破傷風(fēng)的護(hù)理和查房1

破傷風(fēng)的護(hù)理查房覃昌菊2016年3月查房?jī)?nèi)容病史介紹認(rèn)識(shí)疾病護(hù)理查房后復(fù)習(xí)認(rèn)識(shí)疾病破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭菌經(jīng)由皮膚或粘膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)性肌肉痙攣的特異性感染。常繼發(fā)于各種創(chuàng)傷后，亦可發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。病因致病菌為破傷風(fēng)梭菌，是革蘭陽(yáng)性厭氧性芽孢梭菌。平時(shí)存在于人畜的腸道內(nèi)，隨糞便排出體外，以芽孢狀態(tài)分布于自然界，廣泛存在于灰塵，糞便和土壤中。破傷風(fēng)梭菌不能侵入正常皮膚和粘膜，一旦發(fā)生開(kāi)放性損傷，可直接侵入人體傷口發(fā)生感染。尤其是傷口窄而深、局部缺血、異物存留、組織壞死、填塞過(guò)緊、引流不暢或同時(shí)混有其他需氧菌感染等導(dǎo)致傷口缺氧，當(dāng)機(jī)體抵抗力弱時(shí)，更利于破傷風(fēng)的發(fā)生。中醫(yī)病因病機(jī)祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病早有充分的認(rèn)識(shí)，如《東醫(yī)寶鑒》云:“破傷風(fēng)者，多由病瘡入及產(chǎn)后致斯病者，初因擊破皮肉視為尋常，殊不知風(fēng)邪乘虛而人變?yōu)閻汉颍诓炷啃?，身體強(qiáng)直如角弓反張之狀，死在旦夕”。對(duì)新生兒破傷風(fēng)稱為“臍風(fēng)”(俗稱七日風(fēng))，是“小兒斷臍后為風(fēng)濕所乘，遂成臍風(fēng)，面赤喘息，啼聲不出，吮乳不能，甚則噤口發(fā)搐，口撮發(fā)青”破傷風(fēng)是因皮肉破傷，感受鳳毒之邪所引起，人體受到創(chuàng)傷后皮破血損，衛(wèi)外失固，在機(jī)體抵抗力下降的情況下，風(fēng)毒之邪從傷口入人體，風(fēng)為陽(yáng)邪，善行數(shù)變，通過(guò)經(jīng)絡(luò)、血脈入里傳肝，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，經(jīng)脈失養(yǎng)而出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，角弓反張，四肢抽搐。如不及時(shí)控制，必然導(dǎo)致臟腑功能失和，經(jīng)脈拘急不止，甚至造成呼吸、循環(huán)和全身衰竭而危及生命。本病若不早期及時(shí)救治，多難治愈，如明龔?fù)①t云:“破傷風(fēng)始雖在表，隨即轉(zhuǎn)里，多致不救”，《巢氏病源》說(shuō):“夫金瘡痙者…榮衛(wèi)傷穿，風(fēng)氣得入五臟，受寒則痙，氣息如絕，汗出如雨，不及時(shí)救治，告死”。從上所述，可知古人對(duì)破傷風(fēng)的感染途徑、癥狀及預(yù)后均有充分的認(rèn)識(shí)，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中已取得了許多的治療經(jīng)驗(yàn)，使死亡率有顯著的下降。臨床表現(xiàn)（一）臨床分期根據(jù)臨床表現(xiàn)分為潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)作期3期。1.潛伏期通常為7~8天，最短24小時(shí)，最長(zhǎng)可達(dá)數(shù)月。潛伏期越短，預(yù)后越差。新生兒破傷風(fēng)常在斷臍后7日左右發(fā)病，故俗稱“七日風(fēng)”。2.前驅(qū)期表現(xiàn)為乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無(wú)力、張口不便、煩躁不安、打哈欠，局部肌肉發(fā)緊、酸痛、反射亢進(jìn)等。以張口不便為主要特征。臨床表現(xiàn)3.發(fā)作期典型癥狀是在肌肉緊張性收縮的基礎(chǔ)上，呈陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣，最先受影響的是咀嚼肌，出現(xiàn)咀嚼不便、張口困難，甚至牙關(guān)緊閉；病情進(jìn)一步加重出現(xiàn)苦笑面容、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張。膈肌受影響時(shí)表現(xiàn)為通氣困難，甚至呼吸暫停。任何輕微的刺激，如光線、聲音、碰觸、飲水等，均可誘發(fā)全身肌群強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣。發(fā)作時(shí)，病人口吐白沫、大汗淋漓、呼吸急促、口唇發(fā)紺、流涎、牙關(guān)緊閉、磨牙、頭頸頻繁后仰，手足抽搐不止。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘不等，間歇時(shí)間長(zhǎng)短不一。發(fā)作時(shí)病人意識(shí)清楚，十分痛苦。臨床表現(xiàn)（二）并發(fā)癥強(qiáng)烈肌痙攣可致肌肉斷裂，甚至骨折。膀胱括約肌痙攣可致尿潴留。持續(xù)呼吸肌群和膈肌痙攣可致呼吸驟停，甚至窒息。肌痙攣及大量出汗可導(dǎo)致水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭。病人死亡的主要原因?yàn)橹舷?、心力衰竭或肺部感染。病程一般?~4周，自第2周起癥狀緩解，肌緊張和反射亢進(jìn)可持續(xù)一段時(shí)間。部分病人在恢復(fù)期還可出現(xiàn)一些精神癥狀，如幻覺(jué)、言語(yǔ)或行動(dòng)錯(cuò)亂等，多能自行恢復(fù)。處理原則1.消除毒素來(lái)源有傷口者，需在注射破傷風(fēng)抗毒素后，進(jìn)行徹底清創(chuàng)。2.中和游離毒素早期使用破傷風(fēng)抗毒素（TAT），常規(guī)用量2~5萬(wàn)U，加入5%GS500ml中緩慢靜脈滴注，用藥前應(yīng)做皮試。處理原則3.控制和解除肌痙攣在治療的重要環(huán)節(jié)。目的是使病人鎮(zhèn)靜，降低其對(duì)外界刺激的敏感性，控制或減輕痙攣，可用苯巴比妥鈉肌注，地西泮注射液肌注或靜注、靜滴等，病情較重用冬眠1號(hào)合劑（氯丙嗪、異丙嗪各50mg，哌替啶100mg加入5%GS250ml配成）靜脈緩慢滴入，但低血容量時(shí)忌用。4.防治并發(fā)癥是降低破傷風(fēng)病人病死率的重要措施。①肺部并發(fā)癥：頻繁抽搐的嚴(yán)重病人，今早氣管切開(kāi)、吸痰，保持呼吸道通暢，避免發(fā)生窒息、肺不張、肺部感染等；②水、電解質(zhì)紊亂：及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)；③營(yíng)養(yǎng)不良：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)輸注血漿、人血白蛋白或新鮮全血。病史介紹患者莫金娥，女，66歲，因“咳嗽、咳痰10余天?！庇?016-03-1922：57經(jīng)急診科平車送入內(nèi)一科一區(qū)病房?；颊邇鹤哟V：患者10余天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴氣喘，咳較多白色粘稠泡沫痰，較難咳出，同時(shí)感胸脅脹滿，咳時(shí)引痛。平出現(xiàn)張口困難、吞咽困難，伴兩側(cè)耳前疼痛。病后在東蘭縣人民醫(yī)院診治，診斷“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺源性心臟病、右顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂、慢性胃炎并胃下垂、急性左心衰”，經(jīng)治療后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)（具體用藥不詳），病程中出現(xiàn)呼吸、心跳驟停一次，經(jīng)搶救后呼吸、心跳恢復(fù)。今為進(jìn)一步診治由家人送入我院，急診擬：“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住內(nèi)一科。入院時(shí)查體：T36.7℃，P122次/分，R23次/分，BP148/92mmHg。神清，精神疲倦。治療后癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)我科麥春華主任會(huì)診診斷“破傷風(fēng)”于2016-03-2016:30轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入時(shí)情況：患者神清，精神欠佳，言語(yǔ)欠清晰、欠流暢，飲水及吞咽嗆咳，咽反射遲鈍，張口、伸舌困難，雙側(cè)咀嚼肌痙攣，頭部后仰，頸抵抗，四肢活動(dòng)正常，查體：T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP160/90mmHg，全身肌強(qiáng)直，左手中指末節(jié)背側(cè)可見(jiàn)一約3mm小創(chuàng)口，已閉合，局部輕度充血，輕壓痛，未見(jiàn)明顯波動(dòng)感，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限。轉(zhuǎn)入后診治經(jīng)過(guò)

轉(zhuǎn)入后值班醫(yī)師韋明耳在神經(jīng)阻滯麻下行左中指軟組織外傷清創(chuàng)術(shù)，切開(kāi)創(chuàng)口后予雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)口，清除壞死組織，無(wú)活動(dòng)性出血后覆蓋方紗，術(shù)程順利。遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)、吸氧，禁食，靜脈滴入破傷風(fēng)抗毒素以中和破傷風(fēng)毒素，聯(lián)合頭孢他啶、奧硝唑抗感染治療，靜滴地西泮注射液以控制患者痙攣癥狀以及護(hù)胃、靜脈營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療,患者病情危重，醫(yī)師下病危通知。留置尿管通暢固定好，引出淡黃色尿液，頸部深靜脈導(dǎo)管固定好。

轉(zhuǎn)入診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷：破傷風(fēng)癥候診斷：風(fēng)毒熾盛證西醫(yī)診斷：1.破傷風(fēng)

2.肺炎

3.心率失常-房撲主要檢查陽(yáng)性結(jié)果血常規(guī)：白細(xì)胞15.39×109↑

中性粒細(xì)胞13.87×109↑

血小板319×109↑血?dú)夥治觯核釅A度7.47mmHg↑

二氧化碳分壓33.6mmHg↑

氧分壓116.3mmHg↑心電圖：房撲，左心室高電壓。ST-T改變心臟彩超：雙房增大；二尖瓣輕度關(guān)閉不全；