新生兒黃疸病例討論課件

新生兒黃疸病例討論

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院內(nèi)科吳明昌教授主任醫(yī)師新生兒黃疸病例討論首都醫(yī)科大學(xué)附1新生兒黃疸病例討論首都醫(yī)科大學(xué)附例1早期黃疸

第1胎足月兒，順產(chǎn)無(wú)窒息，體重3200g，生后母乳喂養(yǎng)。第2d出現(xiàn)黃疸，第3d加重，測(cè)皮膚膽紅素14mg/dl?；純壕窈梦庇辛?，大便黃，尿不黃。查體：除黃疸外無(wú)其他陽(yáng)性體征。思考：1.診斷及鑒別診斷

2.需作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查

3.怎樣治療

4.何時(shí)轉(zhuǎn)院例1早期黃疸第1胎足月兒，順產(chǎn)無(wú)窒息，體重3202例1早期黃疸第1胎足月兒，順產(chǎn)無(wú)窒息，體重320皮膚膽紅素與血清膽紅素皮膚膽紅素：皮膚外測(cè)定轉(zhuǎn)換為血清膽紅素皮膚膽紅素與血清膽紅素皮膚膽紅素：皮膚外測(cè)定3皮膚膽紅素與血清膽紅素皮膚膽紅素：皮膚外測(cè)定皮膚膽紅素與血清1.診斷及鑒別診斷生理性黃疸生后2～3d出現(xiàn)4～5d達(dá)高峰總膽紅素峰值12.9mg/dl(221μmol/L)710d消退本例特點(diǎn)：總膽紅素14mg/dl超過(guò)峰值1.診斷及鑒別診斷生理性黃疸41.診斷及鑒別診斷生理性黃疸1.診斷及鑒別診斷生理性黃疸排除生理性黃疸的標(biāo)準(zhǔn)

引自

AveryGB（ED）:Neonatology,2nd.1981,p486，TaeuschHW.BallardRA.（ED）:Avery’sDisoftheNewborn7thed,1999,p10041.生后24h內(nèi)出現(xiàn)的黃疸……（肉眼）1d>5mg/dl

2.總膽每日上升>5mg/dl(85μmol/L)….2d>10mg/dl3.峰值:足月兒>12.9mg/dl(221μmol/L)..>13mg/dl

早產(chǎn)兒>15mg/dl（257μmol/L）4.直膽：>1.5～2mg/dl（26～34μmol/L）5.黃疸持續(xù)：足月兒1周以上

早產(chǎn)兒2周以上標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)疑？

本例特點(diǎn)：總膽14mg/dl排除生理性黃疸的標(biāo)準(zhǔn)引自AveryGB（ED）:N5排除生理性黃疸的標(biāo)準(zhǔn)引自AveryGB（ED）:N

影響生理性黃疸峰值的因素種族：亞洲印第安非洲墨西哥高加索比歐美高

RBC分解→血紅素→膽綠素→膽紅素

CO→肺,Hb

1molCO=1mol膽綠素

測(cè)定COHb量可證實(shí)膽紅素產(chǎn)量增高

美/港/日/以：95％百分位17.77mg/dl協(xié)和876例：平均11.9±3.14mg/dl

（北京）

95％百分位17.7mg/dl

>12.9mg/dl占34.4％

↙影響生理性黃疸峰值的因素種族：亞洲印第安非洲墨西6影響生理性黃疸峰值的因素種族：亞洲印第安非洲墨西地區(qū)：高原>平原，Hb↑RBC破壞多

遺傳：意大利研究遺傳與RBC膜穩(wěn)定性有關(guān)喂養(yǎng)：>12mg/dl：母乳13％人工4％

>15mg/dl：母乳2％人工0.3％母乳喂養(yǎng)兒<7d超過(guò)峰值的發(fā)生率：（美）

>12mg/dL；>12.9mg/dL

1975年、1994年33％1985年、1991年50～60％地區(qū)：高原>平原，Hb↑RBC破壞多

遺傳：意大利研究7地區(qū)：高原>平原，Hb↑RBC破壞多

遺傳：意大利研究

母乳喂養(yǎng)性黃疸（早發(fā)性黃疸）

≤3d母乳少喂奶少入量少熱卡少饑餓

脫水？血清滲透壓正常，HCT正常，給水總膽增高

腸肝循環(huán)增加：入量少，大便排出少，膽紅素在腸道停留時(shí)間長(zhǎng)，再吸收增加

饑餓：成人和動(dòng)物饑餓時(shí)也有黃疸，與肝功有關(guān)

COHb：母乳＝人工，膽紅素產(chǎn)量未增

勤喂：≥9次/d，不喂水和糖水，黃疸減輕

促進(jìn)腸蠕動(dòng)和腸道排空，減少腸肝循環(huán)再吸收

本例？

母乳喂養(yǎng)性黃疸（早發(fā)性黃疸）

≤38母乳喂養(yǎng)性黃疸（早發(fā)性黃疸）

≤32.需作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：

正常：1～3d：Hb184178g/L，HCT0.580.56多血：RBC破壞多，膽紅素產(chǎn)量增加貧血：<14.5

g/dl，溶血??？本例：Hb

170g/L，HCT0.54母子血型：母O型，子B型母/子血送血站查：抗人球蛋白試驗(yàn)（CoombsT.）

本例：ABO溶血病?2.需作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：92.需作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：2.需作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查

血型抗體

*天然抗體

IgM

RBC

抗原：A型

B型

O型

AB型

血清抗體：抗B

抗A

抗A、B（–）

B型+O型（抗A、B）→凝集（溶血）

給血者受血者

本例：胎兒B母(胎盤(pán))O

IgM分子量大，不通過(guò)胎盤(pán)

血型抗體*天然抗體IgM10血型抗體*天然抗體IgM

*免疫抗體IgG

（分子量小，可通過(guò)胎盤(pán)）

母O型←胎盤(pán)←胎兒B型（RBC）

IgG抗A抗B↗↘IgG抗B被血型物質(zhì)中和

（菌、疫苗、胎兒）

致敏RBC經(jīng)多次刺激發(fā)生溶血

[][]*免疫抗體IgG

（分子量小，可通過(guò)胎盤(pán)）11*免疫抗體IgG

（分子量小，可通過(guò)胎盤(pán)）

Coombstest

紅細(xì)胞凝集反應(yīng)示意圖

→凝

1天然抗體（完全抗體）

IgM抗人球蛋白抗體

2

免疫抗體（不完全抗體）IgG

（完全）＋1＋→2↑不凝凝Coo12Coo

ABO溶血病的診斷直接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性子RBC+抗人球蛋白血清凝間接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性母血清+ORhDRBC+抗人球蛋白血清凝（子）

直孔＋：有致敏RBC，可確診，不一定有溶血間孔＋：有免疫抗體，不能確診ABO溶血病的診斷直接Coombs13ABO溶血病的診斷直接Coombs化驗(yàn)結(jié)果直接Coombs試驗(yàn):w+間接Coombs試驗(yàn)：＋母血型O子血型B反應(yīng)物鹽水介質(zhì)木瓜酶間接抗人球蛋白試驗(yàn)?zāi)秆澹覴BC中和母血清中子RBC

W＋（－）天然抗體B后對(duì)照RBC

2＋1＋母血清＋ORBC

（－）母血清中免疫性抗B效價(jià)1:16母血清抗體篩選為效價(jià)子血清中游離抗體測(cè)定：與A細(xì)胞（－）B細(xì)胞W＋O細(xì)胞（－）子RBC釋放液與ARBC與BRBC與ORBC木瓜酶：破壞RBC表面的唾液酸，降低表面電荷，使RBC靠攏，不完全抗體可發(fā)揮凝集作用本例：ABO溶血?。颗R床無(wú)溶血化驗(yàn)結(jié)果直接Coombs試驗(yàn):w+本例：ABO溶血??？臨14化驗(yàn)結(jié)果直接Coombs試驗(yàn):w+本例：ABO溶血病？臨

母IgG抗體與子ABO溶血病發(fā)病的％

（1年中2105例產(chǎn)婦有527例母子血型不合臍血證實(shí)）

母IgG抗體效價(jià)子ABO溶血病發(fā)病率％

1:85.41:16 27.81:3241.7

1:6457.51:12887.21:256 92.31:51298.41:1024 96.61:2048 100.0中華兒科雜志1984，22（4）：222母IgG抗體與子ABO溶血病發(fā)病的％

（1年中15母IgG抗體與子ABO溶血病發(fā)病的％

（1年中

影響直接CoombsT的因素1.帶抗體的RBC所占的％密度高才能凝集2.每個(gè)RBC上IgG>80～120個(gè)分子,直孔＋3.IgG的類(lèi)型

IgG3、IgG1(量少)：濃度低，可與Fc受體結(jié)合有強(qiáng)的溶血活性，但量少，直孔－或w＋

IgG2

(量大)

：不與Fc受體結(jié)合不發(fā)生溶血，但可致直孔和間孔＋

IgG

4

(量少)：不發(fā)生溶血影響直接CoombsT的因素116影響直接CoombsT的因素1輔助診斷：1檢測(cè)COHb（膽紅素產(chǎn)量）

溶血病的COHb增高，與總膽增高成正比

COHb的檢測(cè)日齡d總膽μmol/Lmg/dLCOHb%溶血病75例2.9±1.8333.8±130.619.53.7±0.8對(duì)照40例2.7±2.0130.6±72.27.62.4±0.4P<0.001P<0.001>3.2%異常

COHb與總膽增高成正比高膽μmol/Lmg/dLCOHb%24例<257153.5±0.511例337203.7±0.5有核黃疸風(fēng)險(xiǎn)10例513305.0±2.0核黃疸7例：

5.8±1.7輔助診斷：1檢測(cè)COHb（膽紅素產(chǎn)量）

溶血病17輔助診斷：1檢測(cè)COHb（膽紅素產(chǎn)量）

溶血病

COHb輔助診斷ABO溶血病

直孔（－）者，COHb增高，可輔助診斷

直孔+直孔－61例10例黃疸出現(xiàn)時(shí)間h24.6±10.329.6±16.0入院總膽μmol/L336.0±14.4316.0±156.3總膽峰值353.6±158.2322.5±147.7Hb<145g/L(%)1310網(wǎng)織RBC>0.05(%)3620母免疫抗體≥1:64(%)4450COHb%3.7±0.93.6±0.6

王慧欣等：中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2004,7:29~31COHb輔助診斷ABO溶血病

直孔（－18COHb輔助診斷ABO溶血病

直孔（－RBC表面抗體IgG的檢測(cè)

抗體多少與直孔結(jié)果相關(guān)

RBC表面抗體IgG檢測(cè)ABO溶血病50例直孔例IgG(%)+3812.6±16.8－124.54±2.54對(duì)照301.59±0.79IgG高限值：1.59+2×0.79=1.59+1.58＝3.17>3.17者：直孔+組82%直孔－組92%王亞娟等，中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2004，79(4):223~225RBC表面抗體IgG的檢測(cè)

抗體多少與直孔結(jié)果相關(guān)19RBC表面抗體IgG的檢測(cè)

抗體多少與直孔結(jié)果相關(guān)

本例ABO溶血??？

母子血型不合，母O子B總膽輕度增高，無(wú)貧血，無(wú)溶血直孔W+，間孔＋母免疫抗體1：16ABO溶血病可疑，或?yàn)檩p癥本例ABO溶血??？

母子血型不合，母O子B20本例ABO溶血??？

母子血型不合，母O子B本例AB高膽紅素血癥（間膽）的診斷步驟

間膽增高

(＋)←CoombsT

→(－)新生兒溶血病HbABORh其他血型正常高

網(wǎng)赤

低

多血癥高↓雙胎輸血

RBC形態(tài)正常母－胎輸血特異性正常內(nèi)出血臍帶結(jié)扎晚球形G6PD腸肝循環(huán)增加SGA楕圓形PK排胎便延遲大便少裂紅細(xì)胞DIC腸梗阻固縮熱卡不足

脆性出生窒息

(PK丙酮酸激酶)

↘高膽紅素血癥（間膽）的診斷步驟

間膽增高

21高膽紅素血癥（間膽）的診斷步驟

間膽增高

感染性黃疸？先天感染：查血“TORCH

”后天感染：有感染病灶本例：精神反應(yīng)良好，無(wú)癥狀，白細(xì)胞正常，無(wú)感染病灶母無(wú)感染史可排除感染性黃疸診斷：生理性？母乳喂養(yǎng)性？感染性黃疸？先天感染：22感染性黃疸？先天感染：

3.怎樣治療光療效果：間歇＝持續(xù)，

4htid，8hbid，12hqd1箱多人交替用（光療燈、毯、室）每日總膽：下降

1～2mg/dL（>5d療效好）上升<5mg/dLABO溶血?。篒VIG1g/Kg1次，療效好

400mg/Kgqd×3

（確診者或溶血者用）3.怎樣治療光療效果：間歇＝持續(xù)233.怎樣治療光療效果：間歇＝持續(xù)新生兒黃疸病例討論課件24新生兒黃疸病例討論課件24

4.

何時(shí)轉(zhuǎn)院

轉(zhuǎn)院：總膽上升快，重癥溶血病光療效果差，珍貴兒精神反應(yīng)差（核黃疸早期）本例：光療，勤喂母乳，無(wú)以上癥狀，總膽未再上升，或緩慢輕度上升，無(wú)需轉(zhuǎn)院4.何時(shí)轉(zhuǎn)院

轉(zhuǎn)院：總膽上升254.何時(shí)轉(zhuǎn)院

轉(zhuǎn)院：總膽上升

例2晚期黃疸

新生兒第1胎，足月順產(chǎn)無(wú)合并癥，體重3500g，生后母乳喂養(yǎng)，3d發(fā)黃，5d輕度黃疸，測(cè)皮膽11mg/dL，5d出院。回家后吃奶好，大便黃，每日3～4次。生后2周黃疸略加重，第3周仍未退，無(wú)發(fā)熱，精神好，23d因黃疸就診。查體：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)好，輕～中度黃疸，測(cè)皮膽16mg/dL，無(wú)其他陽(yáng)性體征。例2晚期黃疸 新26例2晚期黃疸 新

延遲的高膽紅素血癥

家族性非溶血性貧血Gilbertsyn常染色體顯性遺傳，基因變異葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（GT）只有50％Crigler-Najjarsyn顯性及隱性遺傳GT0～5％Lucey-Driscollsyn母兒血中有O-氨基酚的配基（孕激素）抑制膽紅素在肝的結(jié)合先天愚型（21三體）甲低母乳黃疸

感染性黃疸(本例：無(wú)家史/健康兒/無(wú)感染)

延遲的高膽紅素血癥

家族性非溶27延遲的高膽紅素血癥

家族性非溶

母乳黃疸（晚發(fā)性）

Breastmilkjaundice

健康足月兒生后2～6周,母乳喂養(yǎng)兒,總膽高達(dá)10～30

mg/dL，繼喂母乳黃疸漸退，但可持續(xù)直至10周，停喂母乳數(shù)天后，總膽可降至正常，再喂仍可增高至原水平光療有效，但有報(bào)道發(fā)生核黃疸者。

發(fā)生率1963年Arias報(bào)道1～2％現(xiàn)今10～30％母乳黃疸（晚發(fā)性）

Breastmilkj28母乳黃疸（晚發(fā)性）

Breastmilkj

原因1）有抑制肝酶結(jié)合的物質(zhì)：孕酮、游離脂肪酸、某些脂酶等，但均未證實(shí)2）腸肝循環(huán)增加：母乳葡萄糖醛酸苷酶水平增高，但與總膽的相關(guān)性尚未證實(shí)3）肝酶基因的變異（家族非溶貧）：歐洲、東亞人種基因變異的類(lèi)型不同4）歷經(jīng)30年，現(xiàn)屬“生理性黃疸的擴(kuò)大”原因29原因

治療暫停母乳2～3天，或不停母乳，予光療促進(jìn)排便，用青紫合劑或復(fù)方青黛膠囊勿用茵陳（損害肝細(xì)胞－香港）等待自退

治療30

治療

中國(guó)傳統(tǒng)習(xí)俗對(duì)新生兒黃疸的影響

楊執(zhí)庸中華兒科雜志2002，38：188－189

（一）新生兒高膽的發(fā)生率

1969～1972年香港3個(gè)醫(yī)院比較生后1周內(nèi)新生兒高膽的發(fā)生率1811例>37W>2500gApgar>8分ORhD（+）G6PD（-）

結(jié)果經(jīng)濟(jì)條件差的醫(yī)院比經(jīng)濟(jì)條件好的醫(yī)院高膽的發(fā)生率高2.5倍中國(guó)傳統(tǒng)習(xí)俗對(duì)新生兒黃疸的影響

楊執(zhí)庸中華兒科31中國(guó)傳統(tǒng)習(xí)俗對(duì)新生兒黃疸的影響

楊執(zhí)庸中華兒科（二）川黃蓮、牛黃、茵陳靜脈注射剤

對(duì)膽紅素的作用

方法：1測(cè)定游離膽紅素：辣根過(guò)氧化物法2細(xì)胞培養(yǎng)：觀察膽紅素對(duì)細(xì)胞的影響

結(jié)果1

中藥使膽紅素與蛋白質(zhì)脫離，游離膽紅素增高2游離膽紅素增高時(shí)，細(xì)胞破壞及死亡增加3細(xì)胞培養(yǎng)中加入微量細(xì)菌內(nèi)毒素和腫瘤壞死因子

(TNF-∝)，能增加膽紅素對(duì)細(xì)胞的破壞和死亡4TNF-∝能直接使細(xì)胞破壞和死亡5游離膽紅素和TNF-∝對(duì)細(xì)胞的破壞直接與其濃度有關(guān)（二）川黃蓮、牛黃、茵陳靜脈注射剤

32（二）川黃蓮、牛黃、茵陳靜脈注射剤

結(jié)論1衛(wèi)生護(hù)理差者黃疸重，高膽發(fā)病率高2每日用酒精消毒臍部，不蓋紗布，可減少細(xì)菌的滋生(雖無(wú)炎癥，但細(xì)菌可產(chǎn)生極微量細(xì)菌內(nèi)毒素和炎性細(xì)胞因子，會(huì)促進(jìn)膽紅素對(duì)細(xì)胞的損害)3不用茵陳中藥，避免增加游離膽紅素對(duì)細(xì)胞的損害結(jié)論1衛(wèi)生護(hù)理差者黃疸重，高膽發(fā)病率高33結(jié)論1衛(wèi)生護(hù)理差者黃疸重，高膽發(fā)病率高結(jié)論1衛(wèi)生護(hù)理敬請(qǐng)指正

謝謝！敬請(qǐng)指正34敬請(qǐng)指正敬請(qǐng)指正34新生兒黃疸病例討論

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院內(nèi)科吳明昌教授主任醫(yī)師新生兒黃疸病例討論首都醫(yī)科大學(xué)附35新生兒黃疸病例討論首都醫(yī)科大學(xué)附例1早期黃疸

第1胎足月兒，順產(chǎn)無(wú)窒息，體重3200g，生后母乳喂養(yǎng)。第2d出現(xiàn)黃疸，第3d加重，測(cè)皮膚膽紅素14mg/dl?；純壕窈梦庇辛Γ蟊泓S，尿不黃。查體：除黃疸外無(wú)其他陽(yáng)性體征。思考：1.診斷及鑒別診斷

2.需作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查

3.怎樣治療

4.何時(shí)轉(zhuǎn)院例1早期黃疸第1胎足月兒，順產(chǎn)無(wú)窒息，體重32036例1早期黃疸第1胎足月兒，順產(chǎn)無(wú)窒息，體重320皮膚膽紅素與血清膽紅素皮膚膽紅素：皮膚外測(cè)定轉(zhuǎn)換為血清膽紅素皮膚膽紅素與血清膽紅素皮膚膽紅素：皮膚外測(cè)定37皮膚膽紅素與血清膽紅素皮膚膽紅素：皮膚外測(cè)定皮膚膽紅素與血清1.診斷及鑒別診斷生理性黃疸生后2～3d出現(xiàn)4～5d達(dá)高峰總膽紅素峰值12.9mg/dl(221μmol/L)710d消退本例特點(diǎn)：總膽紅素14mg/dl超過(guò)峰值1.診斷及鑒別診斷生理性黃疸381.診斷及鑒別診斷生理性黃疸1.診斷及鑒別診斷生理性黃疸排除生理性黃疸的標(biāo)準(zhǔn)

引自

AveryGB（ED）:Neonatology,2nd.1981,p486，TaeuschHW.BallardRA.（ED）:Avery’sDisoftheNewborn7thed,1999,p10041.生后24h內(nèi)出現(xiàn)的黃疸……（肉眼）1d>5mg/dl

2.總膽每日上升>5mg/dl(85μmol/L)….2d>10mg/dl3.峰值:足月兒>12.9mg/dl(221μmol/L)..>13mg/dl

早產(chǎn)兒>15mg/dl（257μmol/L）4.直膽：>1.5～2mg/dl（26～34μmol/L）5.黃疸持續(xù)：足月兒1周以上

早產(chǎn)兒2周以上標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)疑？

本例特點(diǎn)：總膽14mg/dl排除生理性黃疸的標(biāo)準(zhǔn)引自AveryGB（ED）:N39排除生理性黃疸的標(biāo)準(zhǔn)引自AveryGB（ED）:N

影響生理性黃疸峰值的因素種族：亞洲印第安非洲墨西哥高加索比歐美高

RBC分解→血紅素→膽綠素→膽紅素

CO→肺,Hb

1molCO=1mol膽綠素

測(cè)定COHb量可證實(shí)膽紅素產(chǎn)量增高

美/港/日/以：95％百分位17.77mg/dl協(xié)和876例：平均11.9±3.14mg/dl

（北京）

95％百分位17.7mg/dl

>12.9mg/dl占34.4％

↙影響生理性黃疸峰值的因素種族：亞洲印第安非洲墨西40影響生理性黃疸峰值的因素種族：亞洲印第安非洲墨西地區(qū)：高原>平原，Hb↑RBC破壞多

遺傳：意大利研究遺傳與RBC膜穩(wěn)定性有關(guān)喂養(yǎng)：>12mg/dl：母乳13％人工4％

>15mg/dl：母乳2％人工0.3％母乳喂養(yǎng)兒<7d超過(guò)峰值的發(fā)生率：（美）

>12mg/dL；>12.9mg/dL

1975年、1994年33％1985年、1991年50～60％地區(qū)：高原>平原，Hb↑RBC破壞多

遺傳：意大利研究41地區(qū)：高原>平原，Hb↑RBC破壞多

遺傳：意大利研究

母乳喂養(yǎng)性黃疸（早發(fā)性黃疸）

≤3d母乳少喂奶少入量少熱卡少饑餓

脫水？血清滲透壓正常，HCT正常，給水總膽增高

腸肝循環(huán)增加：入量少，大便排出少，膽紅素在腸道停留時(shí)間長(zhǎng)，再吸收增加

饑餓：成人和動(dòng)物饑餓時(shí)也有黃疸，與肝功有關(guān)

COHb：母乳＝人工，膽紅素產(chǎn)量未增

勤喂：≥9次/d，不喂水和糖水，黃疸減輕

促進(jìn)腸蠕動(dòng)和腸道排空，減少腸肝循環(huán)再吸收

本例？

母乳喂養(yǎng)性黃疸（早發(fā)性黃疸）

≤342母乳喂養(yǎng)性黃疸（早發(fā)性黃疸）

≤32.需作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：

正常：1～3d：Hb184178g/L，HCT0.580.56多血：RBC破壞多，膽紅素產(chǎn)量增加貧血：<14.5

g/dl，溶血??？本例：Hb

170g/L，HCT0.54母子血型：母O型，子B型母/子血送血站查：抗人球蛋白試驗(yàn)（CoombsT.）

本例：ABO溶血病?2.需作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：432.需作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：2.需作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查

血型抗體

*天然抗體

IgM

RBC

抗原：A型

B型

O型

AB型

血清抗體：抗B

抗A

抗A、B（–）

B型+O型（抗A、B）→凝集（溶血）

給血者受血者

本例：胎兒B母(胎盤(pán))O

IgM分子量大，不通過(guò)胎盤(pán)

血型抗體*天然抗體IgM44血型抗體*天然抗體IgM

*免疫抗體IgG

（分子量小，可通過(guò)胎盤(pán)）

母O型←胎盤(pán)←胎兒B型（RBC）

IgG抗A抗B↗↘IgG抗B被血型物質(zhì)中和

（菌、疫苗、胎兒）

致敏RBC經(jīng)多次刺激發(fā)生溶血

[][]*免疫抗體IgG

（分子量小，可通過(guò)胎盤(pán)）45*免疫抗體IgG

（分子量小，可通過(guò)胎盤(pán)）

Coombstest

紅細(xì)胞凝集反應(yīng)示意圖

→凝

1天然抗體（完全抗體）

IgM抗人球蛋白抗體

2

免疫抗體（不完全抗體）IgG

（完全）＋1＋→2↑不凝凝Coo46Coo

ABO溶血病的診斷直接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性子RBC+抗人球蛋白血清凝間接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性母血清+ORhDRBC+抗人球蛋白血清凝（子）

直孔＋：有致敏RBC，可確診，不一定有溶血間孔＋：有免疫抗體，不能確診ABO溶血病的診斷直接Coombs47ABO溶血病的診斷直接Coombs化驗(yàn)結(jié)果直接Coombs試驗(yàn):w+間接Coombs試驗(yàn)：＋母血型O子血型B反應(yīng)物鹽水介質(zhì)木瓜酶間接抗人球蛋白試驗(yàn)?zāi)秆澹覴BC中和母血清中子RBC

W＋（－）天然抗體B后對(duì)照RBC

2＋1＋母血清＋ORBC

（－）母血清中免疫性抗B效價(jià)1:16母血清抗體篩選為效價(jià)子血清中游離抗體測(cè)定：與A細(xì)胞（－）B細(xì)胞W＋O細(xì)胞（－）子RBC釋放液與ARBC與BRBC與ORBC木瓜酶：破壞RBC表面的唾液酸，降低表面電荷，使RBC靠攏，不完全抗體可發(fā)揮凝集作用本例：ABO溶血??？臨床無(wú)溶血化驗(yàn)結(jié)果直接Coombs試驗(yàn):w+本例：ABO溶血??？臨48化驗(yàn)結(jié)果直接Coombs試驗(yàn):w+本例：ABO溶血?。颗R

母IgG抗體與子ABO溶血病發(fā)病的％

（1年中2105例產(chǎn)婦有527例母子血型不合臍血證實(shí)）

母IgG抗體效價(jià)子ABO溶血病發(fā)病率％

1:85.41:16 27.81:3241.7

1:6457.51:12887.21:256 92.31:51298.41:1024 96.61:2048 100.0中華兒科雜志1984，22（4）：222母IgG抗體與子ABO溶血病發(fā)病的％

（1年中49母IgG抗體與子ABO溶血病發(fā)病的％

（1年中

影響直接CoombsT的因素1.帶抗體的RBC所占的％密度高才能凝集2.每個(gè)RBC上IgG>80～120個(gè)分子,直孔＋3.IgG的類(lèi)型

IgG3、IgG1(量少)：濃度低，可與Fc受體結(jié)合有強(qiáng)的溶血活性，但量少，直孔－或w＋

IgG2

(量大)

：不與Fc受體結(jié)合不發(fā)生溶血，但可致直孔和間孔＋

IgG

4

(量少)：不發(fā)生溶血影響直接CoombsT的因素150影響直接CoombsT的因素1輔助診斷：1檢測(cè)COHb（膽紅素產(chǎn)量）

溶血病的COHb增高，與總膽增高成正比

COHb的檢測(cè)日齡d總膽μmol/Lmg/dLCOHb%溶血病75例2.9±1.8333.8±130.619.53.7±0.8對(duì)照40例2.7±2.0130.6±72.27.62.4±0.4P<0.001P<0.001>3.2%異常

COHb與總膽增高成正比高膽μmol/Lmg/dLCOHb%24例<257153.5±0.511例337203.7±0.5有核黃疸風(fēng)險(xiǎn)10例513305.0±2.0核黃疸7例：

5.8±1.7輔助診斷：1檢測(cè)COHb（膽紅素產(chǎn)量）

溶血病51輔助診斷：1檢測(cè)COHb（膽紅素產(chǎn)量）

溶血病

COHb輔助診斷ABO溶血病

直孔（－）者，COHb增高，可輔助診斷

直孔+直孔－61例10例黃疸出現(xiàn)時(shí)間h24.6±10.329.6±16.0入院總膽μmol/L336.0±14.4316.0±156.3總膽峰值353.6±158.2322.5±147.7Hb<145g/L(%)1310網(wǎng)織RBC>0.05(%)3620母免疫抗體≥1:64(%)4450COHb%3.7±0.93.6±0.6

王慧欣等：中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2004,7:29~31COHb輔助診斷ABO溶血病

直孔（－52COHb輔助診斷ABO溶血病

直孔（－RBC表面抗體IgG的檢測(cè)

抗體多少與直孔結(jié)果相關(guān)

RBC表面抗體IgG檢測(cè)ABO溶血病50例直孔例IgG(%)+3812.6±16.8－124.54±2.54對(duì)照301.59±0.79IgG高限值：1.59+2×0.79=1.59+1.58＝3.17>3.17者：直孔+組82%直孔－組92%王亞娟等，中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2004，79(4):223~225RBC表面抗體IgG的檢測(cè)

抗體多少與直孔結(jié)果相關(guān)53RBC表面抗體IgG的檢測(cè)

抗體多少與直孔結(jié)果相關(guān)

本例ABO溶血病？

母子血型不合，母O子B總膽輕度增高，無(wú)貧血，無(wú)溶血直孔W+，間孔＋母免疫抗體1：16ABO溶血病可疑，或?yàn)檩p癥本例ABO溶血??？

母子血型不合，母O子B54本例ABO溶血??？

母子血型不合，母O子B本例AB高膽紅素血癥（間膽）的診斷步驟

間膽增高

(＋)←CoombsT

→(－)新生兒溶血病HbABORh其他血型正常高

網(wǎng)赤

低

多血癥高↓雙胎輸血

RBC形態(tài)正常母－胎輸血特異性正常內(nèi)出血臍帶結(jié)扎晚球形G6PD腸肝循環(huán)增加SGA楕圓形PK排胎便延遲大便少裂紅細(xì)胞DIC腸梗阻固縮熱卡不足

脆性出生窒息

(PK丙酮酸激酶)

↘高膽紅素血癥（間膽）的診斷步驟

間膽增高

55高膽紅素血癥（間膽）的診斷步驟

間膽增高

感染性黃疸？先天感染：查血“TORCH

”后天感染：有感染病灶本例：精神反應(yīng)良好，無(wú)癥狀，白細(xì)胞正常，無(wú)感染病灶母無(wú)感染史可排除感染性黃疸診斷：生理性？母乳喂養(yǎng)性？感染性黃疸？先天感染：56感染性黃疸？先天感染：

3.怎樣治療光療效果：間歇＝持續(xù)，

4htid，8hbid，12hqd1箱多人交替用（光療燈、毯、室）每日總膽：下降

1～2mg/dL（>5d療效好）上升<5mg/dLABO溶血?。篒VIG1g/Kg1次，療效好

400mg/Kgqd×3

（確診者或溶血者用）3.怎樣治療光療效果：間歇＝持續(xù)573.怎樣治療光療效果：間歇＝持續(xù)新生兒黃疸病例討論課件58新生兒黃疸病例討論課件58

4.

何時(shí)轉(zhuǎn)院

轉(zhuǎn)院：總膽上升快，重癥溶血病光療效果差，珍貴兒精