糖尿病與外科

糖尿病與外科手術(shù)問題

是否手術(shù)時均用胰島素?血糖是否控制的越正常越好?是否可按與葡萄糖的一定比例使用胰島素即可?為手術(shù)使用胰島素是靜脈用好還是皮下用好?是否在手術(shù)過程中，只用鹽水即可避免血糖的波動?手術(shù)能否治療糖尿病？糖尿病病人越來越多，合并外科情況越來越多，越來越需要我內(nèi)分泌科與手術(shù)科室的合作。糖尿病與外科手術(shù)的關(guān)系非常密切，約50%的糖尿病患者在一生中需要手術(shù)治療。糖尿病不但增加圍手術(shù)期的各種風險，而且還是造成手術(shù)治療的直接原因。手術(shù)和麻醉又會加重糖尿病，使血糖控制更加困難，當然也會直接引起糖尿病。由于血糖受諸多因素的復雜調(diào)控控制好術(shù)中、術(shù)后血糖是件困難的事所以外科已能自主使用抗菌素但沒有自行調(diào)整血糖一、糖尿病所致需外科處理的并發(fā)癥

二、糖尿病對圍手術(shù)期的影響

三、手術(shù)和麻醉對糖尿病的影響

四、外科情況所致糖尿病

五、外科相關(guān)的糖尿病處理

六、外科治療糖尿病一、糖尿病所致需外科處理的并發(fā)癥

二、糖尿病對圍手術(shù)期的影響

三、手術(shù)和麻醉對糖尿病的影響

四、外科情況所致糖尿病

五、外科相關(guān)的糖尿病處理

六、外科治療糖尿病

皮膚及軟組織感染：大皰病，癤腫等；頸動脈及腦血管病變；冠心病，需要行支架、搭橋手術(shù)；周圍血管閉塞性動脈硬化（間歇性跛行）發(fā)生率為非糖尿病病人的11倍，發(fā)生年齡提前10年，常需自體血管移植等搭橋術(shù)，介入支架術(shù)；糖尿病足，截肢率是非糖尿病病人的40倍；眼底病變、白內(nèi)障、青光眼等需要眼科手術(shù)；糖尿病合并妊娠，人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)機會增多；糖尿病腎病終末期須行血液透析或腎移植；并發(fā)糖尿病的內(nèi)分泌疾病的外科治療。一、糖尿病所致需外科處理的并發(fā)癥

二、糖尿病對圍手術(shù)期的影響

三、手術(shù)和麻醉對糖尿病的影響

四、外科情況所致糖尿病

五、外科相關(guān)的糖尿病處理

六、外科治療糖尿病

控制不好的糖尿病不但如上所述的增加手術(shù)機會，其本身也使糖尿病患者處于分解代謝為主的代謝紊亂狀態(tài)。在此基礎(chǔ)上，加上手術(shù)過程的負平衡和應(yīng)激，會對手術(shù)預(yù)后產(chǎn)生致命的影響。原本胰島素缺乏和胰島素抵抗越嚴重，手術(shù)過程中越易導致嚴重的高血糖、酮癥酸中毒和水、電解質(zhì)率亂，會給手術(shù)帶來災(zāi)難性后果。有研究顯示，控制穩(wěn)定的IDDM患者，與對照組同樣的手術(shù)，術(shù)后血糖由180至270mg/dl，其酮體水平可升致正常對照的兩倍。而在NIDDM患者中，進行應(yīng)激不大的小手術(shù)也會有類似的表現(xiàn)。與非糖尿病相比，即使血糖僅為180mg/dl，糖尿病患者的酮體和脂肪酸水平也比正常人明顯升高。除代謝紊亂本身對手術(shù)的影響外，長期高血糖所致的臟器的損害，如心、腦、腎、神經(jīng)等并發(fā)癥會直接影響手術(shù)的預(yù)后。

一、糖尿病所致需外科處理的并發(fā)癥

二、糖尿病對圍手術(shù)期的影響

三、手術(shù)和麻醉對糖尿病的影響

四、外科情況所致糖尿病

五、外科相關(guān)的糖尿病處理

六、外科治療糖尿病

麻醉對糖尿病影響麻醉是手術(shù)必須過程，麻醉藥物選擇不當會對糖尿病產(chǎn)生影響。乙醚在麻醉中很常用，但它可引起高血糖、胰島素抵抗以及升高血中乳酸和酮體水平。有研究揭示，硫噴妥鈉也有急性升高血糖的作用，其作用不經(jīng)腎上腺素能介導。而現(xiàn)代吸入式麻醉藥影響較小，三氟溴氯乙烷（氟烷）和安氟醚，在糖尿病患者中可安全使用。另外，大量的利多卡因可以出現(xiàn)低血糖。手術(shù)對糖尿病影響手術(shù)可以產(chǎn)生創(chuàng)傷樣應(yīng)激。首先引起快速的下丘腦－垂體反應(yīng)，分泌ACTH、生長激素、泌乳素和后葉加壓素，隨后伴發(fā)交感神經(jīng)興奮，促使胰升糖素、皮質(zhì)醇、醛固酮、血管緊張素、腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌增加。雖然胰島素水平正常或有升高，但不抵上述激素的升糖作用，這些激素所致代謝產(chǎn)物，如脂肪酸、酮體等，進一步加重胰島素抵抗。尤其對糖尿病人的胰島素功能缺陷，其升高血糖的作用更為明顯。手術(shù)對糖尿病影響一些臨床研究證實手術(shù)確可造成患者胰島素抵抗：大手術(shù)后的24小時內(nèi)，患者在維持腸道外營養(yǎng)過程中，胰島素需要量增加了8倍；在腹股溝疝修補術(shù)后，患者的胰島素敏感性也有1/3的下降；在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后24小時內(nèi)，患者的胰島素敏感性下降了50%；開腹膽囊切除術(shù)有56%的下降；腹部手術(shù)后胰島素抵抗可持續(xù)至少5天。術(shù)中其它因素對糖尿病的影響感染也是手術(shù)后胰島素抵抗的重要原因，且使胰島素抵抗的變化更為復雜。神經(jīng)反應(yīng)也對代謝產(chǎn)生重要影響。硬膜外麻醉、脊髓或內(nèi)臟神經(jīng)阻斷麻醉均可改善內(nèi)分泌和代謝反應(yīng)。一些細胞因子也參與胰島素敏感性的變化。一、糖尿病所致需外科處理的并發(fā)癥

二、糖尿病對圍手術(shù)期的影響

三、手術(shù)和麻醉對糖尿病的影響

四、外科情況所致糖尿病

五、外科相關(guān)的糖尿病處理

六、外科治療糖尿病

四、外科情況所致糖尿病胰腺切除（胰腺癌、胰腺炎）所致糖尿病有其與1型和2型所不同的特點。糖尿病脆性較大，但不易出現(xiàn)酮癥，一般無胰島素抵抗，無意識低血糖情況較少等。器官移植后服用的免疫抑制劑，可致胰腺損傷或?qū)挂葝u素作用。一、糖尿病所致需外科處理的并發(fā)癥

二、糖尿病對圍手術(shù)期的影響

三、手術(shù)和麻醉對糖尿病的影響

四、外科情況所致糖尿病

五、外科相關(guān)的糖尿病處理

六、外科治療糖尿病

１、預(yù)防手術(shù)的發(fā)生穩(wěn)定控制血糖不吸煙保持皮膚清潔定時檢查（足、皮膚、關(guān)節(jié)、脈搏、血管、眼、心、腎等）早期護理,預(yù)防并發(fā)癥，降低手術(shù)率。2、糖尿病治療目標在需手術(shù)時，糖尿病的治療目標應(yīng)是達到與非糖尿病人一樣的手術(shù)發(fā)生率和死亡率。為達此目標，從長期影響講，應(yīng)控制好血糖，減少各臟器的并發(fā)癥，在圍手術(shù)期，應(yīng)避免出現(xiàn)高血糖、低血糖、蛋白負平衡和水電解質(zhì)紊亂。2、糖尿病治療目標對于代謝控制的嚴格程度，仍存有爭議。一般來講，應(yīng)達到正常血糖的控制。但對喪失意識以及有嚴重心、腦、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的危重患者，顯然是危險的。血糖控制目標應(yīng)考慮到既能保證傷口愈合、對抗感染，又能避免低血糖發(fā)生。2、糖尿病治療目標多數(shù)研究者認為，以200mg/dl左右為宜，盡量控制于125-180mg/dl，也有學者認為應(yīng)再高些較宜。我們臨床上一般建議150-250mg/dl，但也看手術(shù)種類和對象情況，如眼科手術(shù)要求嚴格些，而年輕和無明顯并發(fā)癥的患者，也可嚴格些。2、糖尿病治療目標ADA2010住院患者血糖控制目標內(nèi)外科重癥監(jiān)護患者7.8～10mmol/L無糖尿病史者，6.1～7.8mmol/L不建議6.1mmol/L以下非危重住院患者餐前7.8mmol/L，隨機10mmol/L以下3、擇期手術(shù)患者術(shù)前準備

進行術(shù)前全面檢查評價，尤其應(yīng)對心臟、腎臟及自主神經(jīng)功能情況作以了解，發(fā)現(xiàn)潛在或寂靜型心肌缺血，評價腎臟功能，了解自主神經(jīng)功能（呼吸心跳停止的危險）。3、擇期手術(shù)患者術(shù)前準備

對代謝狀態(tài)進行評價（FBG、PBG、HbA1c）。在情況允許時，入院手術(shù)前應(yīng)使血糖得到良好控制，即對患者進行必要的正氮平衡的身體準備，這對手術(shù)的預(yù)后很重要。3、擇期手術(shù)患者術(shù)前準備

對糖尿病的治療應(yīng)做相應(yīng)的調(diào)整。⑴對胰島素治療的糖尿病患者，最好停用長效胰島素，改用多次短效胰島素，必要時加用中效胰島素；⑵對原口服降糖藥的患者，應(yīng)停用象氯磺丙脲、優(yōu)降糖等作用時間較長的藥物，而用短效的藥物；⑶停用二甲雙胍；3、手術(shù)前準備

⑷若原血糖控制不佳時可于