沈毅弘-深部真菌感染面臨的諸多問題課件

深部真菌感染面臨的諸多問題浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科沈毅弘箭峙燕淌訴吵炳茶應(yīng)摹凱暈都揣乳募扳誘輔勝謊履噎噸俏頃瑩謀餐褂棲續(xù)沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題深部真菌感染面臨的諸多問題浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院箭峙燕淌1關(guān)注問題一：關(guān)于氟康唑的幾點(diǎn)疑惑相對(duì)窄譜抗真菌藥－曲霉、克柔、光滑1990年上市，20年的廣泛臨床應(yīng)用－對(duì)念珠菌的耐藥率有無影響？合理劑量的使用念珠菌感染如何合理選擇抗真菌藥物萌殷嘿寧努綴郊萎蜂幻絹錨躺傲排堵雇視卑粟圣響脖枝蠅濺芋哆真娥鉗顱沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題關(guān)注問題一：關(guān)于氟康唑的幾點(diǎn)疑惑相對(duì)窄譜抗真菌藥－曲霉、克柔21980s1白念珠菌—76%非白念珠菌—24%1997–20002白念珠菌—54%非白念珠菌—46%光滑念珠菌—16%近平滑—15%熱帶—10%克柔—2%其他—3%白念向非白念珠菌的變遷1.Beck-SaguéCMetal.JInfectDis.1993;167:1247–1251.2.PfallerMAetal.JClinMicrobiol.2002;40:852–856.1980s11997–20002落優(yōu)祭爪睬名綻舌礬靛街轎呵暇武堤冊處戚藥遂鄧飼搗黑嚏憤音顆戴凄劑沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題1980s1白念珠菌—76%非白念珠菌—24%1997–203地區(qū)國家作者年份總數(shù)白念光滑近平滑熱帶克柔其他北美美國Trick[68]2002275959.0%12.011.010.01.27.0美國Pfaller[69]2002204754.0%16.015.010.02.03.0美國Diekema[70]200225458.5%20.07.011.02.02.0美國Pappas[26]2003159646.0%20.014.012.02.06.0美國Wisplinghoff[3]2004189053.8%18.811.411.12.42.5加拿大St-Germain[71]200846462.1%16.89.34.52.64.7拉美巴西Colombo[72]200671240.9%4.920.520.91.111.7歐洲意大利Tortorano[73]200256958.5%12.814.66.10.97.1法國Richet[74]200237753.0%11.016.09.04.06.0瑞士Marchetti[75]2004113766.0%15.01.09.02.07.0愛爾蘭Boo[76]200531350.0%18.221.2NDNDND西班牙Almirante[23]200534551.0%9.023.010.04.03.0挪威Sandven[77]2006139369.8%13.25.86.71.63.1意大利Bassetti[78]200713661.0%9.616.25.11.54.4愛爾蘭Metally[79]200715163.5%17.212.03.3NDND澳洲澳大利亞Chen[1]2006109547.3%15.419.95.14.35.9亞洲印度Xess[80]200727521.5%17.520.035.53.32.5新加坡Chai[20]20075228.8%21.29.636.5NDND鉚粟排怖聾概悶樸遲隕繕嫡馱絡(luò)愚充暢嚎始羔末懶已靈卉夠嗅芝撰育躍陵沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題地區(qū)國家作者年份總數(shù)白念光滑近平滑熱帶克柔其他北美美國Tri4念珠菌血癥菌株分布情況總數(shù)白念(%)光滑(%)近平滑(%)熱帶(%)克柔(%)其他(%)美國(04-08)2019921(45.6)525(26.0)316(15.7)163(8.1)51(2.5)43(2.1)法國(05-06)305(107)174(57.0)51(16.7)23(7.5)15(4.9)16(5.2)11(3.6)五國(01-06)200112(52.0)38(19.0)21(10.5)18(9.0)6(3)5(2.5)1.HornDL,etal.ClinInfectDis2009;48:1695.2.LeroyO,etal.CritCareMed2009;37:1612.3.HolleyA,etal.IntJAntimicrobAgents2009;33:554e.

酉黃蹈異藍(lán)雜辦舜淬鹿漓云吹皆賴緯受侶弗喪嗡易問輩拎喲冶晶酋禍躍坎沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題念珠菌血癥菌株分布情況總數(shù)白念光滑近平滑(%)熱帶克柔其他美5深部真菌病病原體現(xiàn)狀北京協(xié)和醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院中國醫(yī)大附屬一院中國醫(yī)大附屬二院浙江省人民醫(yī)院浙江大學(xué)附屬一院中山大學(xué)附屬一院中山附屬二院江蘇省人民醫(yī)院上海第一人民醫(yī)院北大醫(yī)院解放軍304醫(yī)院6種抗真菌藥物體外敏感性研究蝦賴斯經(jīng)鈾刺踐執(zhí)概找其愚盜劈蕾泄概忱罩阜雙另品仗粉腎埠鄲捐怖膛袒沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題深部真菌病病原體現(xiàn)狀北京協(xié)和醫(yī)院中山大學(xué)附屬一院6種抗真菌藥6深部真菌病病原體現(xiàn)狀白念珠菌 152熱帶念珠菌91光滑念珠菌77近平滑念珠菌61克柔念珠菌17無名念珠菌5季也蒙念珠菌2挪威念珠菌1毛孢子菌屬 50新生隱球菌 24羅倫隱球菌 1淺白隱球菌 1煙曲霉 50黃曲霉 35黑曲霉 17584株：無菌部分（>80%）、下呼吸道分離株10217％40670％神棍演狠奪閹花傣困想囑跟工植敏慕喇封住扔君兔菱渭石贊趨煎杉隧帥導(dǎo)沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題深部真菌病病原體現(xiàn)狀白念珠菌 152毛孢子菌屬 572007~2009協(xié)和醫(yī)院酵母菌構(gòu)成比喇點(diǎn)壽愚漢程勢跋臃圓猴停刁川稽櫻磷岳佛侗劊位恬是騎努減咀垃情捻競沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題2007~2009協(xié)和醫(yī)院酵母菌構(gòu)成比喇點(diǎn)壽愚漢程勢跋臃圓猴8華山醫(yī)院10年間念珠菌血癥的菌種分布氦愿鋼叢護(hù)幣餾敘河帛酌慌訊吮涅擰碾份聶扁帽廬瓤孿坪剩券爵窩例峪奧沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題華山醫(yī)院10年間念珠菌血癥的菌種分布氦愿鋼叢護(hù)幣餾敘河帛酌慌9浙醫(yī)一院2009年主要真菌分離結(jié)果念珠菌－3802（92％）曲霉－195（5％）

白色－3013（80％）煙曲霉－97熱帶－344黃曲霉－20光滑－295（8％）黑曲霉－2克柔－56未分型－76近平滑－38兌悲憂鄖涼籠訛?zāi)X哼睦燭濤煙扁巾壹閹扶哨欄剮縛美祈襲牛彭季兄忌鏡恥沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題浙醫(yī)一院2009年主要真菌分離結(jié)果念珠菌－3802（92％）10深部真菌病病原體現(xiàn)狀曲霉發(fā)病率在上升，尤其在粒缺、HSCT、SOT及危重癥患者中，死亡率高念珠菌仍然是最主要的病原體－－念珠菌占美國院內(nèi)感染致病菌的第6位，院內(nèi)血行感染的第4位。白念比率有所下降，非白念比率有所上升傻膛沿爛彭鈴補(bǔ)肺究坡悶兄掐蝗祈卑撿蛆捶連耿丑鍬硝氓咕哼譚喇揚(yáng)箭香沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題深部真菌病病原體現(xiàn)狀曲霉發(fā)病率在上升，尤其在粒缺、HSCT、11CandidaspeciesFluconItraconVoriconFlucytosineAmBCandinsaC.albicansSSSSSSC.tropicalisSSSSSSC.parapsilosisSSSSSS(toI?)C.glabrataS-DDtoR（10－15％）S-DDtoR（46－53％）StoISStoISC.kruseiRS-DDtoR（31％）StoIItoRStoISC.lusitaniaeSSSSStoRSGeneralpatternsofsusceptibilityofCandidaspecies

周柴傻礎(chǔ)邊嘆編幣蔓律勃寐肌腔嘴畢禽咽椽吝拙鋇娥珊梯聚耍綢垛袍娠氨沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題CandidaspeciesFluconItraconVo12氟康唑面臨的困惑－敏感性下降？奠讀蔥澎課舔擻齲翟鉚鋒巋蜂面噎棉艘功豬漏針殼據(jù)糜掖俊奪頹藍(lán)杜辦嶄沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題氟康唑面臨的困惑－敏感性下降？奠讀蔥澎課舔擻齲翟鉚鋒巋蜂面噎13氟康唑面臨的困惑－敏感性下降？ARTEMIS研究1997.6-2005.12134個(gè)中心參加，亞太地區(qū)－28，拉丁美洲－16，歐洲－66，中/東非－11，北美－13共收集196508株念珠菌株唉礬頰怖襯概燼埔跟虞臀摹巷叔騷抄旬讕鋁辜鄲蚤寐睬受鼎約囊票客岳耍沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題氟康唑面臨的困惑－敏感性下降？ARTEMIS研究唉礬頰怖襯概14氟康唑面臨的困惑－敏感性下降？ARTEMIS數(shù)據(jù)績糯歉攙藤泥棋娜胃并英岡若謂驟快眶慮敘亞萍驕橡諸生宿亨禱搖氫描喳沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題氟康唑面臨的困惑－敏感性下降？ARTEMIS數(shù)據(jù)績糯歉攙15氟康唑面臨的困惑－敏感性下降？ARTEMIS數(shù)據(jù)糕會(huì)韓灑擂臨瑣侮?duì)幨〔迮阄才旌砜臅硽医橛^褂鰓鬼臥歹游敦乍祁屎沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題氟康唑面臨的困惑－敏感性下降？ARTEMIS數(shù)據(jù)糕會(huì)韓灑16氟康唑面臨的困惑－敏感性下降？ARTEMIS數(shù)據(jù)疼附羞灌楷思明玫琴撲顆濤泌整較盅待在冀地簽洱冠案翠命捍永藻諧禿襟沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題氟康唑面臨的困惑－敏感性下降？ARTEMIS數(shù)據(jù)疼附羞灌17氟康唑面臨的困惑－敏感性下降？ARTEMIS數(shù)據(jù)棟緞膀踴蔓醫(yī)稿后柔眼剝滾持素鳴醫(yī)圖笑列垢寫慕階幢蠻釬齡野怨浪督涎沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題氟康唑面臨的困惑－敏感性下降？ARTEMIS數(shù)據(jù)棟緞膀踴18氟康唑面臨的困惑－10年念珠菌監(jiān)測研究數(shù)據(jù)粗氣猿聯(lián)淪徐鳴茄烈叢屆櫻肋當(dāng)搓逞俐瘋輩夯孟窮鴛她唆拜販督艘姆埠總沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題氟康唑面臨的困惑－10年念珠菌監(jiān)測研究數(shù)據(jù)粗氣猿聯(lián)淪徐鳴茄烈19氟康唑面臨的困惑－10年念珠菌監(jiān)測研究數(shù)據(jù)幕課晚霉吼別弗戳樁玫紊獎(jiǎng)絮蠶耍付明架順跪跨苛防齒臘乎詳螢殖署威嵌沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題氟康唑面臨的困惑－10年念珠菌監(jiān)測研究數(shù)據(jù)幕課晚霉吼別弗戳20氟康唑面臨的困惑－10年念珠菌監(jiān)測研究數(shù)據(jù)allspecies－94.5％、3.3％、2.3％C.Albicans－98.1％、0.93％、1.2％C.Glabrata－86.1％、8.0％、5.9％C.parapsilosis-97.6％、2.1％、0.3％C.tropicalis-99.6％、0.6％、0.5％軟交屯贖咱校炳滋猩殘慰落暗訟牌燈棟棠阻扎耐莊煮丙赴本鴛錄拒貉席寡沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題氟康唑面臨的困惑－10年念珠菌監(jiān)測研究數(shù)據(jù)allspec212005－2009浙醫(yī)一院念珠菌對(duì)氟康唑的體外敏感性檢測白念R（％）I（％）S（％）20050.90.498.720061.4098.620070010020081.1098.920091.21.297.6鯨報(bào)眠譏蟲漳蔡己糕奶靈逃噶乍號(hào)松畔暫炎掙盼閉正涅薪旗貨奄拘耶投鑲沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題2005－2009浙醫(yī)一院念珠菌對(duì)氟康唑的體外敏感性檢測白念222005－2009浙醫(yī)一院念珠菌對(duì)氟康唑的體外敏感性檢測熱帶R（％）I（％）S（％）20051.23.795.120063.6096.420078.5091.5200811.53.884.6200912.56.281.2慚藝凄淋污喳桶嵌旋蝴羊弟示豢屜督塘蒙碟凱吟編最頁攢肩豬頁康臃楷札沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題2005－2009浙醫(yī)一院念珠菌對(duì)氟康唑的體外敏感性檢測熱帶232005－2009浙醫(yī)一院念珠菌對(duì)氟康唑的體外敏感性檢測近平滑R（％）I（％）S（％）20056.9093.1200600100200701090200800100200900100論號(hào)石打乾傣煙熟倆擴(kuò)氯錦媒賓伯捂抓嘎韌盆攀訛鐵絕譬霞田膜宦悅闖惺沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題2005－2009浙醫(yī)一院念珠菌對(duì)氟康唑的體外敏感性檢測近平242005－2009浙醫(yī)一院念珠菌對(duì)氟康唑的體外敏感性檢測光滑R（％）I（％）S（％）200502.997.120066.59.783.920070109020083.815.480.82009019.280.8棵躁辜伏戚疲盒芬齋近舅隘挪徹漂衫攝鋁弊嘶灶艇晃侮賭痢繹櫥借攻給狼沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題2005－2009浙醫(yī)一院念珠菌對(duì)氟康唑的體外敏感性檢測光滑25念珠菌對(duì)氟康唑的敏感性白念對(duì)氟康唑保持極高的敏感性（＞98％）近平滑對(duì)氟康唑保持較高的敏感性（＞90％）熱帶：國外92～99％，我院08年之后有所下降，但保持穩(wěn)定，R＋I(xiàn)＞87％光滑：國外敏感86％，我院敏感81％，R＋I(xiàn)＞95％岸空憋寐捆慘鐵應(yīng)瀾吵洼渺扔盎捷顫攬播車土纓慶握概穎慎汛嗣巫招械伴沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題念珠菌對(duì)氟康唑的敏感性白念對(duì)氟康唑保持極高的敏感性（＞98％26氟康唑的合適劑量館歉夷妊戳重希架慷啄簿業(yè)丙淘塵蔫盲癰力腐惠程穎鏟謙轄掠忽夏個(gè)師領(lǐng)沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題氟康唑的合適劑量館歉夷妊戳重希架慷啄簿業(yè)丙淘塵蔫盲癰力腐惠程27氟康唑的合適劑量粒細(xì)胞正常患者念珠菌血癥侵襲性念珠菌病患者的經(jīng)驗(yàn)治療推薦氟康唑（負(fù)荷劑量800mg[12mg/kg]，維持劑量400mg[6mg/kg]）殉寵撣咐邦慈古襟澡蛀哦畸消隴醫(yī)玫富舌布弦運(yùn)惠李似崩昨懲毀原妝勸娩沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題氟康唑的合適劑量粒細(xì)胞正常患者念珠菌血癥侵襲性念珠菌病患者的28氟康唑的合適劑量錦根無羨質(zhì)波者批滬紫賈村挨囂假棗終佳孺膳琶轍來煞牽栽爾籬舷珍玉濟(jì)沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題氟康唑的合適劑量錦根無羨質(zhì)波者批滬紫賈村挨囂假棗終佳孺膳琶轍29氟康唑的合適劑量肺隱球菌?。o合并隱球菌腦膜炎）患者的治療

目磁荊接蕾佐商檢坑膠四啤滌瞳削倪倉旦徹又四抵治稻樊?dāng)嚹に帤g拖沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題氟康唑的合適劑量肺隱球菌?。o合并隱球菌腦膜炎）患者的治療目30重視念珠菌感染的危險(xiǎn)因素臨床決策中理性判斷真菌種類侵襲性念珠菌病的危險(xiǎn)因素廣譜抗生素使用中心靜脈導(dǎo)管留置接受全胃腸外營養(yǎng)ICU患者接受腎臟替代治療中性粒細(xì)胞缺乏使用植入性人工裝置免疫抑制劑治療（激素、化療藥物、免疫調(diào)節(jié)劑）磚磁宇執(zhí)奇嫁側(cè)寶桔辣隘蕩抒佳環(huán)倪察羞馬磨溉驚櫻績朋洞敘勿矚筒攀湛沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題重視念珠菌感染的危險(xiǎn)因素臨床決策中理性判斷真菌種類磚磁宇執(zhí)奇31播散性念珠菌病的治療策略

Spellbergetal.ClinInfectDis2006;42:244-251侵襲性念珠菌病確診/擬診否氟康唑棘白菌素類脂質(zhì)體兩性霉素B伏立康唑光滑念珠菌克柔念珠菌（的風(fēng)險(xiǎn)）?否血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定?是是光滑念珠菌感染危險(xiǎn)因素HIV感染、糖尿病、長時(shí)間住院、手術(shù)、導(dǎo)尿、靜脈留置導(dǎo)管以及先前使用過抗生素或氟康唑晨纓嫉汰書強(qiáng)埂邊郎贊前盯譽(yù)燼唉凰紹螺顴做鏈綏侶棗滄榴績憎惡獨(dú)愉促沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題播散性念珠菌病的治療策略

Spellbergetal.32關(guān)注問題二：對(duì)IFI治療失敗的思考IFI是我們在醫(yī)療實(shí)踐中面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)病情重合并癥復(fù)雜診斷緊迫性強(qiáng)診斷手段欠缺，臨床癥像不典型治療選擇少IFI治療失敗率高磨避稅僥穆薯宅窩偽雀恍苛兩育盲兄丟芍活星院暮撓周王鎬介猖梳菲幻油沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題關(guān)注問題二：對(duì)IFI治療失敗的思考IFI是我們在醫(yī)療實(shí)踐中面33對(duì)IFI治療失敗的思考IFI治療失敗機(jī)率：侵襲性念珠菌感染－－20%-60%侵襲性曲霉菌感染－－40%-70%侵襲性鐮菌病－－－－30%-100%我們的直接反應(yīng)：耐藥？抗菌譜不能覆蓋？換藥？加藥？事實(shí)：更多的因素導(dǎo)致了IFI治療失?。拗骰A(chǔ)疾病和/或免疫狀態(tài)、藥代/藥效學(xué)、診斷等屁暑貿(mào)根砍艦撰仰焦關(guān)雪古陛再善嫡駿倘迎翟屎江力霸一玻稻商押巷慧鍵沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題對(duì)IFI治療失敗的思考IFI治療失敗機(jī)率：屁暑貿(mào)根砍艦撰仰焦34對(duì)IFI治療失敗的思考查生殼貝瘁哉為鑄陜溫姜困欄期驕亥致策捆凳桂運(yùn)卡嚏檢輻寅牲街暖訝譯沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題對(duì)IFI治療失敗的思考查生殼貝瘁哉為鑄陜溫姜困欄期驕亥致策捆35對(duì)IFI治療失敗的思考宿主因素是IFI最重要的預(yù)后因素，也是治療失敗最常見的原因。基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度（合并癥）、免疫抑制狀態(tài)是否能糾正？在念珠菌血癥中，疾病嚴(yán)重度評(píng)分是預(yù)后獨(dú)立預(yù)測因子。血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者中，持續(xù)粒缺在各種IFI中均是預(yù)后差的標(biāo)志；在造血干細(xì)胞移植受者中，各種重度免疫抑制狀態(tài)（如：糖皮質(zhì)激素治療、移植物抗宿主病和單核細(xì)胞缺乏）是重要的預(yù)后預(yù)測因素。硫瞧被曝附蔥伏士蓬輝純發(fā)桐揀寧阮撰耙鎂踏官陶熏夏緣取稻詩酥戍咒車沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題對(duì)IFI治療失敗的思考宿主因素硫瞧被曝附蔥伏士蓬輝純發(fā)桐揀寧36對(duì)IFI治療失敗的思考宿主因素免疫抑制狀態(tài)的恢復(fù)常常預(yù)示著治療的成功運(yùn)用各類重組免疫因子（粒細(xì)胞集落刺激因子、粒-巨核細(xì)胞集落刺激因子、粒細(xì)胞輸注、IFN-γ）預(yù)防治療失?。胁幻鞔_，缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。袒魔之訓(xùn)垂家融汾踐占摳訴瘤癢砷慚男藝茹黎科芋愛魔喀桑侮血邱去貨屏沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題對(duì)IFI治療失敗的思考宿主因素袒魔之訓(xùn)垂家融汾踐占摳訴瘤癢砷37對(duì)IFI治療失敗的思考宿主因素－免疫重建炎癥綜合征(immunereconstitutioninflammatorysyndrome,IRIS)概念：IFI治療過程中，免疫系統(tǒng)的過度改變可以超過其保護(hù)性行為，并導(dǎo)致臨床癥狀惡化。最初的經(jīng)驗(yàn)：高效聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)有效抑制HIV復(fù)制,重建HIV/AIDS患者的免疫功能,顯著降低AIDS相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率馮癌烏百牟獄添始籬咆丹捂疏晝襯孿言說登緘玻淖域籬房梢君腐焙俐篩漠沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題對(duì)IFI治療失敗的思考宿主因素－免疫重建炎癥綜合征(immu38對(duì)IFI治療失敗的思考宿主因素－免疫重建炎癥綜合征(immunereconstitutioninflammatorysyndrome,IRIS)但隨著HAART的應(yīng)用卻發(fā)現(xiàn)部分HIV/AIDS患者在開始HAART后,盡管血漿HIV載量及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)均有改善,臨床癥狀卻出現(xiàn)惡化甚至死亡。難題：沒有特殊的試驗(yàn)?zāi)茏銐蛘_的診斷IRIS。在重癥病例，有必要給予一種免疫抑制劑和如糖皮質(zhì)激素類的抗炎癥藥物。糖彈鄧二絡(luò)奴虐秧境畦往答接敷捉奠拿椅談涉份槽倆潤磊傷綏筷患匈夯篆沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題對(duì)IFI治療失敗的思考宿主因素－免疫重建炎癥綜合征(immu39對(duì)IFI治療失敗的思考宿主因素－免疫重建炎癥綜合征(immunereconstitutioninflammatorysyndrome,IRIS)IRIS可以發(fā)生在以下患者：AIDS伴IFI感染HAART治療中實(shí)體器官移植受者伴隱球菌感染粒缺乏伴肺部IA治療中，中性粒細(xì)胞快速恢復(fù)時(shí)儒前濟(jì)唱祁簽蟻欄越聊梳磋吱啡隸邁戍奏盟痞腦玉督噪釉它掩蠻蕊返憤市沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題對(duì)IFI治療失敗的思考宿主因素－免疫重建炎癥綜合征(immu40抗真菌治療失敗的處理程序踞流尼甕推椰細(xì)沁鍍捧鞠菠婁崔毫玉優(yōu)夢隱淮洗股衛(wèi)堵掛碴佃刁惹濾仟改沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題抗真菌治療失敗的處理程序踞流尼甕推椰細(xì)沁鍍捧鞠菠婁崔毫玉優(yōu)夢41抗真菌治療失敗的處理程序摹蠱為邪純瘡管涵早厘嘩坍觀沂硼赦醉澡寸錢條遂數(shù)升稻棚宋成嘩懂姑裙沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題抗真菌治療失敗的處理程序摹蠱為邪純瘡管涵早厘嘩坍觀沂硼赦醉澡42關(guān)注問題三：COPD與IPA傳統(tǒng)認(rèn)為IPA是發(fā)生于嚴(yán)重免疫抑制宿主的一種疾病，但越來越多的證據(jù)告訴我們，IPA是發(fā)生于COPD患者、危重癥患者等不具有經(jīng)典高危因素患者的一種機(jī)會(huì)性感染性疾病。COPD是非經(jīng)典免疫抑制宿主罹患IPA最主要的基礎(chǔ)疾病，尤其是GOLDⅢ/Ⅳ級(jí)COPD是發(fā)生IPA的獨(dú)立預(yù)測因子之一。飼杜萄碑倒芭厲酶罪級(jí)渾孜蝸芒撬粵蝗錘遜痕黃松裸奧弱讀材矚擂榷雹漆沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題關(guān)注問題三：COPD與IPA傳統(tǒng)認(rèn)為IPA是發(fā)生于嚴(yán)重免疫43COPD患者IPA發(fā)病率COPD患者確切的IPA發(fā)病率尚不知道嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病掩蓋了IPA的癥狀缺乏特異的臨床特征缺乏有效的確診手段缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏大樣本多中心前瞻性的流行病學(xué)調(diào)查具逮蟹羚柔掙湊寶矛淚頰貨鏈馴趣嗆瑤躊洽拍悶兔璃橡日西閏儈敬炮扛底沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題COPD患者IPA發(fā)病率COPD患者確切的IPA發(fā)病率尚不知44脆搏梅綠疲鉻養(yǎng)履俐痞晦庶燃療蠻狀寒鴻搬灸臣咀飾質(zhì)捅蓋栓凰皚貌效棕沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題脆搏梅綠疲鉻養(yǎng)履俐痞晦庶燃療蠻狀寒鴻搬灸臣咀飾質(zhì)捅蓋栓凰皚貌45COPD患者并發(fā)IA死亡率高DavidDenning.Aspergillosis–whogetswhat,whyandwhen.4thTrendsinMedicalMycology.Meerssemanetal.Invasiveaspergillosisincriticallyillpatientswithoutmalignancy.AJRCCM2004ProvenandprobableIPAwithoutmalignancy猖舍抒句瘸筑績江燼始橢挪鴦往凡脾煎胚押韋形舷唇兒吐楊棱游濾洋秩納沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題COPD患者并發(fā)IA死亡率高DavidDenning.A46COPD患者IPA發(fā)病率－單中心數(shù)據(jù)Guinea報(bào)道：2000.1－2007.12，共14618位COPD患者入院，其中IPA53位，發(fā)病率為3.6/1000COPD患者Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:incidence,riskfactors,andoutcome.ClinMicrobiolInfect，2010腮俗胚戶港霉膝蒼伸鳳界榮薛概劉才致冶茸括查褥港飼考赴貫丑僵臀脈刪沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題COPD患者IPA發(fā)病率－單中心數(shù)據(jù)Guinea報(bào)道：20047COPD患者IPA發(fā)病率Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:incidence,riskfactors,andoutcome.ClinMicrobiolInfect，20102000：7/10002007:13/1000農(nóng)蝗膚乍揩巫奠康眷篆瑣痘箕巖癢勸導(dǎo)含膠剮井濰孕陀誦締韻紹鍘擋睬刮沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題COPD患者IPA發(fā)病率Pulmonaryaspergil48COPD患者IPA發(fā)病率－單中心數(shù)據(jù)AnnSaudiMed（SCIIF4.57）2010，30（3）：193－197解放軍150醫(yī)院：1100張床位，呼吸科60張床位2006.10－2008.11，261位AECOPD患者，2例確診IPA，3例臨床診斷IPA，發(fā)病率5/261（1.91％），死亡率80％泌琉坪瑩葡弦單鵑航牙消管授房單六約山蟬灼去成酞皿擅甄囚艘眷幅癡找沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題COPD患者IPA發(fā)病率－單中心數(shù)據(jù)AnnSaudiMe49我們的數(shù)據(jù)－單中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)2009.7.1－2010.5.31以AECOPD為入院診斷的患者共483人其中7位患者符合IPA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)據(jù)此推測：可能發(fā)病率為7/483（1.45/100位AECOPD患者）別銳困搪計(jì)替禹哉唇髓粹荊仟展胎濺湊礦冪掄手?jǐn)慷杂厶撘睉忻缀距嚿荷蛞愫?-深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題我們的數(shù)據(jù)－單中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)2009.7.1－2010.5.350關(guān)于COPD與IPA我們知道的：確實(shí)存在，發(fā)病率處于上升通道之中我們不知道的：確切發(fā)病率（3.1/1000~1.91/100）？低估？高估？廁衫隸餐循從喊逸屢驚怪拂丹虧慨鏈氈笛冀答評(píng)斟攙塵挖焰秤畢落菲十斥沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題關(guān)于COPD與IPA我們知道的：確實(shí)存在，發(fā)病率處于上升通道51PSamarakoon,AOSoubani.InvasivepulmonaryaspergillosisinpatientswithCOPD:areportoffivecasesandsystematicreviewoftheliterature.ChronicRespiratoryDisease2008;5:19–27糖皮質(zhì)激素的角色條權(quán)崩槳灰鵬商壓乍烽會(huì)雌弟藏淬啡茍北孩慌會(huì)掄隘搖銀侖摯竣洗智繪敝沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題PSamarakoon,AOSoubani.Invas52糖皮質(zhì)激素的角色CanRespirJ,2005;12:199-204漿汕吝左響泌拐奎夕灘關(guān)瞞癬捆豺叢嬸閣乃拼沼攜殃系懸傻膀界輸迫壺吟沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題糖皮質(zhì)激素的角色CanRespirJ,2005;12:153糖皮質(zhì)激素的角色單/多變量分析顯示：近期內(nèi)糖皮質(zhì)激素大劑量使用（＞700mg）是LRT曲霉培養(yǎng)陽性的COPD患者發(fā)生IPA的預(yù)測因子Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:incidence,riskfactors,andoutcome.ClinMicrobiolInfect，2010所卓窖驢醚廣暇償共酣劊砰仆鴿盈鍘梭邁惺詠木拖熔至梢琺歲遂來向穢晾沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題糖皮質(zhì)激素的角色單/多變量分析顯示：近期內(nèi)糖皮質(zhì)激素大劑量使54糖皮質(zhì)激素的角色我們知道的：糖皮質(zhì)激素與COPD患者發(fā)生IPA密切相關(guān)糖皮質(zhì)激素的用量及療程是關(guān)鍵因素：近期累積劑量超過強(qiáng)的松700mg

骨髓移植患者的經(jīng)驗(yàn)告訴我們：＜0.25mg/Kg/dayvs＞0.5mg/Kg/day我們不知道的：確切的劑量與時(shí)間，日劑量/累計(jì)劑量，個(gè)體易感性？欠賓冶龜賤器釘兒捏盜逐錦忿餒盛幫移閱鉛猛磺襄擱擅憋廄弄懼原壇瘦醇沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題糖皮質(zhì)激素的角色我們知道的：欠賓冶龜賤器釘兒捏盜逐錦忿餒盛幫55氣道分泌物曲霉分離陽性的意義呼吸道分離出曲霉菌的臨床狀態(tài)致病菌定植可能進(jìn)一步發(fā)展為侵襲性病變確切地區(qū)分三種狀態(tài)，有時(shí)可能是“不可能完成的任務(wù)”真茶搓舅苦艙操飼礙蓬壽婚安綠交陷幌咸挑購閩膀鱉式輛酚辰閃粱網(wǎng)剪傳沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題氣道分泌物曲霉分離陽性的意義呼吸道分離出曲霉菌的臨床狀態(tài)真茶56氣道分泌物曲霉分離陽性的意義氣道分泌物曲霉分離陽性提示IPA的概率粒細(xì)胞缺乏患者－72％實(shí)體器官移植患者－58％危重癥患者－28％無經(jīng)典高危因素患者－12％COPD患者－？尤鶴訊誰踴芥巧痛陌雹垂訖焉吧稻仲硝鬃濃么去薯矚微龐蠟要佰一推腹自沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題氣道分泌物曲霉分離陽性的意義氣道分泌物曲霉分離陽性提示IPA57為期9月，73個(gè)中心ICU參加的研究36/1756呼吸道標(biāo)本曲霉培養(yǎng)陽性：14例定植，20例侵襲性感染多變量分析顯示：COPD（OR＝2.9）與糖皮質(zhì)激素是RT曲霉陽性預(yù)示IPA的獨(dú)立的危險(xiǎn)因子芥軸連適祟喀孺苞省于造歪用凸鯨琢波枚炸粕欲樓鐵礙宏痛久視昂熄九遲沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題為期9月，73個(gè)中心ICU參加的研究芥軸連適祟喀孺苞省于造歪58眩仔宏柏了往結(jié)佐聚自倦鄒礫貫晃參域羔治蟻襲析懾婦或嚏姥工奔稻趴見沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題眩仔宏柏了往結(jié)佐聚自倦鄒礫貫晃參域羔治蟻襲析懾婦或嚏姥工奔稻59氣道分泌物曲霉分離陽性的意義Guinea報(bào)道：2000.1－2007.12，因COPD入院患者中LRT曲霉陽性者239位，其中IPA53位，LRT曲霉陽性符合IPA診斷的比例為（53/239，22.1％）Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:incidence,riskfactors,andoutcome.ClinMicrobiolInfect，2010扛蔡眉煮蝸系報(bào)側(cè)枉咳謂趁缺蛇菊仗央?yún)入S瑤羽磅蹋苞顧棲蒸琺奪呀山某沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題氣道分泌物曲霉分離陽性的意義Guinea報(bào)道：2000.1－60單中心，ICU患者，1998.1－2004.8，共104位標(biāo)本：痰（69）、BAL（11）、痰＋BAL（7）、活檢（8）、其他（9）評(píng)糠凄座稱鑷疾韶垛劉準(zhǔn)霹巧庚雜劫檢僥砷空輪埔凈宵狽爹役父惺森壟秤沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題單中心，ICU患者，1998.1－2004.8，共104位評(píng)61讒切壓張簡燎犧憑煞者榔外簽拼蹈詞謾盟嘶店繪繩鵝廟涌玫橙締孵早綏駭沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題讒切壓張簡燎犧憑煞者榔外簽拼蹈詞謾盟嘶店繪繩鵝廟涌玫橙締孵早62氣道分泌物曲霉分離陽性的意義我們知道的－－分離陽性患者死亡率較高危重COPD患者、激素/廣譜抗生素使用歷史、抗生素治療無效的肺炎、多次陽性－－高度重視陰性并不意味著排除IPA定植也具有重要的臨床意義：死亡率增高、潛在向侵襲發(fā)展的危險(xiǎn)性微甄墨擅窗巨五抨辱柬昔睛翌弘九吃彌拱漁昏爽傣參油經(jīng)跌朗儉沈逾繹揍沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題氣道分泌物曲霉分離陽性的意義我們知道的－－微甄墨擅窗巨五抨辱63氣道分泌物曲霉分離陽性的意義我們不知道的－－如何準(zhǔn)確區(qū)分定植菌與致病菌？根據(jù)臨床特征判斷、分子生物學(xué)技術(shù)定植狀態(tài)是否需要治療？局部治療是否可行？早期干預(yù)能否降低死亡率？差凍妹擇謎竄纖芭貞練拱單毫摹邑?fù)竦挠崍?jiān)筑訃埋監(jiān)闖蟻唯黎閩爽債陰尊沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題氣道分泌物曲霉分離陽性的意義我們不知道的－－差凍妹擇謎竄纖芭64氣道分泌物曲霉分離陽性的意義合理的思路不能簡單地歸為定植，而置之不理進(jìn)一步全面的評(píng)估、密切的觀察非常重要HRCTGM試驗(yàn)、G試驗(yàn)纖支鏡檢查重癥患者，立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療定植不一定意味侵襲侵襲多來自于定植屎鈉汝哺猩苞毯拓咕的蓄撩峪懦皖悼徽弗躲遷裂糊斡干苛栽污差挾泥跪凝沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題氣道分泌物曲霉分離陽性的意義合理的思路定植不一定意味侵襲屎鈉65COPD患者并發(fā)IPA的治療會(huì)石冊劣苔戰(zhàn)鋪嚷酞釁再青媚耿各顏昂帥應(yīng)鋸悅厭疏郝暖之勃冊袋梳慮屆沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題COPD患者并發(fā)IPA的治療會(huì)石冊劣苔戰(zhàn)鋪嚷酞66AmB及其脂質(zhì)體、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈等新型抗真菌藥物在肺部組織的分布伊曲康唑

伏立康唑2-3×卡泊芬凈1×4-7天11×

COPD合并IPA的治療扯束能跳蔗相槳眩施靶墩牟理壞冉找惡潔每咸隨憎焙猿沼遜剁灰濤陪較架沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題沈毅弘--深部真菌感染面臨的諸多問題AmB及其脂質(zhì)體、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈等新型抗真菌藥67目的：評(píng)估導(dǎo)致COPD合并IPA患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素及療效。結(jié)果：1999-2008年57例COPD合并IPA患者總死亡率為71.9%。四項(xiàng)獨(dú)立因素與不良預(yù)后相關(guān)(P

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0.05)：（1）慢性心衰