腎臟疾病鑒別診斷課件

腎臟疾病鑒別診斷

貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科科李龍

一、基本概念

1蛋白尿>150mg/24h

2血尿RBC>3個(gè)/HP

3白細(xì)胞尿WBC>5個(gè)/HP

4尿量異常正常成年人24h尿量1000-2000.ml.

少尿:24h尿量<400ml或<17ml/h

無(wú)尿:24h尿量<100ml或12h完全無(wú)尿

多尿:24h尿量>3000ml或尿量>2ml/min

夜尿增多:夜尿量>24h總尿量的一半

5.高血壓收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg

6.真性細(xì)菌尿

清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105/ml二、腎臟疾病常見(jiàn)綜合征

(一)、腎病綜合征

四大表現(xiàn):1大量蛋白尿(>3.5g/d)2低白蛋白血癥(<30g/L)

3明顯水腫4高脂血癥

(二)、腎炎綜合征以蛋白尿、血尿及高血壓為特點(diǎn),分三種:

1急性腎炎綜合征急性起病,病程<1年

2急進(jìn)性腎炎綜合征腎功能急性進(jìn)行性惡化,數(shù)月內(nèi)發(fā)展為少尿或無(wú)尿的腎衰竭.

3慢性腎炎綜合征

病程>1年

(三)、無(wú)癥狀性尿異常

單純性血尿和(或)無(wú)癥狀性蛋白尿,以及不能解釋的白細(xì)胞尿..

(四)、急性腎衰竭綜合征(GFR下降在幾天內(nèi))

急進(jìn)性腎衰竭綜合征(GFR下降在幾周內(nèi))

(五)、慢性腎炎綜合征

三、鑒別診斷

(一)、血尿鑒別分三步驟

1.是否真性血尿RBC>3個(gè)/HP

排除月經(jīng)、陰道出血、藥物(利福平、vitB2)或染料(酚紅)、血紅蛋白尿(鏡下無(wú)RBC)

2.確定腎小球源性血尿或是非小球源性血尿

腎小球源性血尿:紅細(xì)胞位相(相差顯微鏡):RBC大小不一,畸形RBC>80%。

非腎小球源性血尿：RBC大小一致，畸形RBC較少。

3.確定病因

腎小球源性血尿：見(jiàn)于各種原發(fā)性、繼發(fā)性腎炎或腎病，作免疫學(xué)檢查、腎穿刺明確。

非腎小球源性血尿：見(jiàn)于泌尿系結(jié)石、感染、腫瘤、血管、畸形，做B超、IVP檢查。

（二）、蛋白尿鑒別診斷程序

1.首先要分清蛋白尿是生理性蛋白尿、直立性蛋白尿還是病理性蛋白尿

生理性蛋白尿：＜0.5g/d，見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱、寒冷，注射白蛋白，直立性蛋白尿：＜1.0g/d，直立時(shí)出現(xiàn)，臥位時(shí)消失，多見(jiàn)于年青人;

病理性蛋白尿：持續(xù)存在，分2種。

無(wú)癥狀性蛋白尿：無(wú)癥狀，尿蛋白＜2.0g/24h。

癥狀性蛋白尿：有癥狀，尿蛋白較多，＞3.0g/d稱大量蛋白尿。

2.定位分析

腎小球性蛋白尿還是腎小管性蛋白尿。

(1)

尿蛋白定量

腎小管性蛋白尿：常＜2.0g/d

腎小球性蛋白尿：常＞3.0g/d

(2)尿圓盤(pán)電泳

低分子蛋白尿：尿蛋白分子量10000—50000道爾頓，見(jiàn)于溢出性蛋白尿、腎小管性蛋白尿。

中分子蛋白尿：分子量50000—100000，見(jiàn)于腎小球性蛋白尿。

高分子蛋白尿：分子量100000—1000000，見(jiàn)于腎小球性蛋白尿。

混合性蛋白尿：尿中小分子、中分子及高分子量蛋白質(zhì)均增多，提示腎小球和腎小管均有損害。

3.確定病因

如為腎小球性蛋白尿，需分清、原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病。

（三）水腫（浮腫）細(xì)胞外液容量過(guò)多特別是組織間液過(guò)多。

1.首先鑒別是全身性水腫（特點(diǎn)：對(duì)稱性）、局限性水腫（局部性、不對(duì)稱性），見(jiàn)于局部感染、過(guò)敏、局部血管閉塞、神經(jīng)血管性血腫。

2.分清是腎炎性水腫還是腎病性水腫、腎衰性水腫

腎炎水腫：發(fā)病機(jī)制主要是腎小球病變，引起腎小球毛細(xì)血管腔狹窄與閉塞，腎小球?yàn)V過(guò)率。水腫為全身性，主要在低垂部和組織疏松部較早出現(xiàn)，如是部、頭皮、眼瞼。

腎病性水腫：主要由于大量蛋白尿→白蛋白↓→血漿膠滲壓↓→組織間隙水腫。通常有腎綜表現(xiàn)，水腫在低垂部位較早出現(xiàn)且明顯。

急性腎衰：由于腎小管壞死脫落阻塞和間質(zhì)水腫壓迫。

慢性腎衰：腎單位大部分毀損→GFR↓。

3.其他原因浮腫

心源性水腫，同時(shí)伴勞力性、夜間陣發(fā)性呼吸困難，頸靜脈怒張，肺部另外音、奔馬律，心臟擴(kuò)大。

肝源性水腫：主要是肝硬化。

藥源性水腫：激素、降壓藥，非甾體抗炎藥，胰島素、長(zhǎng)壓定、甘草。

內(nèi)分泌疾?。阂?jiàn)于甲減。

營(yíng)養(yǎng)不良性水腫：慢性胃腸道疾病、慢性消耗性疾病。

特發(fā)性水腫：多見(jiàn)于女性（青春期）和中年女性，以全身輕度水腫尤其雙下足水腫為主要表現(xiàn)，并排除其他因素。

腎病綜合征

腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)是：四大表現(xiàn)即（1）尿蛋白>3.5g/d；（2）血漿白蛋白<30g/L；（3）水腫；（4）血脂升高。（1）（2）兩項(xiàng)為診斷所必需。

[病因]分為兩大類(lèi)

原發(fā)性

繼發(fā)性：狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病

[診斷和鑒別診斷]

（1）確診是否是腎病綜合征

（2）確診病因：原發(fā)性、繼發(fā)性、先天性疾病，才能診斷原發(fā)性；

引起繼發(fā)性腎病綜合征常見(jiàn)的病因有:

1.狼瘡性腎炎

特點(diǎn):⑴女性多見(jiàn),多系統(tǒng)損害(皮膚、腎關(guān)節(jié)、口腔等)

⑵免疫學(xué)檢查:

ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體(+)

2過(guò)敏性紫癜腎炎

兒童多見(jiàn),皮膚紫癜

3糖尿病腎病

6-10年病史,先有蛋白尿(3)判斷有無(wú)并發(fā)癥。

（4）最好進(jìn)行腎活檢，作出病理診斷；急性腎衰竭（ARF）是一個(gè)山多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎功能在數(shù)日、數(shù)周內(nèi)急劇惡化，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

一、

急性腎衰竭的分類(lèi)

ARF可分為三大類(lèi)：1腎前性：系指腎臟供血不足，腎實(shí)質(zhì)有效灌注減少導(dǎo)致的ARF，但是此時(shí)腎組織尚未發(fā)生器質(zhì)性損害。2腎后性：系指尿路梗阻引起的ARF。3腎性：系指各種腎臟組織病變導(dǎo)致的ARF。腎性ARF按主要病變部位又可分為六種：腎小管性ARF（如急性腎小管壞死