脊髓損傷護(hù)理和查房

脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理

2014年6月CompanyLogo概述脊髓損傷（SCI）是指由于外傷或疾病等因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，導(dǎo)致?lián)p傷水平以下運動、感覺和自主神經(jīng)功能障礙。脊柱損傷：指脊柱受到直接或間接暴力所致的脊柱骨折、關(guān)節(jié)脫位及相關(guān)韌帶損傷。病因一、外傷性（84%）1、交通事故（45.4％）：撞車、翻車、急剎車（揮鞭樣損傷）2、高空墜落（16.8％）：建筑、自殺、意外3、運動損傷（16.3％）：體操、跳水4、暴力：刀、槍、棍棒5、誘因：頸椎間盤的變性改變，至椎管狹窄二、非外傷性（16%） 1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎癥3、脊髓血管栓塞

性別：男性多見[男：女]=5：1（國外）2.4-4：1（國內(nèi)）年齡：年輕人多見，16-30歲（50%以上）CompanyLogo脊髓的結(jié)構(gòu)形狀細(xì)細(xì)的管束狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)，位于椎管內(nèi)。全長40-45cm，相當(dāng)椎骨的2/3位置是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級部位，上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于第一腰椎（初生兒平第三腰椎）兩個膨大頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），發(fā)出神經(jīng)根支配下肢CompanyLogo脊髓的結(jié)構(gòu)六條溝前正中裂、后正中溝、雙側(cè)前后腹側(cè)溝馬尾腰骶尾段的神經(jīng)根在未出相應(yīng)的椎間孔之前，在椎管內(nèi)垂直下行，圍繞終絲形成馬尾脊神經(jīng)脊髓自上而下共31對脊神經(jīng)分布到全身皮膚、肌肉、和內(nèi)臟器官，包括：頸8、胸12、腰5、骶5、尾1CompanyLogo脊髓的功能傳導(dǎo)：脊髓是腦與周圍神經(jīng)聯(lián)系的橋梁，具有傳導(dǎo)功能。大腦到軀干、四肢及大部分內(nèi)臟的各種刺激功能反射：可完成一些簡單的反射活動，如膝跳反射、跟腱反射等。CompanyLogo分類按損傷部位和程度分類脊髓震蕩脊髓休克脊髓損傷馬尾神經(jīng)損傷。分類按損傷程度分類完全性：在脊髓損傷平面以下至最低位骶段，感覺、運動功能的完全消失。不完全性：骶段保留部分感覺或/和運動功能.（骶部的感覺功能包括肛門皮膚粘膜連接處或深部肛門有感覺，或肛門外括約肌有自主收縮）CompanyLogo臨床表現(xiàn)1、脊髓損傷2、脊髓圓錐損傷3、馬尾神經(jīng)損傷CompanyLogo臨床表現(xiàn)1、脊髓損傷

在脊髓休克期間表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)馳緩性癱瘓，運動、反射及括約肌功能喪失，有感覺喪失平面及大小便不能控制，2-4周后逐漸演變成痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，并出現(xiàn)病理性椎體束征，胸端脊髓損傷表現(xiàn)為截癱，頸段脊髓損傷則表現(xiàn)為四肢癱，上頸椎損傷的四肢癱均為痙攣性癱瘓，下頸椎損傷的四肢癱由于脊髓頸膨大部位和神經(jīng)根的毀損，上肢表現(xiàn)為馳緩性癱瘓，下肢仍以痙攣性癱瘓。CompanyLogo臨床表現(xiàn)2、脊髓圓錐損傷

正常人脊髓終止于第1腰椎體的下緣，因此第1腰椎骨折可發(fā)生脊髓圓錐損傷，表現(xiàn)為會陰部皮膚鞍狀感覺缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，兩下肢的感覺和運動仍保留正常。3、馬尾神經(jīng)損傷馬尾神經(jīng)起自第2腰椎的骶脊髓，一般終止于第1骶椎下緣，馬尾神經(jīng)損傷很少為完全性的。表現(xiàn)為損傷平面以下馳緩性癱瘓，有感覺及運動功能障礙及括約肌功能喪失，肌張力降低，腱反射消失，沒有病理性椎體束征。

主要功能障礙運動障礙肌力改變肌張力改變反射功能改變感覺障礙痛溫覺觸壓覺本體覺括約肌功能障礙痙攣性或反射性膀胱無力性或非反射性膀胱自主神經(jīng)功能障礙CompanyLogoCompanyLogo康復(fù)護(hù)理評定損傷平面的評定損傷程度的評定ADL評定心理評定運動功能評分CompanyLogo感覺檢查項目CompanyLogoCompanyLogo脊髓損傷程度確定：

ASIA分級(國際脊髓損傷協(xié)會)CompanyLogoBarthelADL指數(shù)評定內(nèi)容及方法脊髓損傷康復(fù)目標(biāo)目的：利用醫(yī)學(xué)為主的康復(fù)手段，設(shè)法使患者的功能恢復(fù)到最大的限度，以便使他們重返社會，過一種接近正?；虮容^正常的生活。（1）重獲獨立能力（2）回歸社會--工作、社交康復(fù)護(hù)理措施分為“早期”和“中后期”的康復(fù)護(hù)理

“早期”康復(fù)是指脊髓損傷發(fā)生后到骨科情況允許患者傷區(qū)脊柱適當(dāng)負(fù)重以采取垂直體位的這一段時間。一般是發(fā)病后6~8周。此階段壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮、肺部感染和兩便障礙等問題的預(yù)防和處理是護(hù)理工作的重點?？祻?fù)訓(xùn)練中主要有直立活動和選擇性肌力訓(xùn)練1、直立活動：當(dāng)X線檢查確定骨折已趨穩(wěn)定或早期對骨折進(jìn)行充分的內(nèi)固定，患者應(yīng)當(dāng)直立活動，為了防止體位性低血壓，采取漸進(jìn)性適應(yīng)最有效，常用方法1）、利用搖床，逐步抬高床頭角度，當(dāng)患者不適時立即放下，維持時間逐步延長。2）、利用斜板或電動傾斜床，逐步讓患者處于直立位。2、選擇性的肌力訓(xùn)練：脊髓損傷患者為了能使用輪椅、拐杖等，在臥床或坐位時應(yīng)指導(dǎo)和協(xié)助進(jìn)行肩胛及肩部的訓(xùn)練、上肢支撐力訓(xùn)練、肱二頭肌和肱三頭肌訓(xùn)練及握力訓(xùn)練等。康復(fù)護(hù)理措施中后期的康復(fù)護(hù)理1、功能訓(xùn)練：根據(jù)脊髓損傷患者損傷和恢復(fù)程度的不同，逐漸開始坐位訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立訓(xùn)練和步行訓(xùn)練。2、ADL訓(xùn)練：指導(dǎo)和協(xié)助患者床上活動、就餐、洗漱、更衣等。病史介紹患者：王方男性69歲入院時間：2014年5月21日

主訴：四肢乏力伴軀干及雙下肢感覺消失11個月

現(xiàn)病史：患者主因“四肢乏力伴感覺減退11個月”來院就診，門診擬“頸髓損傷伴四肢不全癱”收入院?；颊?013年6月1日下午3點左右在家中二樓不慎摔至一樓地面，當(dāng)時頭部著地后意識喪失，醒來后頭部疼痛劇烈，四肢乏力，乳頭以下感覺消失，大小便失禁，后急入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，頸椎CT提示C6/7椎間盤損傷伴突出，MR提示：C6/7椎體前緣條帶狀高信號影，脊髓明顯受壓，入院后予降顱壓、抗感染等對癥治療后頭痛好轉(zhuǎn)，后患者入閘北區(qū)中心醫(yī)院行全麻下頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予抗感染、脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，目前患者遺留四肢乏力伴軀干及雙下肢感覺消失。CompanyLogo病史介紹既往史：否認(rèn)高血壓，冠心病糖尿病等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)青霉素等藥物等過敏史；否認(rèn)食物過敏史，手術(shù)史、外傷史見現(xiàn)病史，否認(rèn)輸血史；預(yù)防接種史不詳。體格檢查：T36.5oCP72次/分R20次/分Bp130/80mmHg，營養(yǎng)中等，神志清楚，平車推入病房，全身皮膚粘膜完整。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對光反射靈敏。腹部平坦，腹軟。?？魄闆r：頸椎活動可，雙上肢指間關(guān)節(jié)活動受限，乳頭平面以下軀體及雙下肢感覺消失，左側(cè)肌力：肩前屈肌群4級，肩外展肌群4級，屈肘肌群5級，伸肘肌群3-級，腕背伸肌群3+級，屈腕肌群3-級。手握力0級。左下肢肌力0級。右側(cè)肌力：肩前屈肌群4-級，肩外展肌群4-級，屈肘肌群5級，伸肘肌群3級，腕背伸肌群3級，屈腕肌群2級。手握力0級。右下肢肌力0級。肌張力：雙上肢正常，雙下肢肌張力1+級。左掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)活動受限。雙側(cè)巴氏征陽性，生理反射消失。評分：ADL量表：15分。

CompanyLogo病史介紹入院后治療：1、完善相關(guān)檢查：血尿糞常規(guī)，肝腎功能、血糖血脂、電解質(zhì)、腹部泌尿系彩超、胸片了解全身一般情況，下肢血管彩超排除血栓形成。2、藥物治療：予復(fù)方地龍膠囊、銀杏葉活血化瘀，卡馬西平控制抽搐3、康復(fù)治療：針灸治療改善肢體功能，促進(jìn)肢體感覺恢復(fù)，電動起立床預(yù)防直立性低血壓、墜積性肺炎，刺激本體感覺，截癱肢體綜合訓(xùn)練、電子生物反饋改善雙側(cè)肢體功能。予關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練改善關(guān)節(jié)活動度。氣壓治療預(yù)防下肢血栓形成及預(yù)防下肢肌萎縮。4、健康教育：普食，適度康復(fù)鍛煉，促進(jìn)患肢康復(fù)；勞逸結(jié)合，作息有規(guī)律，不可過勞；要注意調(diào)理情志、放松思想包袱和情緒，保持心情舒暢。CompanyLogoCompanyLogo護(hù)理

護(hù)理評估一、健康史1、受傷史2、既往史與服藥史二、身體狀況（一）全身1、生命體征與意識2、排尿及排便及腹部體征（二）局部1、皮膚組織情況2、腹部體征3、神經(jīng)系統(tǒng)功能（三）輔助檢查三、心理社會狀況CompanyLogoCompanyLogo診斷一：焦慮—與病程長，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1）消除或減輕患者的不良情緒，讓病人建立一個積極而健康的心里狀態(tài)。2）患者能正確面對現(xiàn)實而順應(yīng)治療。護(hù)理措施：脊髓損傷病人突然失去運動和基本生活能力，身體形象被歪曲，個體的社會功能受到威脅，會產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒。這時，護(hù)理人員及其家屬應(yīng)相信并認(rèn)真傾聽病人訴說，理解病人的心情，主動與病人溝通，關(guān)心體貼患者，不斷開導(dǎo)，消除病人顧慮，使其安心配合治療。還要了解病人的生活習(xí)慣，盡可能的滿足病人日常生活需要，鼓勵病人克服依賴心理，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，以熟練的護(hù)理技術(shù)獲得病人信任。護(hù)理評價：患者情緒樂觀，積極配合治療及護(hù)理。CompanyLogo診斷二：便秘：與脊髓神經(jīng)損傷、液體攝入不足、飲食和活動受限有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能有效排便護(hù)理措施：1、心理護(hù)理：根據(jù)病人情況，給予解釋、指導(dǎo)，以穩(wěn)定病人情緒，消除緊張心理。2、飲食護(hù)理：給含糖及高纖維膳食（如糙米、全麥?zhǔn)称?、蔬菜水果等）以提高腸道內(nèi)部被吸收的負(fù)離子數(shù)量、增加糞便的液體容積及糞便的流動性。攝入適量的液體（不含酒精、咖啡、利尿劑），以每天2000-3000ml為宜。如橘子汁、檸檬汁等，刺激腸蠕動，促進(jìn)排便。3、提供排便環(huán)境：提供隱蔽的排便環(huán)境，如排便時關(guān)好門，并給病人留有足夠的排便時間，使病人安心；注意避開查房、治療CompanyLogo及進(jìn)餐時間，以消除緊張情緒，利于排便。4、腹部按摩：病人排便時，腹部可按升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸的順序作環(huán)形按摩，以刺激腸蠕動，增加腹壓，使降結(jié)腸的內(nèi)容物向下移動，促進(jìn)排便。5、遵醫(yī)囑給緩瀉劑：如開塞露、便通片等。效果評價：患者目前能進(jìn)行有效排便CompanyLogo診斷三：運動功能障礙—與脊髓損傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：最大限度的提高患者運動功能護(hù)理措施：正確指導(dǎo)功能鍛煉，經(jīng)常進(jìn)行肌肉活動和鍛煉，肌纖維會越來越發(fā)達(dá)有力，反之就會出現(xiàn)費用性肌萎縮，護(hù)士應(yīng)向病人及家屬講解功能鍛煉的意義，使病人及家屬能主動配合，提高功能鍛煉效果，其方法包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動：（1）患者休息時間安置舒適的體位，保持良肢位的擺放。（2）進(jìn)行癱瘓肢體的被動運動。髖關(guān)節(jié)練習(xí)伸直.外展活動,防止發(fā)生屈曲.內(nèi)收.內(nèi)旋畸形，膝關(guān)節(jié)練習(xí)伸屈活動，防止膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，踝關(guān)節(jié)練習(xí)背屈活動，防止發(fā)生足下垂，影響行走功能，以上功能鍛煉應(yīng)每日3-4次，每次15-20分鐘。（3）進(jìn)行肌肉按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，有利于功能恢復(fù).CompanyLogo（4）進(jìn)行健肢的主動運動，可用啞鈴或拉彈簧鍛煉上肢和胸背部肌肉,也可進(jìn)行上肢外展、擴(kuò)胸運動，兩手捏橡皮球或毛巾的訓(xùn)練以及手指的各種動作。（5）每日輪椅轉(zhuǎn)換進(jìn)行坐位訓(xùn)練，逐漸過度到借用輔助工具下地站立行走，鼓勵病人做力所能及的事情，如自己進(jìn)餐或在別人協(xié)助下進(jìn)餐，自己拿著水果吃等，通過鍛煉使患者逐漸恢復(fù)生活自理能力。效果評價：患者上肢功能較前恢復(fù)CompanyLogo診斷四：潛在的并發(fā)癥1、泌尿系統(tǒng)感染與括約肌功能受損，患者因尿潴留需留置尿管有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：不發(fā)生或減少泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生幾率護(hù)理措施：鼓勵病人多飲水，每日飲水量最好達(dá)到3000ml以上，以稀釋尿液，盡量排盡尿液，減少殘余尿，每日清潔會陰部，定時夾管，定期更換尿袋及導(dǎo)尿管，必要時做膀胱沖洗以沖出膀胱中積存的沉渣。定期檢查殘余尿量、尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染征象。一旦發(fā)生感染，應(yīng)抬高床頭，增加飲水或輸液量，持續(xù)開放導(dǎo)尿管，遵醫(yī)囑使用抗生素。效果評價：患者未發(fā)生尿路感染CompanyL