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文檔簡介

危重病人護理常規(guī)

氣管插管患者護理常規(guī)使用呼吸機患者護理常規(guī)深靜脈置管患者護理常規(guī)癲癇持續(xù)狀態(tài)護理常規(guī)氣管插管患者護理常規(guī)

一、概述人工氣道:是將導管經(jīng)上呼吸道或直接插入氣管所建立的氣體通道。氣管內(nèi)插管:是通過口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的氣管導管插入氣管內(nèi)。操作簡單、插入迅速、管徑較粗,易吸痰;但患者耐受性差、口腔護理較困難。因不通過咽后三角區(qū),不刺激吞咽反射,患者較易接受,不影響經(jīng)口進食,而且容易固定,便于口腔護理;但導管相對小而長,不利于引流和吸痰,易導致痰栓堵塞。經(jīng)口氣管插管:經(jīng)鼻氣管插管:

二、護理要點

心理護理妥善固定保持通暢預防感染氣囊管理濕化管理環(huán)境要求:病室空氣新鮮,定時通風,

保持室溫22~24度左右,相對濕度60%。儀表要求:工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作,洗手,帶口罩、戴手套。體位:病情允許的情況下,抬高床頭30°至45°,可預防墜積性肺炎。鼻飼的病人可預防胃內(nèi)容物反流。

固定牢固,做好標記;防止口腔插管時牙墊脫落;注意導管插入的深度及插管與頭頸部的角度。距門齒的距離:

經(jīng)口插管導管22±2cm,(男:22~24cm,女:20~22cm)

經(jīng)鼻插管導管27±2cm(距外鼻孔)。

兩條膠布固定+雙套結(jié)固定

氣囊管理:定時監(jiān)測氣囊壓力,在給氣囊放氣前或拔除導管前,必須清除氣囊上滯留物。導管氣囊充氣5~10ml左右,最適宜的氣囊壓力為25~30cmH2O保持氣管插管通暢:

非定時性吸痰技術(shù):先判斷患者是否需要吸痰,如痰液潴留在人工氣道內(nèi)、口腔或鼻腔內(nèi),可聽到痰鳴音,患者煩躁不安,心率和呼吸頻率加快,咳嗽,呼吸機的吸氣峰壓增高,出現(xiàn)峰壓報警,血氧飽和度下降等。

可以減少定時吸痰的并發(fā)癥,如粘膜的損傷、氣道痙攣等,減少患者的痛苦。吸痰管吸一次換一根,順序為氣道、口腔、鼻腔;吸痰前后應充分給氧;一次吸痰時間不超過15秒;吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應停止吸痰,立即通知醫(yī)生處理。根據(jù)患者的病情,遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。氣道濕化:

人工氣道建立后,上氣道的濕化、溫化功能缺失,易導致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥。

遵醫(yī)囑配置氣道濕化液,每24小時更換一次,氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右,平均每小時約10ml,可在每次吸痰前后給予。

滿意分泌物稀薄,能順利通過吸痰管,氣管導管內(nèi)沒有痰痂,患者安靜,呼吸道通暢。不足分泌物粘稠(有痰痂或粘液塊咳出或吸出),吸引困難,可有突然的呼吸困難,紫紺加重。過度分泌物過分稀薄,咳嗽頻繁,需要不斷吸引,聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多,患者煩躁不安,紫紺加重。人工氣道濕化的標準:

保持氣管插管局部清潔,固定氣管插管的膠布如被污染應立即更換,每天做口腔護理兩次。

口腔擦洗+口腔沖洗每日將口腔氣管插管移向口角的另一側(cè),減輕導管對局部牙齒、口腔粘膜和舌的壓迫。操作前測量氣囊壓力,按需吸痰;操作前后認真清點棉球數(shù)量;檢查氣管導管刻度;煩躁、不合作患者須報告醫(yī)師,適當鎮(zhèn)靜;妥善固定,避免因操作不當導致的導管移位或脫出;操作后須聽診雙肺呼吸音是否對稱。口腔護理的注意事項:經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法:

⑴原發(fā)病治愈應適時拔管,并向患者做好解釋,取

得患者合作;

⑵如無禁忌癥,以床頭抬高30度以上為宜,以減少返流和誤吸;

⑶吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物,因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道;

⑷吸入高濃度氧數(shù)分鐘(每分4~6L),將套管內(nèi)氣體放出;⑸將吸痰管放入氣管插管略超過其長度,邊吸痰邊拔管,以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的分泌物被誤吸;⑹拔管時在呼氣相將導管拔除,以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體,以免咽部分泌物吸入;⑺一旦導管拔除后,將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè),防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道;⑻拔管應盡量在白天進行,以便觀察病情與及時處理拔管后發(fā)生的合并癥。

拔管后的護理:⑴以口鼻(面)罩吸氧,以保證安全;⑵4小時內(nèi)禁食,因為此時聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全;⑶禁止使用鎮(zhèn)靜劑,因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn);⑷予定時翻身、排背,鼓勵患者咳嗽、咳痰。三、觀察要點

⒈嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。⒉注意觀察導管插入的深度。⒊觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。⒋拔管后的觀察:⑴嚴密觀察病情變化,監(jiān)測心率、血壓、

血氧飽和度,觀察呼吸道是否通暢,氣體交換量是否足夠,皮膚黏膜色澤是否紅潤,同時遵醫(yī)囑行血氣分析;⑵觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況,發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。四、指導要點

⒈做好患者及家屬的心理護理,消除焦慮恐懼感。⒉吸痰前應與患者做好有效的溝通交流,減少患者的焦慮

和緊張。⒊為減少氣囊對氣管壁的壓力,在充氣時可采用兩種方法:最小漏氣技術(shù)(MLT)*或最小閉合容積技術(shù)(MOV)*。⒋拔除導管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。⒌拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咯痰。*

最小漏氣技術(shù):套囊充氣后吸氣時容許不超過50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出,然后以0.1毫升/次進行套囊放氣,直到吸氣時有少量氣體漏出為止。*

最小閉合容積技術(shù):套囊充氣后剛好吸氣時無氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出,然后以0.1毫升/次進行套囊放氣,聽到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0.1毫升/次,無漏氣即可。

使用呼吸機患者

護理常規(guī)

一、相關(guān)知識呼吸機是一種人工的機械通氣裝置,用以輔助或控制患者的自主呼吸運動,以達到肺內(nèi)氣體交換的功能,降低人體的消耗,以利于呼吸功能的恢復。呼吸機的基本結(jié)構(gòu):

連接管道連接呼吸機和患者的管道動力和氣源提供壓縮空氣和氧氣的混合氣體主機是呼吸機的核心,起控制呼吸作用

濕化器集水杯呼吸模式:控制呼吸(CMV)輔助呼吸(AMV)同步間歇指令呼吸(SIMV)持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)

壓力支持通氣(PSV)

呼吸機常見報警原因及處理

報警項目常見原因處理方法氣道壓下限①通氣回路脫接;②氣道導管套囊破裂或充氣不足迅速接好脫接管道;套囊適量充氣或更換導管氣道壓上限①呼吸道分泌物增加;②通氣回路、氣管導管曲折;③胸肺順應性降低;④人機對抗;⑤嘆息通氣時無菌吸痰;調(diào)整導管位置;調(diào)整報警上限;藥物對癥處理氣源報警壓縮空氣和氧氣壓力不對稱(壓縮泵不工作或氧氣壓力下降)對因處理電源報警外接電源故障或蓄電池電力不足對因處理TV或MV低限①氣道漏氣;②機械輔助通氣不足③自主呼吸減弱對因處理;增加機械通氣量;增加機械通氣量或興奮呼吸TV或MV高限①自主呼吸增強;②報警限調(diào)節(jié)不適當適當降低機械通氣量;調(diào)整報警限氣道溫度過高①濕化器內(nèi)液體過少;②體溫過高適當加蒸餾水;對癥對因治療吸入氧濃度過高或過低氣源故障(壓縮泵或氧氣);調(diào)整Fi02不當

對因處理呼吸暫停自主呼吸停止或觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)不當對因處理二、護理要點向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的,取得合作,消除恐懼心理。

保持管道連接緊密,各種導線、傳感線無松脫,確認呼吸機工作狀態(tài)。

潮氣量(VT)6~8ml/kg

頻率(RR)16~20次/分

吸/呼比(I:E)1:1.5~2

吸入氧濃度(FiO2):40%~60%保持氣道通暢,及時吸痰,吸痰前后要予以3min純氧吸入,以防止吸痰造成的低氧血癥;并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管;嚴格無菌操作。呼吸機通氣過度可導致血壓下降,未經(jīng)醫(yī)生同意護士

不可隨意調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正常刻度范圍內(nèi)。保持吸入氣體溫度在32~34℃。保持呼吸機管路中的集水杯方向向下,且處于最低點,以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。呼吸機管道一人一換,長期帶機患者應每周更換。每周沖洗呼吸機上的過濾網(wǎng)。呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管,以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。注意患者體位的舒適度,避免人工氣道與患者氣管成角,避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。

有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓,易導致低血壓,應采取相應措施,維持循環(huán)穩(wěn)定。胸部物理治療。

遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑,并在護理記錄上準確記錄用法用量及患者用藥后狀況。呼吸機旁備簡易人工呼吸器。心理護理:病情危重、環(huán)境的陌生、呼吸機帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變。焦慮、恐懼及不合作、呼吸機依賴理解與疏導、熟悉病房環(huán)境、了解呼吸機治療的目的及配合方法、建立有效的溝通交流方式、鼓勵患者,爭取早日脫機。三、觀察要點⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化。⒉評估患者的面色,肢體活動,自主呼吸的力量;注

意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。⒊觀察呼吸機工作是否正常,了解呼吸機報警原因,

及時通知醫(yī)生處理。⒋每日行動脈血氣分析,了解pH、PaO2、PaCO2的變化,根據(jù)變化調(diào)整呼吸機參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時,及時對癥處理。⒌觀察痰量及性狀,了解有無肺部感染或肺水腫等。四、指導要點⒈患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時,如不能馬上找到原因,應立即脫開呼吸機,用簡易人工呼吸器輔助通氣。⒉注意保持濕化器中蒸餾水量,并及時清理呼吸機管道中的積水。⒊吸痰前應與患者進行有效的溝通,減少患者的焦慮和緊張。

深靜脈置管患者

護理常規(guī)一、概述

經(jīng)皮穿刺將導管經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈;或用較長的導管經(jīng)股靜脈插入下腔靜脈稱為中心靜脈置管。

適應證:

迅速開通大靜脈通道監(jiān)測中心靜脈的壓力靜脈營養(yǎng)治療放置臨時或永久性起搏器靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療腫瘤病人化療中心靜脈置管過程二、護理要點

⒈保持穿刺點皮膚的清潔、干燥,每日換藥一次,疑

有污染隨時更換。穿刺當天24小時內(nèi)必須更換第一次。更換敷料時,應輕柔,去除敷料應一手固定導管柄,另一只手由下往上撕去敷料,切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導管拔出,常規(guī)消毒。記錄穿刺時間、更換敷料貼的時間。⒉妥善固定導管,導管各連接處用無菌紗布包裹,防止脫落。

⒊深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通,禁止連接

頭皮針、肝素帽。

輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽,一個肝素帽最多插頭皮針2~3根,肝素帽3~5天更換一次;每次輸液完畢,不需維持通道者,用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。

沖洗:每次輸液前用0.9%氯化鈉注射液沖洗導管,6-8h一次,用0.9%氯化鈉注射液5~10ml沖管

封管:稀釋肝素鈉溶液,每毫升生理鹽水含10~100u肝素鈉,即1支肝素稀釋于125ml生理鹽水中,用量3~5ml,抗凝可持續(xù)12h以上,輸液完畢后,拔針前將封管液推入2ml,再以邊推邊退的方法拔出⒋及時更換液體,測壓后及時打開輸液通道,以避免血液回流引起導管堵塞。⒌血管活性藥物應單通道泵入,連接專用微泵延長管在深靜脈管近端;防止速度過快或過慢,影響藥物療效;如需快速輸液、輸血應直接連接三通,TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。⒍拔除導管后按壓穿刺點5分鐘,防止出現(xiàn)局部血腫,用消毒液消毒局部,并用無菌敷料覆蓋24小時以上。置管的長度、時間。局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。生命體征變化,注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。三、觀察要點四、指導要點

若深靜脈導管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài),立即用空針向外抽吸,切勿將血凝塊沖入血管內(nèi),否則易導致血栓栓塞;若回抽不通,應拔除導管。癲癇持續(xù)狀態(tài)護理常規(guī)一、概述

癲癇持續(xù)狀態(tài)包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作、發(fā)作間歇期意識不恢復者。二、護理要點

1.急性發(fā)作期護理

⑴保持呼吸道通暢,嚴防窒息:置牙墊于臼齒間,以防損壞牙齒和咬傷舌頭;患者昏迷喉頭痙攣,分泌物增多,隨時吸痰,防止窒息,每次吸痰不超過15s,以免引起反射性呼吸心跳停止;檢查患者的牙齒是否脫落,有假牙應立即取下。⑵給氧:發(fā)作期可加大氧流量和濃度,以保證腦部供氧,隨時檢查用氧的效果;必要時可行氣管插管或氣管切開,予以人工呼吸。⑶防止受傷:加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體;按壓時注意力量強度,防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折;按壓的著力點放在患者的關(guān)節(jié)處,加上海綿墊防止皮膚損傷,防止自傷或他傷。⑷控制發(fā)作:遵醫(yī)囑二人操作,緩慢靜注抗癲癇藥,密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。⑸嚴格記錄出入量、搐間隙時間,發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應立即通知醫(yī)師。⑹藥物護理:嚴格遵醫(yī)囑準確、按時給藥。⑺降溫:患者若伴有高熱,隨時可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡,應嚴密監(jiān)護,采取積極措施降溫。2.了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。⒊一般護理(間歇期護理)⑴減少刺激:置患者于單人房間,窗戶用深色窗簾遮光,床旁備急救設備和藥物

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