心血管手術(shù)的麻醉

心血管手術(shù)的麻醉要點(diǎn)第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科楊天德前言

心血管手術(shù)麻醉是麻醉學(xué)發(fā)展最快、最有生機(jī)的重要方面，突出地體現(xiàn)在快通道心臟麻醉的興起、體外循環(huán)病理生理研究的深入、新的藥物和監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用，以及重要臟器保護(hù)的新認(rèn)識等多個(gè)方面。但我們今天主要討論心血管手術(shù)麻醉中有關(guān)術(shù)前評估、心血管疾病分類與麻醉藥物的選擇以及監(jiān)測、心血管功能的調(diào)控等問題。1術(shù)前評估很重要！診斷!

主要病理生理改變!

潛在的危險(xiǎn)因素!

心功能!

其它重要臟器功能!

有無合并疾病!2心血管疾病分類與麻醉特點(diǎn)2.1先心病:

就總的發(fā)病率而言,先心病的發(fā)病率居第三位(僅次于風(fēng)心病和冠心病).但在我國先心病手術(shù)占心臟手術(shù)的65~70%，阜外醫(yī)院近5萬例心臟手術(shù)中先心病占60%，70年代為67%，90年代為65%。近年全國4萬例心臟手術(shù)普查，先心病占65~70%。我國12億人口，出生率16.8‰，發(fā)病率6.3~14‰，每年有近20萬先心病患兒出世，目前有近200萬先心病患兒等待手術(shù)。2.1.1先心病的分類:分類方法很多2.1.1.1Shaffer根據(jù)解剖病變和臨床癥狀分類:2.1.1.2根據(jù)血流動力學(xué)特點(diǎn)和缺氧原因分類:2.1.1.3根據(jù)有無紫紺分類:紫紺(右向左分流或右向左分流為主,法樂四聯(lián)癥最常見,其次為大動脈轉(zhuǎn)位和完全型肺靜脈異位)和非紫紺(僅為左向右分流或無分流,室缺、房缺等)，這種分類簡單實(shí)用。2.1.2麻醉特點(diǎn)2.1.2.1麻醉原則應(yīng)盡量減少麻醉對先心病病理生理的影響，維持肺血管阻力和外周血管阻力比例的平衡（改善或不增加原有分流為目標(biāo)）；并盡可能使病理生理向有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定與心功能恢復(fù)方面轉(zhuǎn)化。要達(dá)此目的可采用下列措施：應(yīng)用對心血管系統(tǒng)擾亂最小的技術(shù)維持最佳心功能預(yù)防心臟分流的不利影響，維持PVR/SVR平衡

維持良好的心肌灌注

減少心臟作功及負(fù)荷2.1.2.2藥物選擇美國波士頓兒童醫(yī)院統(tǒng)計(jì)指出，芬太尼是最常用的誘導(dǎo)藥（34%），其余的依次為氯胺酮（29%）、氟烷（27%）和硫噴妥鈉。右向左分流：氯胺酮（2mg/kgIV)、芬太尼、萬可松對于紫紺型先心病或合并心衰的嬰幼兒均可耐受對小兒的肺動脈壓或肺血管阻力并無明顯的影響，即使肺血管阻力較高的患兒也是如此。有左心發(fā)育不全者屬于相對禁忌左向右分流：咪唑安定（1.5-2mg/10kgIV)、芬太尼、萬可松.芬太尼用量（25~75μg/kg）、萬可松（輔以咪唑安定或氯胺酮）2.2瓣膜?。涸谖覈?，心臟瓣膜病主要是由風(fēng)濕性心臟病引起的。風(fēng)濕性心臟瓣膜病多累及高壓系統(tǒng)的左側(cè)心臟瓣膜，如：二尖瓣受累率為95-98%，主動脈瓣為20-35%，而三尖瓣為5%，肺動脈瓣僅1%。心臟瓣膜病變的共同起始點(diǎn)都是通過瓣膜的血流發(fā)生異常引起心腔的（容量和壓力）負(fù)荷異常，進(jìn)一步發(fā)展而導(dǎo)致心輸出量下降。而機(jī)體則通過各種代償機(jī)制盡量維持有效的心輸出量。2.2.1心臟瓣膜病瓣膜替換手術(shù)時(shí)機(jī)選擇①感染性心內(nèi)膜炎繼發(fā)瓣膜損害者,盡量在感染控制后3個(gè)月進(jìn)行手術(shù)。否則,在亞急性期手術(shù)。術(shù)中將贅生物徹底清除,并用稀釋碘伏沖洗。②風(fēng)濕性心臟瓣膜病風(fēng)濕活動期,控制風(fēng)濕活動1~3個(gè)月后進(jìn)行瓣膜手術(shù)。若病情危重,可立即手術(shù)。③心臟瓣膜病并發(fā)栓塞時(shí),若為腦梗塞,待梗塞后2~4周手術(shù)。若并發(fā)四肢或腸系膜梗塞,需急診瓣膜替換手術(shù),同時(shí)處理局部梗塞病變。④心臟腫瘤、外傷合并瓣膜損害,要急診手術(shù)。⑤重癥心臟瓣膜病。心臟功能分級是術(shù)后早期死亡的獨(dú)立因素,是預(yù)測手術(shù)療效的重要指標(biāo)。凡術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)低于35%、心胸比率>0.70、NYHA心臟功能分級為Ⅳ級者,需用正性肌力藥物,待心功能改善后進(jìn)行手術(shù)。若心衰不能控制,可立即手術(shù)。

2.2.2二尖瓣狹窄:

正常成人的二尖瓣口面積為4-6cm2(二尖瓣指數(shù)4.0-4.5cm2/m2)，休息時(shí)每分鐘約有5升血流通過瓣口。二尖瓣狹窄的主要問題為左房容量負(fù)荷增加和左室容量負(fù)荷不足。二尖瓣口面積,應(yīng)用超聲心動圖可測得。二尖瓣口面積1.5-2.0cm2為輕度狹窄，1.0-1.5cm2為中度狹窄，小于1.0cm2為重度狹窄。圍術(shù)期血液動力學(xué)管理:維持充足的血容量、避免心動過速、避免加重肺循環(huán)高壓

2.2.3二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全的主要病理生理改變是左室每搏量的一部分返流入左房，使左室前向心輸出量減少。圍術(shù)期血液動力學(xué)管理：降低后負(fù)荷、避免心動過緩、增加心肌收縮力2.2.4主動脈瓣狹窄：正常成人主動脈瓣口面積為2.6-3.5cm2(主動脈瓣指數(shù)為2cm2/m2)。當(dāng)出現(xiàn)主動脈瓣狹窄時(shí)，左室收縮末壓增高，跨主動脈瓣壓差增大保障了正常的每搏輸出量。左室收縮壓可高達(dá)300mmHg而主動脈收縮壓和每搏輸出量保持相對正常。這種較高的壓差導(dǎo)致心肌壓力做功增加及代償性向心性左室肥厚。當(dāng)狹窄嚴(yán)重到瓣口面積0.7-0.9cm2(主動脈瓣指數(shù)0.5cm2/m2)時(shí)，可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大和心室肥厚，導(dǎo)致左室舒張末容積和壓力升高，最終導(dǎo)致左室收縮末容積升高和射血分?jǐn)?shù)下降，每搏輸出量降低，表明左室收縮功能受損。所有主動脈瓣狹窄的患者都有猝死的危險(xiǎn)。當(dāng)狹窄發(fā)展到收縮峰壓差大于50mmHg或有效主動脈瓣口面積小于0.7cm2，僅18%的患者能存活五年以上。圍術(shù)期血液動力學(xué)管理：維持竇性心律、維持充足的血容量、避免心動過速

2.2.5主動脈瓣關(guān)閉不全：主動脈瓣關(guān)閉不全的出現(xiàn)引起左室收縮容量和舒張容量超負(fù)荷，容量負(fù)荷的增加導(dǎo)致左室偏心性肥厚(室壁厚度增加和室腔擴(kuò)大)。這使得左室舒張末容積和收縮末容積大大增加。圍術(shù)期血液動力學(xué)管理：維持充足的血容量、維持較快的心率、避免增加后負(fù)荷。

要做好心臟瓣膜置換術(shù)的麻醉管理工作，麻醉醫(yī)師必須充分掌握：(1)受損瓣膜引起的心腔容量和壓力負(fù)荷異常；(2)為維持有效的前向心輸出量，心臟在結(jié)構(gòu)上和功能上的代償機(jī)制；(3)提示心臟代償受限的表現(xiàn)，如：心律失常、缺血和心力衰竭；(4)繼之而來的并發(fā)癥，如：心內(nèi)膜炎和栓塞等。

麻醉管理的原則是要在圍術(shù)期避免加重已經(jīng)異常的容量和/或壓力負(fù)荷，利用和保護(hù)機(jī)體的各種代償機(jī)制，盡量維持有效的前向心輸出量，并注意盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。2.3冠心病：冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）誕生于1962年。國內(nèi)1972年開始冠心病外科治療，首例病例為左室室壁瘤切除術(shù)，1974年開始CABG。雖然冠心外科的歷史尚不到40年，但發(fā)展迅速，目前美國每年CABG的例數(shù)可達(dá)30萬例以上。國內(nèi)近年來CABG發(fā)展較快，目前每年手術(shù)例數(shù)僅為美國CABG手術(shù)例數(shù)的0.2%。冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動脈管腔狹窄或完全堵塞是導(dǎo)致心肌缺血的最基本病變。心肌缺血導(dǎo)致心肌儲備力降低，一旦心臟負(fù)荷加重，心肌耗氧量增加超過固定狹窄病變的冠脈儲備能力，就會產(chǎn)生心絞痛，嚴(yán)重者發(fā)生心肌梗塞。另外，冠脈縮舒功能障礙的動力性狹窄（冠脈痙攣）在心肌缺血的發(fā)展過程中也起重要作用。冠狀動脈造影可確定病變的具體部位及嚴(yán)重程度。血管直徑減少50%相當(dāng)于截面積減少75%，而直徑減少75%則截面積減少相當(dāng)于94%。冠狀動脈堵塞的范圍越廣，對氧供、耗失衡的耐受性就越差。左冠狀動脈主干病變使左室大部分心肌處于危險(xiǎn)狀態(tài)，這類病人對心肌缺血的耐受性很差，麻醉必須謹(jǐn)慎地處理好氧供、耗之間的平衡。左冠狀動脈主干嚴(yán)重狹窄、右冠狀動脈近端完全堵塞或等同左冠狀動脈主干病變（前降支和回旋支的近心端重度堵塞）加右冠狀動脈近端完全堵塞的病人，風(fēng)險(xiǎn)更大。術(shù)前危險(xiǎn)因素

１、年齡＞70歲。

２、女性：冠狀動脈細(xì)小使吻合困難、暢通率低及小體重為女性CABG風(fēng)險(xiǎn)大的主要原因。３、肥胖。

４、不穩(wěn)定性心絞痛。不穩(wěn)定性心絞痛病人早晨的缺血閾值較低，冠脈擴(kuò)展的能力下降，易發(fā)生冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致急性心肌梗塞。特別在術(shù)前無β阻滯藥或鈣通道阻滯藥治療，基礎(chǔ)ST段下移者更為危險(xiǎn)。

５、充血性心力衰竭。術(shù)前有充血性心力衰竭者，圍術(shù)期易發(fā)生心肌梗塞及泵衰竭。

６、EF<40%。

７、LVEDP>18mmHg。

８、左室室壁瘤。該類病人術(shù)前心功能一般較差，往往以較高的交感張力來維持心排血量，麻醉中血流動力學(xué)變化大。如室壁瘤范圍大，切除后左室腔過小，易發(fā)生嚴(yán)重低心排。

９、冠狀動脈左主干狹窄>90%。

10、PTCA失敗后急癥手術(shù)或心肌梗塞后７天內(nèi)手術(shù)。

11、合并高血壓和/或糖尿病。

12、合并腎功能不全。

13、合并肺疾患。肺部疾患是引起術(shù)后呼吸并發(fā)癥的重要因素。術(shù)前用力呼氣速度FEV1＜1.25L/s，術(shù)后死亡率明顯增加。

14、合并瓣膜疾患。如合并二尖瓣病變，肺動脈收縮壓＞8KPa（60mmHg）,合并主動脈瓣病變，跨瓣壓差＞16KPa（120mmHg）的病人，圍術(shù)期死亡率明顯增加。

15、再次手術(shù)。麻醉處理原則

冠心病的麻醉及圍術(shù)期血流動力學(xué)管理的原則為維持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。由于心肌的攝氧率平時(shí)即達(dá)60～65％，當(dāng)心肌氧耗增加時(shí)，只有通過增加冠脈血流的方式來提供，但冠心病病人的冠脈儲備能力低，難以完成氧耗增加時(shí)的血流匹配而發(fā)生心肌缺血，因此，欲維持心肌氧的供需平衡，必須盡可能地降低心肌氧耗。心肌氧耗的影響因素有（1）心肌收縮力；（2）心室壁張力，受其心室收縮壓及舒張末壓的影響；（3）心率。麻醉誘導(dǎo):根據(jù)心功能的情況選擇咪唑安定、依托米脂、異丙酚、芬太尼、萬可松；麻醉維持：異丙酚、芬太尼、萬可松；心率與血壓的調(diào)控：硝酸甘油、去氧腎上腺素、腎上腺素；電解質(zhì)：鎂、鉀；停機(jī)時(shí)HCT≥25%；肝素：魚精蛋白=1：0.8(?)2.4大血管病變:分先天性(如主動脈縮窄)和后天獲得性(如胸腹主動脈瘤)2.5心臟的腫瘤:了解體位2.6快通道心臟麻醉

選擇快通道心臟麻醉有一定的條件。對絕大多數(shù)心臟手術(shù)患者而言，如果術(shù)中或術(shù)后沒有其它問題都能夠早期拔管。若病人有下列情況：（1）術(shù)前射血分?jǐn)?shù)<25%；（2）需用LABP等輔助循環(huán)的病人；（3）心肌梗塞進(jìn)展期的病人；（4）伴有左束支傳導(dǎo)阻滯或頻發(fā)室性早搏的病人，應(yīng)放棄“快通道心臟麻醉”

快通道心臟麻醉的具體方案包括：應(yīng)用咪唑安定2-3mg，芬太尼0。2mg，異丙酚0．5-1．5mg/kg輔以肌肉松弛藥行麻醉誘導(dǎo)；體外循環(huán)前分別靜脈注射芬太尼0．1-0．2mg，術(shù)中芬太尼用量控制在15ug/kg以內(nèi)；體外循環(huán)中輸注異丙酚（1．5-6．0mg/kg/h）或吸入麻醉維持；體外循環(huán)后用低濃度異氟醚、七氟醚或地氟醚吸入或以異丙酚（1.5-6.0mg/kg/h）維持，肌肉松弛藥的應(yīng)用也要控制。將病人從手術(shù)室轉(zhuǎn)至ICU時(shí)，應(yīng)按需要調(diào)整異丙酚的量或停止輸注以維持理想的平均動脈。

拔管的標(biāo)準(zhǔn)包括病人清醒、合作、血流動力學(xué)穩(wěn)定、呼吸恢復(fù)且通氣量滿足要求、四肢活動正常、無出血。具體條件包括：（1）反應(yīng)靈敏（如對刺激有反應(yīng)且合作）；（2）血流動力學(xué)穩(wěn)定（如平均動脈壓>65mmhg）；（3）呼吸參數(shù)滿意（如PaO280mmHg）；（4）縱隔引流量小于100ml/h；（5）體溫完全恢復(fù)（如直腸>37℃，但<39℃）。2.7全胸腔鏡下心臟手術(shù)的麻醉病人的排除:1)超聲心動圖測定的肺動脈收縮壓>60mmHg;2)以前有肺部疾病或右胸做過手術(shù);3)合并其它心肺疾病;4)體重小<20Kg,或年齡<5歲.2.8雜交手術(shù)間的麻醉隨著經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)的研究以及經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換和“雜交手術(shù)室-hybridoperatingroom,HOR”的啟用與普及，心血管外科正在發(fā)生革命性的“突變”?！耙徽臼诫s交”手術(shù)具備一個(gè)可以同時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查和常規(guī)心臟外科手術(shù)的雜交手術(shù)室（hybridoperatingroom,HOR）,避免患者的多次麻醉和轉(zhuǎn)運(yùn)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。雜交手術(shù)簡單來說就是集介入、手術(shù)和實(shí)時(shí)影像診斷與評估為一體的針對單獨(dú)用手術(shù)或以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的介入難以獲得滿意效果以及聯(lián)合手術(shù)、介入能給病人減少損傷和創(chuàng)傷的一種治療方式。雜交手術(shù)給麻醉帶來的挑戰(zhàn)全新環(huán)境（儀器設(shè)備、人員、麻醉醫(yī)生的位置）病人（病種、病情、體位-手術(shù)的要求）病情重、復(fù)雜;合并癥多;手術(shù)、麻醉耐受性差麻醉藥物與方式全麻(GA)（并發(fā)癥多、拔管困難）(盡量采用快通道麻醉，fast-trackanesthesia)鎮(zhèn)靜+麻醉備用（sedationwithanesthesiastandby）（SB）（病人不合作、面臨改麻醉、困難氣道）清醒麻醉+硬膜外麻醉、股神經(jīng)阻滯等麻醉監(jiān)測TEE(經(jīng)食道超聲)（容量、心肌收縮性能）膀胱T多處動脈壓\CVP\12導(dǎo)心電圖BIS（麻醉深度）TOF（肌松劑監(jiān)測）IAC（吸入麻醉濃度）漂浮導(dǎo)管（LVEF<30%,PASP>60mmHg）快速心室起博（rapidventricularpacing，RVP，160-200beats/min)在下列情況下，放漂浮導(dǎo)管要先放心室起搏導(dǎo)線（經(jīng)頸靜脈更好）左室肥厚左束支阻滯主動脈瓣狹窄快速心室起博（rapidventricularpacing，RVP，180-200beats/minor180-250beats/min)帶來心肌缺血心律失常注意起搏前提升血壓，RVP時(shí)收縮壓60mmHg3監(jiān)測ECG顯示心率、心律和心肌缺血情況動脈血壓橈動脈或足背動脈直接測壓仰臥時(shí)，從主動脈到周圍動脈，收縮壓遞增，舒張壓遞減，脈壓增大。足背動脈收縮壓較橈動脈壓高1.3~2.7kPa（10~20mmHg），而舒張壓低2.0~2.7kPa（15~20mmHg）。CVP反映右心前負(fù)荷和右心功能；監(jiān)測上、下腔靜脈引流是否通暢。正常值：6~12cmH2O左房壓（LAP）LAP和動脈壓是判斷左心功能最有價(jià)值的指標(biāo)。LAP能直接反映左室充盈壓，應(yīng)用左房測壓補(bǔ)充血容量更為恰當(dāng)。正常值：0.7~2kPa（5~15mmHg）。體外循環(huán)中最高不應(yīng)超過10mmHg體溫鼻咽溫肛溫一般待鼻咽溫降至32~28℃以下時(shí)可行上、下腔靜脈和升主動脈阻斷。復(fù)溫：鼻咽溫達(dá)36~37℃、肛溫達(dá)35℃時(shí)，可停止復(fù)溫。脈搏血氧飽和度尿量及性狀尿量不少于1ml/kg/h呼氣末CO2濃度（ETCO2）食管二維超聲心動圖心排血量凝血功能瞳孔動脈血?dú)饬私鈿怏w交換和酸堿平衡狀況，指導(dǎo)麻醉中的通氣管理。PaCO2維持在32~38mmHg體外循環(huán)中PaO2應(yīng)維持在20~40kPa（150~300mmHg）。若低于100則使組織處于貧氧狀態(tài)；若高于300則有產(chǎn)生微氧氣栓的危險(xiǎn)。血液電解質(zhì)K+3.5~5.5mmol/LMg2+0.75~1.25mmol/LCa2+1.02~1.26mmol/L激活全血凝固時(shí)間（ACT）監(jiān)測肝素化程度生理值：12020s肝素化后ACT應(yīng)在480~600sTEG的應(yīng)用血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)是一種從凝血、血小板聚集、纖溶等動態(tài)監(jiān)測凝血全過程的監(jiān)測儀。1948年由德國Harter博士發(fā)明，上世紀(jì)80年代中后期應(yīng)用于臨床，首先用于肝移植手術(shù)，指導(dǎo)術(shù)中輸血，效果良好。其結(jié)果現(xiàn)已成為肝臟移植、心臟搭橋等圍手術(shù)期監(jiān)測凝血功能的重要指標(biāo)。TEG的用途:①凝血異?；颊叩暮Y查;②可作為手術(shù)前凝血情況全面篩查，優(yōu)于傳統(tǒng)的凝血四項(xiàng);③判斷抗血小板藥物療效，可同時(shí)檢測AA和ADP通路，不受肝素使用與否的影響;④彌補(bǔ)現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)室血小板聚集功能檢測的不足;⑤提供檢測肝素、低分子肝素療效的快速方法;⑥鑒別原發(fā)或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的診斷;⑦提供臨床檢測華法林、戊糖、重組Ⅶ因子、比伐盧丁等凝血相關(guān)藥物的效果;⑧血栓性疾病的篩查，判斷高凝的原因。TEG參數(shù):凝血反應(yīng)時(shí)間(R):

TEG各參數(shù)均有明確的定義。R為樣本置入小杯的時(shí)間至TEG曲線寬度達(dá)2mm的時(shí)間，表示纖維蛋白開始形成的速度（血漿凝血因子及循環(huán)抑制物活力的功能狀態(tài)有關(guān)），其正常值4~8min。凝血形成時(shí)間(K):K則從R的終點(diǎn)至TEG寬度達(dá)20mm的時(shí)間（反映纖維蛋白交聯(lián)的情況，取決于內(nèi)源性凝血子、纖維蛋白原和血小板的活力），其正常值1~4min。凝血形成速率(α角):α角是從R時(shí)間終點(diǎn)與TEG曲線做最大的切線形成的角度（它反映了整體凝血形成的速率，與纖維蛋白原濃度及血小板功能狀態(tài)有關(guān)），其正常值47~74。

凝血最終強(qiáng)度(MA):MA即TEG曲線最大寬度數(shù)值（反映了凝血的強(qiáng)度，纖維蛋白及血小板的狀態(tài)對其數(shù)值影響最大），其正常值55~73。凝血綜合指數(shù)(CI):CI凝血綜合指數(shù)直接反映整個(gè)凝血的高凝與低凝狀態(tài)，其正常值-3~3。

纖溶指數(shù)(LY30):LY30纖溶指數(shù)反映纖維蛋白溶解情況，即形成血凝塊的穩(wěn)定性，其正常值0~8。監(jiān)測技術(shù)的有關(guān)進(jìn)展心電圖復(fù)雜的胸前心電圖監(jiān)測在CABG術(shù)中常規(guī)使用已有近10年的歷史了：無論單極V5或雙極導(dǎo)聯(lián)（CS5或CB5），都和下壁導(dǎo)聯(lián)（II導(dǎo)）或后壁導(dǎo)聯(lián)（經(jīng)食道心電圖或V9）同時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。對于累及右側(cè)冠狀動脈的冠心病人，右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)（如V4R），心肌缺血的顯示率幾乎為100%。心電圖監(jiān)測的最新進(jìn)展是將ST段趨勢監(jiān)測直接連到手術(shù)室監(jiān)測系統(tǒng)上，或單獨(dú)使用Holter記錄議。應(yīng)用ST段趨勢分析發(fā)現(xiàn)，許多心肌缺血是無癥狀的或與血流動力學(xué)參數(shù)無關(guān)的。肺動脈導(dǎo)管（PAC）：盡管PAC在指導(dǎo)心血管手術(shù)后用藥或準(zhǔn)確評估心功能狀態(tài)方面已有大量的文獻(xiàn)報(bào)道，但目前尚無前瞻性研究提示廣泛應(yīng)用PAC可改善病人預(yù)后。大量回顧性研究提示，對于接受CABG術(shù)的病人，使用PAC對預(yù)后無明顯影響。對于外科手術(shù)病人，仍需進(jìn)行大樣本的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，以判斷PAC對病人預(yù)后的影響。CCO,PICO

超聲二維經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）能相對無創(chuàng)地、連續(xù)監(jiān)測心臟的前負(fù)荷和心肌收縮力。TEE所顯示的左室舒張末期面積，比PAC測得的肺動脈嵌壓能更好地反映前負(fù)荷。TEE所顯示的區(qū)域性室壁運(yùn)動異?；蚴湛s期室壁增厚異常比心電圖能更早地反映心肌缺血。新的診斷缺血的技術(shù)還包括：應(yīng)用對比超聲心動圖測量冠狀動脈血流儲備；應(yīng)用增強(qiáng)超聲密度技術(shù)發(fā)現(xiàn)比區(qū)域性運(yùn)動失調(diào)更早出現(xiàn)的異常征象。多普勒與超聲合用進(jìn)行術(shù)中彩色血流成像監(jiān)測先心病人心內(nèi)分流情況、瓣膜病人的瓣膜返流情況以及進(jìn)行冠狀動脈和胸主動脈成像，對于指導(dǎo)外科手術(shù)有更大的作用。4心血管功能的調(diào)控4.1低心排綜合征心臟手術(shù)后，由于心臟排血量顯著減少，以致重要臟器灌注不足或引起休克，稱為低心排綜合征。正常心指數(shù)2.5~4.4L/m2/min（平均為3.5L/m2/min）當(dāng)心指數(shù)（CI）<2.0L/m2/min時(shí)，即出現(xiàn)組織灌注不足的表現(xiàn)。原因：心血管畸形手術(shù)矯正不滿意心肌收縮力減弱低血容量心包填塞心率、心律異常4.2藥物多巴胺\多巴酚丁胺硝普鈉或硝酸甘油\前列腺素E2\NO去氧腎上腺素、腎上腺素西地蘭\氨力農(nóng)\米力農(nóng)\左西孟旦

胺碘酮\利多卡因藥物方面的進(jìn)展主要是指新型心血管藥物的應(yīng)用：EsmololEsmolol是一種選擇性的心臟β—受體阻滯劑。它起效快，消除半衰期僅有9分鐘。可在短時(shí)間內(nèi)控制術(shù)中高血壓和心動過速。有研究表明，Esmolol可明顯降低冠脈搭橋術(shù)中心肌缺血發(fā)生率。尼卡地平尼卡地平為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，具有強(qiáng)烈擴(kuò)血管作用。與其他鈣通道阻滯藥相比，其心肌抑制作用較輕，還是較強(qiáng)的冠脈擴(kuò)張劑，可增加冠心病人的冠脈血流，用于術(shù)中控制血壓和后負(fù)荷，尼卡地平具有與硝酸甘油同樣的降低心肌缺血的作用。正性肌力性血管擴(kuò)張藥正性肌力性血管擴(kuò)張藥是治療圍術(shù)期充血性心力衰竭和低排綜合征的最新藥物。磷酸二酯酶--Ⅲ（PDE--Ⅲ）抑制劑包括氨力農(nóng)（amrinone），米力農(nóng)（milrinone）,依諾昔酮（enoximone）和匹諾昔酮（piroximone）。大量研究均已證實(shí)PDE--Ⅲ抑制劑在治療低心排綜合征的有效性。而PDE--Ⅲ抑制劑對那些因大劑量應(yīng)用兒茶酚胺而使“β—受體下調(diào)”的病人可能有特效。米力農(nóng)還是用于治療術(shù)后低心排綜合征的最新的雙吡啶類藥物，負(fù)荷劑量為20～50ug/kg,之后以0.5ug.kg.min的速度靜注以維持其有效血藥濃度。MilrinoneandMortalityinAdultCardiacSurgery:AMeta-analysis

AlbertoZangrillo,MD,*GiuseppeBiondi-Zoccai,MD,?MartinPonschab,MD,?MassimilianoGreco,MD,*

LauraCorno,MD,*RemoDanielCovello,MD,*LucaCabrini,MD,*ElenaBignami,MD,*

GiulioMelisurgo,MD,*andGiovanniLandoni,MD*Thisanalysissuggeststhatmilrinonemightincreasemortalityinadultpatientsundergoingcardiacsurgery.(JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,Volume26,Issue1,February2012,Pages70-77)2鈣增敏劑及鉀通道開放劑左西孟旦(levosimendan)通過結(jié)合心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C,增強(qiáng)肌絲對鈣的敏感性來增強(qiáng)心肌收縮力,還通過介導(dǎo)三磷酸腺苷(ATP)敏感的鉀通道,使冠狀動脈和外周血管擴(kuò)張,改善頓抑心肌的功能,減輕缺血并糾正血流動力學(xué)紊亂。LEVOSIMENDANREDUCESMORTALITYINPATIENTSWITHREDUCEDEJECTIONFRACTIONUNDERGOING

CARDIACSURGERY:AMETA-ANALYSISOFRANDOMIZEDCLINICALTRIALSRandomizedclinicaltrialsofpatientswithameanEF≤40%wereincludedintheanalysis.Ourprimaryendpointwasstudyreportedmortalityoutto30days.Levosimendanusewasassociatedwithimprovedmorbidityandmortalityinpatientswithreducedejectionfractionundergoing(JACCMarch27,2012,Volume59,Issue13)胺碘酮心臟手術(shù)后心律失常的發(fā)生率高達(dá)25%(非心臟手術(shù)僅為3%),增加中風(fēng)和死亡的風(fēng)險(xiǎn).胺碘酮常用于術(shù)后新發(fā)房顫和室性心律失常的防治.胺碘酮→甲狀腺毒血癥→室性心律失常?胺碘酮→肝功能損害?5小結(jié)5.1正確處理下面幾個(gè)問題:5.1.1麻醉藥--肌松藥--血管擴(kuò)張藥5.1.2前負(fù)荷--心肌收縮力--后負(fù)荷功能5.1.3動脈壓--肺楔壓--中心靜脈壓5.1.4ABG--SPO2--PETCO25.1.5血液稀釋--血液回收--血液麻醉5.2正確認(rèn)識麻醉管理與手術(shù)治療作用5.2.1手術(shù)矯正的結(jié)果影響手術(shù)結(jié)果;5.2.2手術(shù)無法矯正的畸形是病情特殊;5.2.3麻醉管理可影響手術(shù)結(jié)果,但不是決定性的;5.2.4體外循環(huán)前血流動力學(xué)的穩(wěn)定和體外循環(huán)后內(nèi)環(huán)境的維持是麻醉醫(yī)師水平的體現(xiàn);

謝謝！Thebestwaytopredictthefutureistocreateit!MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXYGY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ某一層面產(chǎn)生MXYGXMXY旋進(jìn)頻率不同

GYMXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會增加60%再次入院的機(jī)會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用122預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用123需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用129術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用131ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好133六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXYGY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ某一層面產(chǎn)生MXYGXMXY旋進(jìn)頻率不同

GYM