經(jīng)方劑量臨床合理應(yīng)用體會課件

經(jīng)方劑量臨床合理應(yīng)用體會

1前言2經(jīng)方特點(diǎn)經(jīng)方是醫(yī)圣仲景之方，歷史悠久，應(yīng)用廣泛，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)；經(jīng)方藥精力專，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，符合《內(nèi)經(jīng)》理論。經(jīng)方藥味少，組方精當(dāng)，便于臨床應(yīng)用與科學(xué)研究

《傷寒雜病論》以小方為主，50％小于4味，90％小于8味。3目前臨床上，經(jīng)方少，時方多最直接的原因——臨床醫(yī)生沒有體會到經(jīng)方的療效4如何提高臨床療效

合理用量是重要途徑之一5經(jīng)方劑量臨床合理應(yīng)用思路1.三因制宜，精辨病機(jī)2.抓主癥，執(zhí)簡馭繁3.熟諳藥性，隨證施量4.回歸本原，保證安全5.注重煎服，合理配伍6.藥理回歸，今為今用61.三因制宜，精辨病機(jī)

現(xiàn)代人飲食習(xí)慣、生活方式、居住環(huán)境改變，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療手段的進(jìn)步阻斷了許多疾病的自然進(jìn)程，同時由于東西方醫(yī)學(xué)對疾病的命名方式不同等多方面原因，導(dǎo)致諸多現(xiàn)代疾病很難與經(jīng)方原文完全一致。故處方用藥應(yīng)當(dāng)因時因地因人制宜，精辯病機(jī)，其用量的變化，要因人而異，視體質(zhì)之強(qiáng)弱，病情之輕重，病機(jī)之變化，結(jié)合時地而定，不可拘執(zhí)。7病例一過敏性鼻炎8周某，女，42歲。主訴：鼻流清涕，噴嚏連連反復(fù)發(fā)作2年?，F(xiàn)病史：2年前患者無明顯誘因出現(xiàn)鼻癢連及雙眼雙耳，影響睡眠，晨起噴嚏不斷，每日流清涕不止，后頭空痛，遇風(fēng)冷或吸入涼氣則發(fā)作不已，得熱則好轉(zhuǎn)。素日怕冷甚，舌淡、少苔、脈浮。9西醫(yī)診斷：過敏性鼻炎中醫(yī)診斷：鼻鼽中醫(yī)辨證：腎陽不足，衛(wèi)表虛弱治法：溫陽固表。處方：麻黃附子細(xì)辛湯加減。10處方

生麻黃6g附子12g細(xì)辛3g川芎12g白芷12g白蒺藜15g鵝不食草30g蒼耳子12g薄荷6g（后下）

11患者服用2劑后噴嚏已止，其他諸癥皆減輕，服藥10劑藥后諸癥消失，告愈。隨訪，一直未復(fù)發(fā)。按：麻黃附子細(xì)辛湯治療少陰表虛證，本案過敏性鼻炎表現(xiàn)出一派陽虛表寒之象，故可用以治之。12病例二小兒嘔吐、消瘦13孫某，女，9歲反復(fù)嘔吐4年余?，F(xiàn)病史：2003年夏因生食黃瓜引起嘔吐，不能飲食，輸液維持，以抗生素治療6天后好轉(zhuǎn)。一周后嘔吐復(fù)發(fā)。此后嘔吐一周，好轉(zhuǎn)一周周期性發(fā)作。2004年行“胃空物吻合術(shù)”2次，未見明顯好轉(zhuǎn)。2007年嘔吐有所好轉(zhuǎn)，仍輸液維持，能少量進(jìn)食，每次嘔吐后可緩解10-20日。刻下癥：惡心、嘔吐伴胃脘疼痛，凌晨3點(diǎn)發(fā)作，嘔吐1-2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物及黃色粘液，嘔吐后仍可睡眠，消瘦無力。納少，惡食生冷，只飲熱水，眠差，大便無力，1-2日一行，質(zhì)不干，小便可。身高：100cm體重：13kg出生時體重：2kg14中醫(yī)診斷：嘔吐胃失和降西醫(yī)診斷：胃動力不足膽囊炎膽結(jié)石15治法：和胃降逆，理氣健脾16

小半夏湯、枳術(shù)丸合連蘇飲加減清夏3g干姜3g黃連3g枳實(shí)3g炒白術(shù)9g二丑各1.5g紅參2g17用藥特點(diǎn)清夏、干姜：小半夏湯——祛痰止嘔枳實(shí)、炒白術(shù)：枳術(shù)丸——理氣健脾黃連、蘇葉：連蘇飲——行氣止逆二丑：通下以降逆紅參：益氣以健脾，治久虛之人18療效服藥2月后，胃痛消失，嘔吐發(fā)作程度減輕，眠納好轉(zhuǎn)，大便無力癥狀好轉(zhuǎn)，體重增加4斤服藥一年后，嘔吐消失，體重增加15斤

隨訪至今，現(xiàn)已正常上學(xué)19治療特點(diǎn)思路廣泛：通下以止上逆治療次序明確：先固脾胃，再治肝膽藥劑選用考究：湯藥，散劑，丸藥藥效特點(diǎn)不同，臨床使用亦有所差異20中醫(yī)藥診療模式：是在辨類病基礎(chǔ)上（定病位，分階段），區(qū)分證候（病性）的對癥治療。中醫(yī)學(xué)治療的優(yōu)勢：治癥＋治證＋治病中醫(yī)方劑的形成：單方－－小方－－復(fù)方主癥——核心病機(jī)的提示2.抓主癥21君臣佐使《神農(nóng)本草經(jīng)》：“上藥一百二十種為君，主養(yǎng)命；中藥一百二十種為臣，主養(yǎng)性；下藥一百二十種為佐使，主治??；用藥須合君臣佐使?！狈絼W(xué)術(shù)語。系方劑配伍組成的基本原則?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸鞑≈疄榫艟疄槌?，應(yīng)臣之為使。

22君臣佐使君——指方劑中針對主證起主要治療作用的藥物。臣——指輔助君藥治療主證，或主要治療兼證的藥物。佐——指配合君臣藥治療兼證，或抑制君臣藥的毒性，或起反佐作用的藥物。使——指引導(dǎo)諸藥直達(dá)病變部位，或調(diào)和諸藥的藥物。以治療傷寒表證的麻黃湯為例，麻黃發(fā)汗解表為君藥，桂枝助麻黃發(fā)汗解表為臣藥，杏仁助麻黃平喘為佐藥，甘草調(diào)和諸藥為使藥。一方之中，君藥必不可缺，而臣、佐、使三藥則可酌情配置或刪除。23君臣佐使君：治癥藥臣：輔治癥藥或兼治它癥佐：調(diào)證藥使：引經(jīng)藥242.抓主癥1、黃連阿膠湯證：心煩（失眠）2、小半夏加茯苓湯證：震水（喜嘔胃涼）3、黃芪桂枝五物湯：痛（涼、麻、木、）4、三黃湯：秘（臭）5、葛根芩連湯：粘臭便6、麻黃附子細(xì)辛湯：清涕7、大柴胡湯：熱（肝膽胃腸）8、半夏瀉心湯：痞滿（寒－熱，虛－實(shí)錯雜）9、增液承氣湯：羊糞蛋25病例三失眠26現(xiàn)病史：發(fā)現(xiàn)糖尿病4年余。患者于2003年無明顯誘因出現(xiàn)失眠，消瘦、體重逐漸下降20斤，本地醫(yī)院就診，查FBG18mmol/L,PBG20mmol/L,診斷為2型糖尿病，先后使用二甲雙胍及胰島素,FBG10mmol/L,PBG16mmol/L左右。癥見：入睡困難，寐淺易醒，自覺手足發(fā)脹，雙下肢水腫，視物模糊，小便色黃，有泡沫。高某男49歲27既往史：否認(rèn)遺傳史：有家族糖尿病史。身高180cm，體重85kg，BMI=26舌質(zhì)干紅，有裂紋，苔黃厚;脈沉弱28西醫(yī)診斷：失眠中醫(yī)診斷：不寐29處方黃連12g肉桂2g云茯苓30g豬苓30g玄參30g生地30g生大黃3g桃仁9g南沙參30g天花粉30g30患者服藥28劑治療前治療后FBS10mmol/L7-10mmol/LPBS2h16mmol/L12-13mmol/L癥狀入睡困難，寐淺易醒，易煩躁，自覺手足發(fā)脹，雙下肢水腫。睡眠改善90％，入睡較容易，手足發(fā)脹及雙下肢水腫均消失。療效31黃連肉桂云苓豬苓玄參生地南沙參天花粉桃仁················辛潤通絡(luò)生大黃················疏通腎絡(luò)育陰利水交通心腎、引火下行用藥特點(diǎn)323.熟諳藥性，人藥結(jié)合，隨證施量熟悉藥物性味歸經(jīng)、藥性、有毒無毒，針對藥物的特異性，通過合理用量，配伍及煎服方法，在提高療效的同時，去其偏性。組方中整方的劑量與臨床效果密切相關(guān)。一般來說，危重疑難疾病及急重癥期用量宜大，湯劑蕩之；慢癥調(diào)理用量宜小，丸散緩圖。中病即減（止）：根據(jù)患者癥狀的改善情況，輔助參考檢驗(yàn)結(jié)果的變化。大劑量截?cái)?、控制病情以后，適時調(diào)整用藥劑量。組方配比關(guān)系的改變，治療方向亦隨之改變。一般來說，增加君藥，主癥治療效果在一定程度上明顯增強(qiáng)；改變組方中其他藥味用量，主攻方向亦隨之改變。33

“凡服藥多少,要與病人氣血相依。蓋人之稟受本有強(qiáng)弱,又貴賤苦樂,所養(yǎng)不同,豈可一概而論?！碑?dāng)用大劑量畏而不用,反用小劑量,則杯水車薪,藥不勝病;當(dāng)用小劑量反妄用大劑量,則過尤不及,甚或變生危證?！妒?jì)總錄》34病例四糖尿病酮癥35高某男48歲現(xiàn)病史：患者就診1月前因口渴、消瘦、乏力檢查發(fā)現(xiàn)尿酮150mg/dl，即刻FBG24.4mmol/l，診斷為2型糖尿病，糖尿病酮癥。遂轉(zhuǎn)急診輸液治療，治療結(jié)束血糖8.4mmol/l，尿酮體(-)。此后患者反復(fù)發(fā)作2次糖尿病酮癥，F(xiàn)BG波動于22-26mmol/l，每次均以胰島素治療，酮體轉(zhuǎn)陰后停用。就診1周前患者開始口服降糖西藥，具體藥物不詳，僅服藥3天，因效果不佳，患者自行停藥。36刻下癥：口干渴甚，極欲飲水，易汗出，小便頻多，乏力，消瘦明顯，20日內(nèi)體重下降10kg。胸悶，胃脹，視物模糊，矢氣多，大便干燥。

舌質(zhì)暗，苔少，舌下靜脈增粗，脈沉略數(shù)。

就診當(dāng)日檢查：FBG20mmol/l，尿常規(guī)示，酮體50mg/dl。37西醫(yī)診斷：糖尿病合并酮癥

中醫(yī)診斷：消渴三焦火毒，熱灼津傷證。38處方三黃湯合白虎湯、小陷胸湯加減黃連90g黃芩60g生大黃6g（單包）生石膏60g生知母60g天花粉30g清半夏9g（單包）瓜蔞仁30g生山楂30g干姜12g

×14劑水煎服39治法：苦寒直折、瀉火滌痰滋陰40療效（服藥21劑）治療前治療后血糖FBG20mmol/lFBG6.3mmol/lPBG5.6mmol/l酮體50mg/dl復(fù)查兩次尿常規(guī)，酮體均為陰性癥狀口渴欲飲，乏力，胸悶，胃脹，矢氣多，大便干燥。口渴減輕90%，胸悶、胃脹及矢氣多消失，大便正常。41后續(xù)治療

調(diào)整處方加減服用2個月后，血糖平穩(wěn)，F(xiàn)BG6.3mmol/l左右，PBG6.6mmol/l左右，查HbA1c6.2%。故改以丸劑緩慢調(diào)理。42辨治要點(diǎn)火熱初盛而口不渴，三黃湯主之。超大劑量黃連90克，苦寒直折熱勢。火熱熾盛而口渴，白虎湯主之。小陷胸湯：清熱滌痰，緩解胸悶、胃脹。生山楂，苦酸制甜，消食導(dǎo)滯。天花粉：助知母養(yǎng)陰生津。43臨床應(yīng)用體會苦寒傷胃、佐以辛溫

黃連等苦寒藥物的劑量較大，為避免苦寒傷胃，常佐以辛溫藥物，如干姜等，制其苦寒之性，防止苦寒?dāng)∥?。中病即減、改以丸劑

李東垣言：“湯者蕩也，去大病用之”，“丸者緩也，舒緩而治之”。急、危、重證及糖尿病血糖居高不下等情況，先以湯劑大劑量，峻急猛攻，直挫病勢，待病勢緩解，如血糖控制平穩(wěn)，改丸藥以穩(wěn)定病情。44病例五元?dú)庥?5現(xiàn)病史：主因“2型糖尿病、低鈉血癥（重度）、巨幼紅細(xì)胞性貧血（重度）、肺部感染”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療未效，病情逐漸加重，轉(zhuǎn)入我院治療。入院時檢查：患者極度痛苦虛弱面容，嚴(yán)重貧血貌，意識欠清，時有譫語，煩躁不安，四肢濕冷，呼吸短促，喘憋尚能平臥；兩肺底可聞及濕啰音，心尖部可聞及舒張期奔馬律。心電圖示：ST-T改變，低電壓?；颊吲?1歲46

檢查血糖腎功能血常規(guī)FBG22.12mmol/LBUN：13.03mmol/LCr：70.72μmol/LUA：363μmol/LWBC:6.4×10^9/LRBC：0.92×10^12/LHGB：38g/LPLT：53×10^9/L心率呼吸血壓114次/分24次/分85/60mmHg47西醫(yī)診斷：

2型糖尿病低鈉血癥（重度）巨幼紅細(xì)胞性貧血（重度）肺部感染

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患者入院后給予對癥處理，積極搶救，經(jīng)降糖、糾正水及電解質(zhì)失衡、少量輸血及強(qiáng)心利尿、抗感染等治療，血糖降至正常范圍，低鈉血癥得以糾正，但心力衰竭癥狀未見好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)大小便失禁。中藥治療前49病機(jī)：心腎陽衰，元?dú)庥撝畏ǎ阂鏆鉁仃柟堂?0

處方山萸肉60g紅參30g51急煎1劑，取汁150ml;癥狀：患者下午服藥半劑，3小時后，精神明顯好轉(zhuǎn)，對答流利切題。囑其將所余的半劑中藥服完，當(dāng)晚大小便失禁消失，次日全天無大便。遂給予山萸肉、紅參量減半再進(jìn)2劑。患者肺底濕性啰音減少，心力衰竭得以糾正出院。生命體征：心率86次/分，呼吸20次/分，血壓105/65mmHg

療效52山萸肉60g：大補(bǔ)腎中之元?dú)猓諗亢纳⒅跉?；紅參30g：大補(bǔ)心陽，生心血；二藥合用，固脫之效卓著；中病即止，急性期過后即停溫陽固脫中藥。用藥特點(diǎn)534.回歸本原—《傷寒論》藥物劑量考《傷寒論》藥物劑量的爭論由來已久，有以其一兩為今1.6克、3克、6-9克、13.92克、15.625克、18克等，令人莫衷一是。

——明確《傷寒論》的藥物劑量有助于更好地繼承和發(fā)展仲景學(xué)術(shù)思想，提高中醫(yī)藥臨床療效。54《傷寒論》劑量研究結(jié)果1文獻(xiàn)研究表明《傷寒論》1兩=15.625克3合理配伍、重視藥物的炮制煎煮和服用方法可以提高用藥安全性2方藥實(shí)測證明《傷寒論》經(jīng)方實(shí)際藥量較現(xiàn)代常用量大55《傷寒論》藥物劑量失真錯在四大家

梁·陶弘景唐·孫思邈明·李時珍清·汪昂因李時珍、汪昂的著作影響深遠(yuǎn)，這種認(rèn)識廣為流傳，而該藥量與《傷寒論》經(jīng)方的真實(shí)藥量相去甚遠(yuǎn)，僅為仲景用量的1/5。56梁·陶弘景

《神農(nóng)本草經(jīng)集注·序列》云：“古秤唯有銖、兩，而無分名。今則以十黍?yàn)橐汇?，六銖為一分，四分位一兩，十六兩為一斤”?7唐·孫思邈

《千金方·序列》在轉(zhuǎn)引陶氏這段原文后又加了一段注文：“此則神農(nóng)之秤也。吳人以貳兩為壹兩，今依肆分為壹兩秤為定”。這就是“神農(nóng)秤”之說的由來。與《漢書·律歷志》“一□容千二百黍，重十二銖，二十四銖為兩，十六兩為斤”，即一銖為一百黍相比，所謂“神農(nóng)秤”正好相當(dāng)于通用秤的十分之一。按照漢代通用秤計(jì)算，仲景之一兩越15克左右，而按“神農(nóng)秤”計(jì)算，則為1.6克。58明·李時珍

《本草綱目》認(rèn)為“今古異制，古之一兩，今用一錢可也”。59汪昂

《湯頭歌訣》亦有“大約古用一兩，今用一錢足矣?！?/p>

60《傷寒論》中非衡器計(jì)量藥物的實(shí)測（表一）藥名原文用量所在方劑實(shí)測重量《藥典》最大用量藥物產(chǎn)地藥物來源大棗30枚炙甘草湯120g15g河北鼠李科附子3枚桂枝附子湯36g15g四川毛莨科半夏半升小柴胡湯67g9g貴州天南星科杏仁70個麻黃湯23g9g內(nèi)蒙薔薇科石膏12枚雞子大木防已湯832g60g河北硫酸鹽類礦物硬石膏族芒消1升大陷胸湯154g12g陜西含硫酸鹽的天然礦物芒硝族桃仁50個桃核承氣湯17g9g河北薔薇科五味子半升小青龍湯44g9g遼寧木蘭科61《傷寒論》中非衡器計(jì)量藥物的實(shí)測（表二）藥名原文用量所在方劑實(shí)測重量《藥典》最大用量藥物產(chǎn)地藥物來源吳茱萸2升當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯208g4.5g貴州蕓香科虻蟲30個抵當(dāng)湯5g1.5g河北虻科昆蟲復(fù)帶虻的雌蟲體水蛭30個抵當(dāng)湯108g3g河北水蛭科動物螞蟥赤小豆1升麻黃連軺赤小豆湯150g30g河北豆科麥門冬1升竹葉石膏湯108g12g四川百合科栝樓實(shí)1枚小陷胸湯30g15g河北葫蘆科注：1.“升”據(jù)東漢1升合今200毫升計(jì)算

2.考慮漢代雞蛋較現(xiàn)代為小，故石膏重量以現(xiàn)在鴿子蛋計(jì)算。鴿子蛋平均短徑2.2cm長徑3～4.1cm3.《藥典》最大量參照2005年《中華人民共和國藥典》

62經(jīng)方藥物劑量問題產(chǎn)生的后果用藥劑量減少，藥味增多對一些急危重癥的臨床療效降低63病種藥物平均用量（用量范圍g）藥典最大用量倍數(shù)

糖尿病

黃連25.54（3-120）24（2-5）黃芩30.48（9-60）7（3-9）知母30.78g（9-60）5（6-12）天花粉29.92g（9-60）4（10-15）腎病

水蛭7.02g（1.5-30）10（1.5-3）

周圍神經(jīng)病變制川烏16.16g（3-60）20（1.5-3）桂枝23.38g（6-45）5（3-9）失眠

酸棗仁31.84g（15-180）12（9-15）經(jīng)方用量臨床應(yīng)用范圍645.注重煎服，合理配伍

合理配伍、重視藥物的煎煮和服用方法，能夠大大提高臨床用藥的安全性。

煎煮時間：川烏、草烏、附子用至15g必須先煎4h，用至30g必須先煎8h左右，且口嘗至不麻。

服用方法：少量頻飲，小量試服，一可觀察藥證是否相合，有無劇烈反應(yīng)；二可通過頻頻飲服，累積用藥劑量，保證血藥濃度。大烏頭湯與白蜜同服。桂枝湯藥后啜熱粥。

合理配伍：苦寒傷胃，佐以辛溫；清熱瀉火，不忘收斂。

65病例六難治性糖尿病胃癱66衛(wèi)某女54歲主訴：嚴(yán)重惡心嘔吐伴消瘦2年?，F(xiàn)病史：患者1999年因消瘦乏力，查FPG19mmol/l,被診為2型糖尿病。病初服藥，后因血糖控制不佳開始注射胰島素。近兩年頻繁出現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐，發(fā)作時不能進(jìn)食任何食物，亦不能飲水，僅靠靜脈高營養(yǎng)維持。體重由126斤下降至82斤，伴大便秘結(jié)，最長時數(shù)周一行，非瀉藥不下。曾求診于多家權(quán)威醫(yī)院，用多種胃腸動力藥，均未獲效。67刻下癥：大骨枯槁，大肉陷下，彎腰弓背，面色黯淡無光，顴高頰削，頻繁惡心嘔吐，嘔吐咖啡色胃液。平素便秘，數(shù)日不解，甚則非開塞露不能，畏寒肢冷。胃脘中振水聲常持續(xù)整晚。由家人背入診室，患者表情痛苦，無力言語，只能由家人代訴。68西醫(yī)診斷：糖尿病合并重度胃癱中醫(yī)診斷：嘔吐

脾腎陽衰，升降失司診斷：69處方附子理中湯、旋覆代赭湯合四君子湯加減

淡附片30g

干姜15g

茯苓120g炒白術(shù)30g紅參15g

代赭石15g旋覆花15g黃連30g

清夏30g炙甘草15g生大黃15g肉蓯蓉30g

水煎服（單煎兌入）（先煎8h）（單包）（包煎）70

療效患者服藥2劑后，嘔吐即止，少量進(jìn)食，大便始通。一月后復(fù)診時，其間僅有一次輕微嘔吐（乃注射胰島素引起的低血糖所致）。停用胰島素后未再發(fā)生嘔吐。治療已獲效，因而一鼓作氣，附子增量至60g。

三診時患者體重已由82斤增至96斤,精神飽滿，面色紅潤，活動自如，與前后判若兩人。隨訪患者嘔吐未作，體重增至106斤。71臨床應(yīng)用體會1.煎服方法：附子先煎8h，一劑藥多次頻頻飲服，大黃單包，根據(jù)大便次數(shù)調(diào)整劑量2.反藥、佐藥的應(yīng)用：附子、半夏，大劑量黃連佐以干姜