臨床路徑管理制度及實(shí)施方案079

word素材，可收藏臨床路徑管理工作制度開展臨床路徑管理工作根據(jù)衛(wèi)生（試行，結(jié)合我院工作實(shí)際，制定本制度。一管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的院領(lǐng)導(dǎo)分別擔(dān)任正任門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員，負(fù)責(zé)臨床路徑的全面管理工作。二成立我院臨床路徑工作指導(dǎo)評價(jià)小組指導(dǎo)評價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的院領(lǐng)導(dǎo)任組長門負(fù)責(zé)人任成員負(fù)責(zé)對臨床路徑的實(shí)施進(jìn)行督導(dǎo)檢查評比導(dǎo)。三成立科室臨床路徑工作實(shí)施小組小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員負(fù)責(zé)本科室臨床路徑的具體實(shí)施及管理工作。四各科室臨床路徑工作實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員由各科室具有主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任。五對臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。六路徑月度總結(jié)評估會議。1/20word素材，可收藏七建立多部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制門要全力保障臨床路徑管理工作的實(shí)施對醫(yī)院臨床路徑工作指導(dǎo)評價(jià)小組和各臨床科室提出的有關(guān)工作事項(xiàng)應(yīng)優(yōu)先辦理。八實(shí)現(xiàn)對臨床路徑管理實(shí)時(shí)監(jiān)測。九、獎懲臨床路徑管理制度的落實(shí)情況，納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考核體系鉤（包括開展例數(shù)、費(fèi)用對比、數(shù)據(jù)上報(bào)、持續(xù)改進(jìn)措施等方面）進(jìn)行評比，對開展臨床路徑工作好的科室或個(gè)人給予表彰獎勵(lì)，對開展臨床路徑工作不力的科室或個(gè)人，醫(yī)院將視情況提出批評、處罰意見，重點(diǎn)追究有關(guān)科室主任的責(zé)任。二O日臨床路徑實(shí)施方案2/20word素材，可收藏為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》等文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，制訂臨床路徑管理實(shí)施方案。一、臨床路徑定義與內(nèi)容臨床路徑的定義某種診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的整體服務(wù)計(jì)劃是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程是醫(yī)院實(shí)施實(shí)時(shí)質(zhì)量管理的最簡單易行的方式。臨床路徑的目的減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)。它主要是針對碼對應(yīng)的病種或某種手術(shù)使用標(biāo)準(zhǔn)化的綜合多學(xué)科的過程來調(diào)整醫(yī)療行為對病人的診斷包括多種檢查治療及護(hù)理要依據(jù)預(yù)先指定的基于時(shí)間或治療結(jié)果的流程表順序進(jìn)行預(yù)算的費(fèi)用內(nèi)達(dá)到預(yù)定的治療結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容預(yù)期結(jié)果評估多學(xué)科的服務(wù)措施、查、治療和出院計(jì)劃以及變異的記錄等內(nèi)容。二、總體目標(biāo)通過臨床路徑管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量通過明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程使和諧醫(yī)患關(guān)系療資源，控制非必要醫(yī)療支出。三、臨床路徑實(shí)施（一）成立組織，明確職責(zé)1、成立臨床路徑管理委員會:(別3/20word素材，可收藏、相負(fù)床)任：副主任：員（按姓氏筆畫排序：2、成立臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組：(分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成)。長：副組長：員（按姓氏筆畫排序：3護(hù)理、臨床藥學(xué)、醫(yī)院感染科、臨床檢驗(yàn)科、麻醉科、影像學(xué)科、財(cái)務(wù)、信息、病案等部門負(fù)責(zé)人組成辦公室成員。任：副主任：員（按姓氏筆畫排序：秘書：4、各臨床科室必須成立實(shí)施小組，所有成員對臨床路徑知識及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)并在各職能部門的指導(dǎo)下對科室病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂實(shí)施臨床路徑管理。5、工作職責(zé)（）臨床路徑管理委員會職責(zé)：①制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；②協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；③確定實(shí)施臨床路徑的病種；④審核臨床路徑文本；⑤組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；4/20word素材，可收藏⑥審核臨床路徑的評價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。（）臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組職責(zé)：①對臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；②明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作；③督查工作進(jìn)展情況，實(shí)施臨床路徑的效益評價(jià)；④定期召開專題會議研究解決實(shí)施中存在的問題改進(jìn)工作方法，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。（）臨床路徑管理辦公室職責(zé)：①制訂醫(yī)院臨床路徑管理工作實(shí)施方案；②制訂臨床路徑管理工作的評價(jià)指標(biāo)和評價(jià)程序；③組織對臨床路徑管理的實(shí)施效果進(jìn)行評價(jià)和分析；④定期總結(jié)臨床路徑管理工作并提出改進(jìn)措施；⑤審查臨床科室提交的臨床路徑文本、表單；⑥完成每月督查職責(zé)報(bào)告。①負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；②負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議會同藥學(xué)臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；③結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；④參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評價(jià)與分析路徑實(shí)施的實(shí)際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。①負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；②牽頭臨床路徑文本的起草工作；③指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；5/20word素材，可收藏④根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。(6臨床醫(yī)生職責(zé)：①參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施；②決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑并在臨床路徑記錄本中注明臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行④對病人的康復(fù)進(jìn)行評估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)；⑤定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。①根據(jù)衛(wèi)計(jì)委臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)原則參照現(xiàn)有的醫(yī)療護(hù)理常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)逐步制定實(shí)施適合我院的護(hù)理路徑；②負(fù)責(zé)組織審核、修訂臨床路徑表單中護(hù)理相關(guān)內(nèi)容；③負(fù)責(zé)督導(dǎo)臨床路徑中護(hù)理相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行情況促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。①依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分；②監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；③病人的活動、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施；④協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目；⑤評價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果；⑥提供病人與家屬的健康教育；⑦執(zhí)行出院計(jì)劃；⑧出現(xiàn)變異時(shí)仔細(xì)記錄變異與護(hù)士長和醫(yī)生討論并加以處理；⑨閱讀變異分析報(bào)告參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。6/20word素材，可收藏（）藥劑科的職責(zé):①合理用藥；②保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本；③處理與藥物有關(guān)的變異；④藥品調(diào)整需提前與信息科溝通聯(lián)系系統(tǒng)的運(yùn)行造成影響。（1醉科職責(zé)：①負(fù)責(zé)制定臨床路徑手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程；②執(zhí)行臨床路徑表單上本科室應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；③積極處理與本科室有關(guān)的變異。（1息科的職責(zé):①負(fù)責(zé)臨床路徑信息系統(tǒng)的開發(fā)、應(yīng)用及更新；②負(fù)責(zé)臨床科室臨床路徑模板的錄入及維護(hù)；③按月統(tǒng)計(jì)臨床路徑各項(xiàng)指標(biāo)；④注意安全，加強(qiáng)維護(hù)，定期檢測病毒，保證臨床路徑系統(tǒng)的正常運(yùn)行；⑤及時(shí)協(xié)助處理科室在臨床路徑信息系統(tǒng)運(yùn)行中出現(xiàn)的問題。（1）其他相關(guān)科室（財(cái)務(wù)部、醫(yī)保辦、檢驗(yàn)科、影像科）職責(zé):①財(cái)務(wù)部和醫(yī)保辦負(fù)責(zé)收費(fèi)、住院費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控。②檢驗(yàn)科、影像科負(fù)責(zé)臨床路徑表單上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目；參加臨床路徑相關(guān)會議和臨床病例討論會；加強(qiáng)與臨床科室密切聯(lián)系，處理與本科室有關(guān)的變異；不斷提高診斷符合率。（二）臨床路徑的開發(fā)與制訂1、科室臨床路徑開發(fā)流程：（流程圖見附表1）科室開發(fā)臨床路徑病種要充分體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的理念7/20word素材，可收藏理病種歷史資料吸收最新路徑管理辦公室審核、通過后實(shí)施。2、科室開發(fā)的臨床路徑病種首先從常見病、多發(fā)病中進(jìn)行納入臨床路徑開發(fā)設(shè)計(jì)同時(shí)結(jié)合我院實(shí)際優(yōu)先考慮衛(wèi)計(jì)委已制定臨床路徑推薦參考文本的病種以適合我院實(shí)際情況。（修訂流程圖見附表）3、科室在單一病種試行臨床路徑管理基礎(chǔ)上，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，床路徑管理之中。4、步細(xì)化各病種臨床路徑表單優(yōu)化診療流程治療藥物限大的的特點(diǎn)進(jìn)一步制訂并細(xì)化各診療方案的分路徑，并逐步實(shí)施。（三）臨床路徑的實(shí)施細(xì)則（具體實(shí)施）1、選擇實(shí)施臨床路徑病種的原則(1)常見病、多發(fā)病。8/20word素材，可收藏(2)治療方案相對明確技術(shù)相對成熟診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少。(3)結(jié)合我院實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已制定臨床路徑推薦參考文本的病種。2、臨床路徑診療項(xiàng)目囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)（協(xié)會和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。3、臨床路徑文本臨床路徑文本包括醫(yī)師版護(hù)理版)臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單）(1)醫(yī)師（護(hù)理）版臨床路徑表：見附表3醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來。(2)患者版臨床路徑告知單：見附表4患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。4、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科在臨床路徑實(shí)施前對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（1）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度。（2）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評價(jià)制度。5、臨床路徑實(shí)施流程（流程圖見附表59/20word素材，可收藏（1經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作會同科室個(gè)案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。（2符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療臨床路徑表開具診療項(xiàng)目向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃理組。（3相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)（含術(shù)前注意事項(xiàng)以及需要給予配合的內(nèi)容。（4經(jīng)治醫(yī)師會同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。（5）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。6、進(jìn)入臨床路徑的患者需滿足條件診斷明確沒有嚴(yán)重的合并癥能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。7、退出路徑指征（1）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；（2）在實(shí)施臨床路徑的過程患者要求出院轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（4）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。8、臨床路徑的變異臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：10/20word素材，可收藏（1）記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表中和記錄當(dāng)真準(zhǔn)簡明（附表6異記錄單）（2）分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（3）報(bào)告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施提出解決或修正變異的方法。（4）討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出料探索解決或修正變異的方法對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。9、臨床路徑工作過程的管理（1）臨床路徑實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)等)價(jià)小組每季度對臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評價(jià)出質(zhì)量改進(jìn)建議臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評價(jià)小組。（2臨床路徑實(shí)施的過程評價(jià)內(nèi)容包括相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂臨床路徑實(shí)施的記錄患者退出臨床路徑的記錄及正負(fù)性變異等。（3手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)劃重返手術(shù)室次數(shù)住院天數(shù)、知曉情況、患者滿意度等。11/20word素材，可收藏（4）非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容病情嚴(yán)重程度主要藥物選擇并發(fā)癥發(fā)生情況住院天數(shù)、知曉情況、患者滿意度等。（5滿意度調(diào)查滿意度調(diào)查由各科護(hù)理單元進(jìn)行包括對醫(yī)護(hù)人員的滿意度調(diào)查和對病人的滿意度調(diào)查兩個(gè)部分所有進(jìn)入臨床路徑的病人都應(yīng)進(jìn)行滿意度調(diào)查對醫(yī)護(hù)人員的滿意度調(diào)查以抽樣的方式進(jìn)行。附表1科室臨床路徑開發(fā)工作路線示意圖12/20word素材，可收藏醫(yī)生制訂 科主任審閱 科室執(zhí)行科室臨床路徑小組討論論證

本院P版本 草擬合稿

上報(bào)醫(yī)院臨床路徑辦公室護(hù)士制訂 再次討論 文本制作附表2修改衛(wèi)計(jì)委臨床路徑工作路線示意圖13/20word素材，可收藏醫(yī)生修改 科主任審閱 科室執(zhí)行科室臨床路徑管 衛(wèi)生部理小組討論論證CP版本

草擬合稿 上報(bào)醫(yī)院護(hù)士修改 再次討論 文本制作附表3：醫(yī)師（護(hù)理）版臨床路徑表單14/20word素材，可收藏單門診號:住院號:姓名:性別:年齡:適用對象: 患者 ICD-10:住院日期:年月 出院日期:年日標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù): 實(shí)際住院天數(shù): 住院日數(shù) 住院第一) 住院第二)

手術(shù)日前1天第三)臨床診斷與病情評估主要診療工作長期醫(yī)囑：主要醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑：

長期醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育有 無 有 無 有 無變異 原因：原因：原因：特殊醫(yī)囑白班 小夜大 白班小夜大 白班 小夜大護(hù)士簽名夜夜夜50word素材，可收藏名單日數(shù)

日(天) 住院(第五) 住院日（第六)診病估療作： ： ：醫(yī)囑： ： ：理健教育異殊囑

有 無 有 無 有 無：：