術(shù)良性運(yùn)行的整體性、全5.手術(shù)使用的無菌物品須查對滅菌指示卡證明已達(dá)無菌方可使用。(五)嬰兒查對制度4.出院前必須兩人核對。(六)轉(zhuǎn)運(yùn)尸體查對制度(七)病理標(biāo)本查對制度(八)血液透析查對制度3.床位負(fù)責(zé)護(hù)士每小時監(jiān)測血路管及分支、機(jī)藥品管理制度一、藥品存放管理制度2.高濃度電解質(zhì)制劑如氯化鉀、超過0.9%的氯化鈉等、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒3.搶救藥品應(yīng)固定放置在搶救車內(nèi)，保證搶救時急用。使用后及時補(bǔ)充。每(一)麻毒藥存放管理制度1.使用麻醉藥，必須請具有開麻醉處方權(quán)的主治醫(yī)師開使用麻醉藥的醫(yī)囑和2.各病區(qū)內(nèi)所有基數(shù)藥品只能供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自二、藥品使用管理制度青霉素陰性：在床尾卡其他欄中注明青霉素(一)。青霉素陽性：用紅色標(biāo)簽掛在床尾上。刺激性藥物：用梅紅色標(biāo)簽掛在藥袋上。非靜脈用藥：用綠色使用途徑色標(biāo)簽掛在藥袋上。(一)青霉素使用管理2.應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史，對已注射過青霉素應(yīng)以病史、注射證明為準(zhǔn)，如超過3d,應(yīng)重做皮試。4.注射前需詢問患者是否空腹，如為空腹需囑患者先進(jìn)食；如第1次或間斷治療者，須門急診觀察20min后確無反應(yīng)方可離去，住院、留觀者需加強(qiáng)巡回(二)化療藥物使用管理3.盡量引導(dǎo)患者使用靜脈留置針，以減少因活動引起的藥物外滲，要求每天4.化療注射部位盡量暴露，以保證及時觀察到注射部位輸液情況。(三)非靜脈用藥使用管理1.護(hù)士在鼻飼前應(yīng)核對鼻飼營養(yǎng)液床號、姓名、住院號、營養(yǎng)液有效期、性護(hù)理關(guān)鍵流程交接制度(2)患者在轉(zhuǎn)出之前必須電話通知轉(zhuǎn)至科室。(2)通知值班醫(yī)生并向護(hù)士長匯報。(二)救護(hù)車患者交接目標(biāo)：規(guī)范急救綠色通道的管理，提高急診護(hù)士的急救意識及應(yīng)變能力。1.急診護(hù)士接到120電話，了解患者病情及到達(dá)時間，通知相關(guān)急救人員做好搶救準(zhǔn)備工作。2.聽到救護(hù)車鈴聲，搶救班護(hù)士及時出門迎接，護(hù)送患者入搶救室。(三)病房與手術(shù)室患者交接目標(biāo)：規(guī)范手術(shù)患者交接程序，確保手術(shù)患者護(hù)患雙方的權(quán)益。2.與接領(lǐng)者至患者床邊確認(rèn)腕帶(藍(lán)色)標(biāo)識，再次核對患者床號、姓名、手術(shù)時間等。3.雙方確定無誤，護(hù)士護(hù)送患者到電梯口。(四)產(chǎn)房與病房產(chǎn)婦交接目標(biāo)：建立產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度，實施風(fēng)險管理的核心內(nèi)容。2.產(chǎn)房護(hù)士護(hù)送產(chǎn)婦入病房，途中嚴(yán)密觀察病情。3.妥善安置產(chǎn)婦，確認(rèn)腕帶(藍(lán)色)標(biāo)識。與病房主班護(hù)士進(jìn)行床邊交班，內(nèi)4.做好護(hù)理記錄，雙方確定無誤后在“產(chǎn)房與病房交接流程本”上簽字。(五)產(chǎn)房與病房新生兒交接目標(biāo)：運(yùn)用身份腕帶識別標(biāo)識，減少護(hù)理缺陷及差錯的發(fā)生率。1.新生兒返回新生兒室，由護(hù)送護(hù)士核對新生兒的腕帶(粉紅色)、胸牌、新生后方可離開產(chǎn)房。2.產(chǎn)房護(hù)送護(hù)士應(yīng)與病房接受護(hù)士床邊詳細(xì)交接，包括新生兒腕帶、胸牌、新生兒Apgar評分等，確定無誤后雙方在“產(chǎn)房與病房交接流程本”上簽字。(六)ICU與病區(qū)患者交接目標(biāo)：嚴(yán)格遵循危重患者交接程序，確保危重患者護(hù)理工作的連續(xù)性。1.主班護(hù)士整理轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，通知相關(guān)科室轉(zhuǎn)出患者姓名、是否備微量泵及吸氧裝置等，并通知家屬在門口等候。2.完成常規(guī)治療護(hù)理及護(hù)理文件書寫。3.攜帶好患者的物品、各種預(yù)約檢查單、未完成檢查的各種化驗單及病歷、有褥瘡預(yù)報患者的預(yù)報單一并送到轉(zhuǎn)入科室，交給病區(qū)主班護(hù)士。4.床位負(fù)責(zé)護(hù)士護(hù)送(家屬陪伴)患者到轉(zhuǎn)入病區(qū)，與病區(qū)護(hù)士做好交接班(七)有創(chuàng)檢查、治療患者交接目標(biāo)：了解有創(chuàng)操作術(shù)中患者情況，有效制定術(shù)后護(hù)理觀察要點(diǎn)。1.醫(yī)生和護(hù)士認(rèn)真做好床邊交接。2.嚴(yán)密觀察穿刺部位有無皮下出血或血腫。4.詢問患者有無不適。5.做好護(hù)理記錄。(八)危急值電話交接2.對電話通知的“危急值”或重要的檢查結(jié)果，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真接聽，做好記錄并簽名。告知制度(一)住院告知制度目標(biāo)：尊重患者權(quán)利，增加法律意識，有效避免護(hù)理安全糾紛的發(fā)生。1.住院患者須簽署告住院患者書。護(hù)士應(yīng)詳細(xì)告知患者或家屬如何預(yù)防褥2.患者入院后，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，不得擅自離開病房。如遇特殊情況需填應(yīng)服從醫(yī)護(hù)人員的安排。(二)有創(chuàng)治療告知制度1.護(hù)士進(jìn)行有創(chuàng)治療(如：深靜脈穿刺、PICC)時，必須在實施操作前向患者2.不得安排其他人員替代完成告知。褥瘡、跌倒、導(dǎo)管監(jiān)控管理制度(一)褥瘡監(jiān)控管理1.各級護(hù)理人員均應(yīng)每天評估(危重、褥瘡預(yù)報)患者皮膚，做好褥瘡預(yù)防監(jiān)2.各科室應(yīng)熟悉褥瘡監(jiān)控制度與流程。3.對預(yù)報或發(fā)生褥瘡的患者均應(yīng)建立翻身卡，按時落實褥瘡護(hù)理措施。4.褥瘡應(yīng)按時跟蹤隨訪，護(hù)士隨訪記錄每周不少于2次，護(hù)士長每周1次，科護(hù)士長每2周1次，護(hù)理部每月1次。并要求醫(yī)生在病史記錄中注明。6.對褥瘡護(hù)理不配合的患者或家屬應(yīng)在一般護(hù)理記錄單上簽名，并在翻身卡(二)跌倒監(jiān)控管理3.高齡或行動不便的患者如下床行走，須囑家屬或護(hù)工陪同。指導(dǎo)并監(jiān)督護(hù)理措施的落實。(三)導(dǎo)管監(jiān)控管理1.各級護(hù)理人員均應(yīng)重視導(dǎo)管的護(hù)理，落實預(yù)防導(dǎo)管滑脫的監(jiān)控措施，并按7.科護(hù)士長、護(hù)理部對預(yù)報的導(dǎo)管滑脫高危患者的實際情況進(jìn)行鑒定、跟蹤產(chǎn)房安全管理制度(一)進(jìn)出產(chǎn)房人員管理制度2.患者進(jìn)分娩室及手術(shù)室前需戴帽。(二)特殊感染患者消毒管理制度3.門口放一塊噴灑1000mg/L含氯消毒液的門墊。5.一旦進(jìn)入隔離分娩室，不得隨意進(jìn)出。所需物品，全部由門外供應(yīng)護(hù)士傳遞供給。(三)接產(chǎn)新生兒查對制度1.陰道產(chǎn)(1)記錄者在新生兒出生后立即戴上粉紅色腕帶，掛上胸牌，認(rèn)真填寫所有(3)接產(chǎn)者再次仔細(xì)核對新生兒腕帶和胸牌、新生兒出生記錄單、分娩記2.剖宮產(chǎn)(1)接嬰兒前，主班(值班)護(hù)士應(yīng)先做好新生兒記錄單、分娩記錄單的預(yù)(3)接嬰后應(yīng)與手術(shù)室護(hù)士再次核對產(chǎn)婦的床號、姓名、住院號；報出新生兒(4)嬰兒抱到產(chǎn)房后，按陰道產(chǎn)嬰兒要求記錄及核對。ICU安全管理制度(一)手術(shù)患者入室2.工勤人員必須在護(hù)士的監(jiān)護(hù)下，平穩(wěn)搬運(yùn)患者至病床上，注意防止各種導(dǎo)管脫落。4.檢查各種引流管并做好妥善固定，檢查患者的全身皮膚情況。5.向麻醉師及手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中情況，與麻醉師交接輸液、鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行情況等。(二)急診或病房危重患者入室1.接到電話，主班護(hù)士做好搶救物品及床單位的準(zhǔn)備，使吸氧裝置呈待用狀4.床位護(hù)士認(rèn)真檢查患者全身皮膚，向交班人員或家屬詢問病情，與急診科或病房護(hù)士進(jìn)行床邊交接。(三)室內(nèi)患者交接制度1.晨交班由護(hù)士長主持，夜班組長進(jìn)行室內(nèi)患者病情匯報。夜班其他護(hù)士在監(jiān)護(hù)區(qū)域巡回監(jiān)測。2.按小組床邊交接班，同時床位負(fù)責(zé)護(hù)士進(jìn)行書面交接。交班內(nèi)容包括：患完成情況等。3.特殊交班必須書面交接，同時應(yīng)在監(jiān)護(hù)記錄單、治療護(hù)理完成提示單上4.交接班時存在的問題及缺陷由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題及缺陷由接5.日班各班按要求為中夜間保證足量的物品及藥品，急救器械須呈備用狀(四)人工氣道患者的安全管理制度2.每班評估氣管插管位置是否正確。3.發(fā)現(xiàn)有氣道不通暢的跡象，必須馬上報告小組長和值班醫(yī)生，積極采取(五)患者治療管理制度1.各種治療由辦公室護(hù)士轉(zhuǎn)抄治療單，治療班護(hù)士核對并簽上姓名后，方可3.每位患者的治療由床位分管護(hù)士本人完成。4.下班前應(yīng)再次查對當(dāng)班所執(zhí)行的所有治療醫(yī)囑，包括ICU治療護(hù)理完成(六)儀器管理制度1.每位護(hù)理人員必須掌握各種儀器的使用并了解其性能，能設(shè)定各種常用2.使用前認(rèn)真檢查機(jī)器性能，仔細(xì)核對各相關(guān)參數(shù)。參數(shù)有疑問，應(yīng)反復(fù)測量或更換一臺儀器進(jìn)行對照。故障時及時匯報護(hù)士長。血透室安全管理制度(一)內(nèi)瘺穿刺制度5.新瘺第一次使用下機(jī)時由護(hù)士壓迫穿刺點(diǎn)。(二)透析意外防范制度1.首次透析患者，護(hù)士必須先確認(rèn)血液透析醫(yī)療風(fēng)險知情同意書告知簽訂情況。2.透析時床位護(hù)士每小時測血壓、脈搏1次，檢查穿刺部位(有無滲血、穿刺.(三)透析并發(fā)癥(低血壓)防范制度2.透析液鈉濃度應(yīng)保持在135～145mmol/L。3.血壓異常(偏低或偏高),護(hù)士應(yīng)告知患者勿進(jìn)食并匯報醫(yī)生，同時降低血4.指導(dǎo)患者下次透析前應(yīng)遵醫(yī)囑服用降壓藥。新生兒室安全管理制度(一)新生兒入室制度1.病房護(hù)士和產(chǎn)房護(hù)士共同核對床號、母親姓名、新生兒性別與新生兒護(hù)理(二)新生兒出室制度(三)新生兒沐浴室的安全制度1.沐浴室溫度應(yīng)保持在24～28℃,護(hù)士須檢查熱水器管路、開關(guān)等設(shè)施。2.沐浴水溫應(yīng)調(diào)節(jié)在38～42℃,每一新生兒沐浴前，先應(yīng)用手腕試水溫。4.沐浴池表面每日用500mg/L的含氯消毒液擦洗。(四)新生兒沐浴制度(五)新生兒喂奶制度4.喂奶后10min應(yīng)巡視。供應(yīng)室安全管理制度(一)污物處理制度3.醫(yī)用垃圾(浸泡消毒過的手套)放入專用黃色塑料袋內(nèi)，每天定時有專責(zé)人(二)物品下收制度1.下收車須掛(紅色)標(biāo)識，由每天的8—4班護(hù)士負(fù)責(zé)。(三)物品洗滌制度2.操作前做好自身防護(hù)。去洗滌劑(消毒液)→精洗。(四)物品打包制度1.清潔區(qū)(黃色)標(biāo)識，由早班和8—4副班護(hù)士負(fù)責(zé)。3.打包后應(yīng)簽上消毒日期、姓名。高危物品包須由主管護(hù)師負(fù)責(zé)打包。4.護(hù)士長每周抽樣檢查打包質(zhì)量并做記錄。(五)物品待消毒制度2.取放待消毒物品時須先檢查。4.規(guī)范放置，容量不超過消毒柜容積的80%。(六)物品消毒制度(七)無菌室物品管理制度1.無菌區(qū)(綠色)標(biāo)識，進(jìn)入無菌室人員，必須帶好口罩。非供應(yīng)室人員不允許進(jìn)入無菌室。(八)物品下發(fā)制度1.下發(fā)車掛(綠色)標(biāo)識，由每天的8—4班護(hù)士負(fù)責(zé)裝配。2.下送時須使用車罩，按規(guī)定路線運(yùn)行；3.消毒物品應(yīng)做到兩人唱發(fā)1.清潔區(qū)(黃色)標(biāo)識，由護(hù)士長開具領(lǐng)物單并核對(三證),8—4班護(hù)士負(fù)責(zé)3.按一次性物品生產(chǎn)日期，由近期→遠(yuǎn)期(從右到左)分類定點(diǎn)排放。5.外來領(lǐng)取或下發(fā)一次性物品時，按先近期后遠(yuǎn)期(或從右到左)取物，核對6.每月定期由8—4班護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計一次性物品入庫、出庫數(shù)量，并做好記手術(shù)室安全管理制度(一)特殊感染消毒隔離制度1.感染性手術(shù)的房間首先門上掛牌，注明“污染手術(shù)不得入人員不得隨意進(jìn)出。3.所有手術(shù)時用過的物品未經(jīng)處理不得移出室外。4.手術(shù)結(jié)束后參加手術(shù)的人員必須脫去手術(shù)衣、褲并換鞋才能出此手術(shù)間。(二)常規(guī)標(biāo)本管理制度1.術(shù)中器械護(hù)士應(yīng)妥善保管好標(biāo)本。2.術(shù)畢器械護(hù)士將標(biāo)本放于盛器內(nèi)，貼上標(biāo)簽、寫上姓名，交于手術(shù)醫(yī)生核4.送檢前分別由打包護(hù)士、送檢員再次核對，無誤后送往病理科。(三)術(shù)中(冰凍)病理標(biāo)本管理制度目標(biāo)：規(guī)范標(biāo)本管理的每一個細(xì)節(jié)，確保術(shù)中冰凍標(biāo)本安全送檢。1.術(shù)前術(shù)者按要求填寫好病理申請單。2.切下標(biāo)本，巡回護(hù)士應(yīng)立即將標(biāo)本放于盛器內(nèi)。3.貼上標(biāo)簽、寫清患者姓名，巡回護(hù)士核對病理申請單。4.確定無誤，專人立即送病理科。(四)術(shù)前患者核對制度目標(biāo)：建立與實施手術(shù)前確認(rèn)制度和程序，保障手術(shù)安全。1.患者入手術(shù)室后，巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)師同時核對。核對內(nèi)容包括：床號、3.確定無誤后，在麻醉記錄單簽字確認(rèn)。財務(wù)安全管理辦理醫(yī)療費(fèi)用退費(fèi)制度1.凡實行現(xiàn)金退費(fèi)，須有本窗口兩名操作人員簽字與領(lǐng)款人簽字才能辦理2.各收費(fèi)員僅限于辦理掛號退費(fèi)、藥品退費(fèi)工作(只限于本人當(dāng)天收錯更3.各項檢查費(fèi)、治療費(fèi)等項的退費(fèi)須由門診組4.因為掛號差錯需要辦理退費(fèi)的，應(yīng)由患者簽名以及辦理藥品退費(fèi)操作的都要注明重新開具收據(jù)號碼。5.因患者不需要就診要求退掛號費(fèi)的，須有門診辦公室批準(zhǔn)蓋章后，由患者簽名后方可辦理退費(fèi)。6.因增加或減少檢查、治療項目及藥品數(shù)量而需辦理退費(fèi)手續(xù)的，須經(jīng)有關(guān)7.票據(jù)審核人員按規(guī)定審核后，符合規(guī)定手續(xù)的發(fā)票方可銷號。財會人員工作制度桌抽屜里和帶回家中存放。簽發(fā)日期及用途。箱鑰匙隨身帶，不準(zhǔn)放在辦公室抽屜內(nèi)。保險箱不得寄放私人錢款物品。4.嚴(yán)格遵守現(xiàn)金管理的規(guī)定，收入現(xiàn)金必須及時上繳銀行，過夜現(xiàn)金不得超過銀行核定的庫存限額。5.向銀行提取或送存現(xiàn)金萬元以上，必須兩人同行，領(lǐng)取大額現(xiàn)金需有專車8.為了保證會計工作及時性，各工作崗位須按時完成工作任務(wù)，不得無故拖出納工作安全管理2.根據(jù)審核無誤的原始憑證進(jìn)行現(xiàn)金和轉(zhuǎn)賬收付工作。辦理收入，開具由財續(xù)不齊全的原始憑證予以退回。4.每日復(fù)核下屬收款部門上繳的現(xiàn)金或現(xiàn)金解款單和收款報表。及時將現(xiàn)5.嚴(yán)格按規(guī)定簽發(fā)支票。控制簽發(fā)空白支票。如因特殊情況簽發(fā)不填寫金6.杜絕公款私借和白條抵庫。保險箱內(nèi)不得存放私人錢物。拒絕公款私存、7.及時核對銀行POS機(jī)入賬憑證，發(fā)現(xiàn)賬賬不符，立即匯報并尋找原因?，F(xiàn)金做到日清月結(jié)，賬款相符。做到逐日逐筆登記現(xiàn)金和銀行日記賬。專用。領(lǐng)取大額現(xiàn)金須由保安人員隨同。出入院工作安全管理1.根據(jù)醫(yī)生出具的住院卡按規(guī)定辦理入院手續(xù)。按規(guī)定收取住院預(yù)交費(fèi)、患門診收費(fèi)安全管理9.按規(guī)定給患者辦理退款手續(xù)。票據(jù)安全管理1.按編號順序分類存放各種尚未使用的票據(jù)和有價票據(jù)且加鎖保管。領(lǐng)用時做好以舊換新工作。3.及時向領(lǐng)用票據(jù)人催交存根，經(jīng)復(fù)核后銷號，發(fā)現(xiàn)差錯立即通知有關(guān)人員4.拒絕非財務(wù)科收費(fèi)人員領(lǐng)用票據(jù)。5.經(jīng)常提供庫存量和年度使用量，以便及時印刷票據(jù)，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)正8.認(rèn)真做好發(fā)票復(fù)核工作：(1)要復(fù)核收款員所使用的發(fā)票繳款是否正確。(2)要復(fù)核出納人員是否按收款員交納的款項入賬，并做好復(fù)核記錄。如有(3)對收款員退款工作進(jìn)行復(fù)核，仔細(xì)核對已經(jīng)退款的發(fā)票是否與檢查申請單一致。(4)復(fù)核收款員是否按照退費(fèi)規(guī)定操作，若有異?，F(xiàn)象發(fā)生要及時指出并匯(5)對使用后的發(fā)票存根聯(lián)要按發(fā)票號碼、按時間順序進(jìn)行復(fù)核后裝箱、編藥品核算安全管理1.藥品會計要認(rèn)真、準(zhǔn)確計算全院各種藥品采購入庫、各藥房及各臨床科室3.根據(jù)藥品保管員簽發(fā)的藥品驗收入庫單及藥品采購員提供的藥品進(jìn)貨發(fā)財務(wù)科安全制度3.當(dāng)日收入的現(xiàn)金按規(guī)定及時解交出納或銀行。庫存現(xiàn)金不得超出限額財務(wù)內(nèi)控制度1.各項收入的取得應(yīng)符合國家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定。取得的各項收入2.各類支出應(yīng)在年度全面預(yù)算范圍內(nèi)進(jìn)行。各種費(fèi)用支出標(biāo)準(zhǔn)均按有關(guān)文開競爭和擇優(yōu)定標(biāo)的原則。招標(biāo)原則上應(yīng)有不少于3家投標(biāo)單位參加競標(biāo)。支票管理制度2.支票印鑒必須由兩個人分別保管。財務(wù)專用章由出納保管，法人印章由財3.大額款項的支付，須由財務(wù)部主任審核后用貸記憑證或匯款形式支付，采購員備用支票用以支付零星小額款項。4.凡領(lǐng)用支票時需經(jīng)有關(guān)負(fù)責(zé)人審批，出納簽發(fā)支票時必須在支票上注明日5.支票使用人必須及時把已經(jīng)使用的支票存根交回出納員核銷，未使用的支票應(yīng)及時交回出納員。6.凡領(lǐng)用支票人員應(yīng)妥善保管領(lǐng)用的支票，如有遺失必須立即匯報并到銀行7.月末出納員必須對本月支票的簽發(fā)和核銷情況進(jìn)行核對，收回全部已使用8.因違反本制度而發(fā)生的經(jīng)濟(jì)損失，將依法追究有關(guān)人員的經(jīng)濟(jì)責(zé)任或法律綜合保障安全管理綜合治理安全管理2.及時做好來院就業(yè)職工的集體戶口的登記和統(tǒng)計工作。3.加強(qiáng)與公安部門聯(lián)系，與公安局駐醫(yī)院警務(wù)室人員建立相互溝通、協(xié)調(diào)4.每月組織一次由分管主任參加的對全院綜合安全治理大檢查，并做好5.每年對監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)施進(jìn)行2～3次的大檢查，確保監(jiān)控系統(tǒng)正常運(yùn)行，并做6.保證監(jiān)控室24h不離人，隨時掌握有關(guān)監(jiān)控情況。并做好記錄。7.不定時地對門診醫(yī)托進(jìn)行整治，對病區(qū)的違法廣告進(jìn)行清理。并做好及時向分管主任和醫(yī)療糾紛辦匯報，如事態(tài)嚴(yán)重，向分管副院長匯報或直接向110消防安全管理2.每年組織一次消防知識講座，邀請市消防協(xié)會老師來院講授，來提高本院職工的消防防火意識。并具備一般的滅火自救、疏散逃生等常識。3.每年組織1～2次消防滅火演練，使參加者都能掌握滅火器使用及滅火器4.對全院各部門根據(jù)實際情況配置不同型號滅火器，并記錄在案。6.每月2次對消防安全通道進(jìn)行檢查、及時清理阻礙物，對安全指示燈進(jìn)行檢查。12.疏散人員轉(zhuǎn)移絕不可乘電梯。綜合安全生產(chǎn)管理1.設(shè)綜合安全管理員1名，負(fù)責(zé)全院綜合安全生產(chǎn)。4.編制安全檢查計劃，經(jīng)常與班組長溝通，并帶領(lǐng)人員每月2次進(jìn)行安全檢計劃。6.負(fù)責(zé)對特種設(shè)備的年檢申請報檢、落實有資質(zhì)維修部門進(jìn)行7.每月2次及節(jié)假日前，主任帶隊對全院通用設(shè)備、消防安全、防盜的大檢3.美化綠化醫(yī)院環(huán)境，根據(jù)不同季節(jié)更換不同草花，草坪在1年內(nèi)修剪不少于4次。維修組安全管理高壓電操作安全管理統(tǒng)一報信息中心。行維修。制度及持有經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)和在有效期內(nèi)操作證上崗，并隨身攜帶操作證。2.操作工必須按規(guī)定接受特種設(shè)備使用安全教育，并取得合格的考試成績。證人身安全和設(shè)備安全運(yùn)行。5.在鍋爐有異常情況或故障時，操作人員有權(quán)制止任何人違章操作，有權(quán)拒絕執(zhí)行任何人的違章指揮。7.做好交接班工作，認(rèn)真填寫運(yùn)行記錄，保持運(yùn)行記錄和交接記錄簿的完整清潔。保存好相關(guān)資料。9.水質(zhì)分析人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)》,應(yīng)對使(2)用離子交換器處理的軟水質(zhì)硬度，氯根每2h化驗1次，交換器中的離子(3)鍋爐給水水質(zhì)應(yīng)2h化驗1次。(5)水處理人員在運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)無法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)或設(shè)備有故障時，應(yīng)及時分析原15.如發(fā)生事故，報告上級領(lǐng)導(dǎo)和應(yīng)急處置小組，組織專業(yè)人員采取相應(yīng)措16.接受并協(xié)助質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門和有關(guān)行政部門進(jìn)行事故調(diào)查工作，不得消毒室安全管理2.操作人員持有經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)和在有效期內(nèi)的操作證上崗，并隨身攜帶操3..操作人員必須按規(guī)定接受特種設(shè)備使用安全教育，并取得合格的考試15.如發(fā)生事故，報告上級領(lǐng)導(dǎo)和啟用應(yīng)急預(yù)案，組織專業(yè)人員采取相應(yīng)措16.接受并協(xié)助質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門和有關(guān)行政部門進(jìn)行事故調(diào)查工作，不得中央空調(diào)操作安全管理6.空調(diào)新風(fēng)過濾網(wǎng)每季度清洗1次，風(fēng)機(jī)盤管回風(fēng)網(wǎng)1年清洗1次，新風(fēng)網(wǎng)11.如發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時向上級領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門匯報情況，并負(fù)責(zé)指揮、協(xié)調(diào)有關(guān)人員立即到達(dá)現(xiàn)場，采取相應(yīng)措施。安排人員開展相關(guān)的搶險排危和實施救助工作。13.配合協(xié)助有關(guān)部門和有關(guān)行政部門進(jìn)行事故調(diào)查工作，不得隱匿瞞報。電梯駕駛安全管理1.電梯駕駛員必須持有在有效期內(nèi)的操作證，并隨身攜帶上崗，不得擅自2.操作人員必須按規(guī)定接受特種設(shè)備使用安全教育，并取得合格的考試成績。部門和領(lǐng)導(dǎo)反映匯報。8.如電梯發(fā)生故障時，除立即報修并還須在基站放置“電梯故障、暫停使用”氧氣操作安全管理1.嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)和安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，做好防火防爆安全太平間安全管理2.認(rèn)真執(zhí)行太平間工作制度，堅守工作崗位。負(fù)責(zé)急診和病區(qū)尸體接收、3.承接尸體，保管尸體，每具尸體要登記記錄。保持室內(nèi)、外環(huán)境清潔和醫(yī)療廢棄物安全管理細(xì)則：2.醫(yī)療廢棄物收集人員操作時做好自身的防護(hù)工作，穿戴好類收集是否符合規(guī)定要求，專用包裝袋有無破6.分類收集醫(yī)療廢棄物達(dá)到專用包裝袋或容器的3/4時，應(yīng)當(dāng)將專用包裝袋8.醫(yī)療廢棄物轉(zhuǎn)移和交接。醫(yī)療廢棄物產(chǎn)生單位向集中處置單位轉(zhuǎn)移醫(yī)療12.保管人員每月對收集及轉(zhuǎn)移的醫(yī)療廢棄物數(shù)量進(jìn)行分類匯總，收集數(shù)量16.登記資料至少保存3年。嚴(yán)格禁止醫(yī)療廢棄物外流和私自偷賣。食堂安全管理19.職工餐具要清洗干凈，使用前必須進(jìn)行消毒22.封存造成或可能造成疑似食物中毒或可能導(dǎo)致食物中毒的食品及其原23.落實衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門要求采取的其他措施，把事態(tài)控制在最小縫補(bǔ)組安全管理集體宿舍安全管理適的居住環(huán)境。做好宿舍的信件、報刊等物件的及時收發(fā)工作。2.建立和做好來人來訪登記制度，凡有來訪者必須有接待人簽字后方可放3.值班人員24h不離崗，不允許外人(包括醫(yī)院退休職工)到宿舍內(nèi)用水、沖大、情況緊急的也可直接報110或119。庫房安全管理核定各科申領(lǐng)各種物資定額。定期下科室檢查消耗品定額的落實情況。4.定期深入財產(chǎn)物資使用部門，了解財產(chǎn)物資的保管及使用情況，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時糾正。監(jiān)管物資的節(jié)約使用和修舊利廢工作，并指導(dǎo)各科室物資臺賬管理。5.嚴(yán)格執(zhí)行驗收制度，履行驗收手續(xù)，把好質(zhì)量關(guān)。做到庫容整齊，科學(xué)分6.物資入庫后，要保管保護(hù)好庫內(nèi)物資。對呆滯和積壓物資要及時提出處理教學(xué)安全管理理論授課安全管理制度(一)授課教師管理1.遴選教學(xué)意識強(qiáng)、教學(xué)效果好、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、業(yè)務(wù)水平高的人員擔(dān)任授課2.授課內(nèi)容必須按照教學(xué)大綱規(guī)定，基本內(nèi)容不得輕易變動。4.課堂中不能用侮辱性語言諷刺或辱罵學(xué)生，不得隨意離開課堂或終止6.考試嚴(yán)格按照教學(xué)大綱要求命題，并認(rèn)真細(xì)致閱卷及按規(guī)定時間登錄學(xué)生7.每學(xué)期對授課老師進(jìn)行考核，對優(yōu)秀老師獎勵及對教學(xué)違紀(jì)人員處罰。(二)學(xué)生管理所屬學(xué)院。(三)教室及教學(xué)設(shè)施管理2.定期對教學(xué)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)及保養(yǎng)。見習(xí)帶教安全管理制度(一)帶教老師管理學(xué)生個人安全管理制度(1)安排專人24h值班管理。突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案2.本預(yù)案所稱突發(fā)事件是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會及醫(yī)院公眾健(1)根據(jù)突發(fā)公共事件的發(fā)生過程和性質(zhì)，突發(fā)公共事件主要分為以下4類：④社會安全事件。主要包括恐怖襲擊事件，經(jīng)濟(jì)(3)按照上海市突發(fā)公共事件的特點(diǎn)和處置要求，一次死亡3人以上列為報組織管理組成名單2.在公共衛(wèi)生突發(fā)事件發(fā)生后，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)醫(yī)療救護(hù)、疫情報告等項工作職責(zé)工作職責(zé)1.由分管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)各相關(guān)科室指定責(zé)任人員，min組成名單組成名單工作職責(zé)1.組織落實應(yīng)急預(yù)案中的各項措施，負(fù)責(zé)應(yīng)急救援工作中的具體組織協(xié)調(diào)監(jiān)測與預(yù)警1.建立突發(fā)事件應(yīng)急報告制度。醫(yī)院職工對發(fā)生和可能發(fā)生突發(fā)事件及其1.突發(fā)事件應(yīng)急處理主管科室應(yīng)認(rèn)真研究各自主管范圍內(nèi)最可能發(fā)生的突2.培訓(xùn)應(yīng)是全方位的全員培訓(xùn)。突發(fā)事件應(yīng)急處理主管科室應(yīng)對各級各類3.模擬演練每年1～2次，由突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組制訂模擬演練計劃應(yīng)急響應(yīng)1.突發(fā)公共事件發(fā)生后，主管科室應(yīng)立即組織人員對突發(fā)事件進(jìn)行綜合評(1)特別重大事件(I級)和重大事件(Ⅱ級)的應(yīng)急響應(yīng)：特別重大事件(I級主管匯報。若情況發(fā)生變化，應(yīng)視事件性質(zhì)和發(fā)展趨勢，及時調(diào)整應(yīng)急響應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急響應(yīng)流程圖科主任(夜間總值班)卜公共衛(wèi)生呼吸道傳計算機(jī)網(wǎng)防汛防臺綜合保障醫(yī)療設(shè)備醫(yī)療事故突發(fā)事件染性疾病絡(luò)故障應(yīng)應(yīng)急預(yù)案突發(fā)事件故障應(yīng)急防范和處↓火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案(一)預(yù)防措施2.加強(qiáng)消防安全人員和義務(wù)消防隊的管理和教育培訓(xùn)，力爭使其做到“四防止發(fā)生重大火災(zāi)事故時出現(xiàn)混亂局面，使滅火工作得到及時有效的進(jìn)行。1.特別重大(I級):醫(yī)院所在區(qū)域內(nèi)的人員和財產(chǎn)遭受特別重大損害，對醫(yī)2.重大事件(Ⅱ級):醫(yī)院所在區(qū)域內(nèi)的人員和財產(chǎn)遭受重大損害，對醫(yī)院的3.較大事件(Ⅲ級):醫(yī)院所在區(qū)域內(nèi)的人員和財產(chǎn)遭受一定損害，對醫(yī)院的(四)應(yīng)急響應(yīng)(5)撤離重要物資。(六)關(guān)閉防火分區(qū)的防火門(防煙門)。停水停電應(yīng)急預(yù)案1.負(fù)責(zé)第一時間查找原因、做好相關(guān)記錄、上報醫(yī)院有關(guān)部門和及時排除1.特別重大(I級):醫(yī)院所在區(qū)域內(nèi)瞬間全部停水、停電，引起臨床各科連2.重大事件(Ⅱ級):醫(yī)院所在區(qū)域內(nèi)大面積停水、停電，引起臨床各科連鎖3.較大事件(Ⅲ級):醫(yī)院所在區(qū)域內(nèi)一定范圍內(nèi)停水、停電，對醫(yī)院的工作8.如停水、停電時間過長，要對重點(diǎn)科室(手術(shù)室、ICU等)組織臨時對應(yīng)(六)善后處理電梯突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案工作職責(zé)(三)應(yīng)急方案5.當(dāng)電梯發(fā)生事故時，事故單位必須在最快時間內(nèi)(不得超過1h)及時向當(dāng)鍋爐房突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案(一)用戶的安全責(zé)任(1)安全閥是否靈敏可靠。(2)壓力表是否超壓。(3)水位是否處于正常位置。(二)組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)(三)安全應(yīng)急方案過1h)向當(dāng)?shù)刭|(zhì)量技術(shù)監(jiān)督行政部門和有關(guān)行政部門報告。3.接到報告后，領(lǐng)導(dǎo)小組成員要迅速趕赴現(xiàn)場。根據(jù)事故的種類、特性為防汛防臺工作應(yīng)急預(yù)案(一)適應(yīng)范圍工作職責(zé)5.有情況實行24h值班制度，保持通信暢通，嚴(yán)禁值班人員脫崗。設(shè)專人每1.特別重大(I級):發(fā)生50年一遇以上的特大汛情；氣象臺發(fā)布強(qiáng)臺風(fēng)緊急(五)應(yīng)急響應(yīng)I級響應(yīng)措施2.應(yīng)急醫(yī)療隊進(jìn)入24h待命狀態(tài)。3.對本單位的房屋和廣告牌等戶外設(shè)施進(jìn)行認(rèn)真檢查和加固，對有隱患的房屋要及時轉(zhuǎn)移全部患者和人員，確保不發(fā)生因漏查而造成的人員傷亡公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案為了提高我院應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件(重大傳染病疫情、群體性不明原因疾(四)傳染病報告制啟用各護(hù)士長→主診醫(yī)師→及時填表→預(yù)防保健科→區(qū)疾控中心。(五)應(yīng)急響應(yīng)2.響應(yīng)程序成批患者→預(yù)檢護(hù)士→科主任→醫(yī)療事務(wù)部、護(hù)理部→分管院長→啟動應(yīng)急(1)應(yīng)急預(yù)案1號(患者數(shù)達(dá)20～40人):組織突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療急救隊部分成員，護(hù)理部分SOS成員，3～5min內(nèi)必須趕到。(2)應(yīng)急預(yù)案2號(患者數(shù)達(dá)40人以上):組織突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療急救隊全部成員，護(hù)理全體SOS成員，3～5min內(nèi)必須趕到。3.應(yīng)急預(yù)案啟動后，各小組應(yīng)當(dāng)根據(jù)預(yù)案規(guī)定的職責(zé)要求，服從突發(fā)事件應(yīng)4.急診部門各科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實“首診負(fù)責(zé)制”,對在突發(fā)事件中致病的人員5.根據(jù)突發(fā)事件應(yīng)急處理的需要，突發(fā)事件應(yīng)急臨床指揮部有權(quán)緊急調(diào)集人6.預(yù)防感染科應(yīng)當(dāng)對突發(fā)事件現(xiàn)場等采取控制措施，及時對易受感染的人群7