公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 1健康教育服務(wù)規(guī)范 預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范 0～6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范 孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范 肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范 中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范 傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范 衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范 1轄區(qū)內(nèi)常住居民(指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民),以0～6歲兒童、(一)居民健康檔案的內(nèi)容3.重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國家基本公共(二)居民健康檔案的建立2.通過入戶服務(wù)(調(diào)查)、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)通過上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案。并按照標(biāo)準(zhǔn)(三)居民健康檔案的使用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)復(fù)診時(shí)，2到機(jī)構(gòu)接受服務(wù)者轄區(qū)重點(diǎn)管理人群同意建立建立健康檔案2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)到機(jī)構(gòu)接受服務(wù)者轄區(qū)重點(diǎn)管理人群同意建立建立健康檔案同時(shí)更新電子健康檔案。3.對于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。1.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對于遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點(diǎn)的基本情況、檔案交接記錄等。2.紙質(zhì)健康檔案應(yīng)逐步過渡到電子健康檔案，紙質(zhì)和電子健康檔案，由健康檔案管理單位(即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位)參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷的保存年限、方式負(fù)責(zé)保存。否么?是65歲及患者肺結(jié)核新生兒產(chǎn)后等尚未尚未還不想嗎?健康檔案嗎?(解釋否責(zé)任醫(yī)務(wù)人員調(diào)取訪者健康檔案入戶服務(wù)檔案信息卡(或居卡)3(二)居民健康檔案管理流程圖(二)居民健康檔案管理流程圖建立健康檔案面袋)復(fù)診或隨訪調(diào)取植案否是會(huì)診記錄表出示居民健康檔案信息卡(或居民健康卡),人群表者重點(diǎn)管理人群是否需要轉(zhuǎn)會(huì)診程(一)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時(shí)匯總、更新至健康檔案；各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管(二)健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對象的個(gè)人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的(三)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時(shí)更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)(四)統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村(居)委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。4(兼)職人員維護(hù)。54.1.21~8月齡兒童健康檢查記錄表4.1.43~6歲兒童健康檢查記錄表6居民健康檔案封面現(xiàn)住址：鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)名稱：村(居)委會(huì)名稱：建檔人：71男2女9未說明的性別0未知的性別出生日期身份證號工作單位聯(lián)系人姓名常住類型1A型2B型30型4AB型5不詳/RH:1陰性2陽性3不詳文化程度1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中8小學(xué)9文盲或半文盲10不詳員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無職業(yè)婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他藥物過敏史1無2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/口既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他□確診時(shí)間□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間確診時(shí)間年月確診時(shí)間年月手術(shù)外傷1無2有：名稱①時(shí)間/名稱②時(shí)間1無2有：原因①時(shí)間/原因②時(shí)間家族史兄弟姐妹1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他1無2有：疾病名稱1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪燃料類型飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁禽畜欄1無2單設(shè)3室內(nèi)4室外83.出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年(4位)、月(2位)、日(2位)順9編號體檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他□/0/□/O/□/□/□/□/□/□般狀況℃次/分鐘呼吸頻率次/分鐘左側(cè)/mmHg右側(cè)kg體質(zhì)指數(shù)(BMI自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意能力自我評估*可自理(0～3分)2輕度依賴(4～8分)3中度依賴(9～18分)4不能自理(>19分)老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分老年人1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分生活方式1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙日吸煙量開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天日飲酒量是否戒酒開始飲酒年齡歲1是2否1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他接觸史1無2有(工種從業(yè)時(shí)間年)毒物種類粉塵防護(hù)措施1無2有放射物質(zhì)防護(hù)措施1無2有物理因素防護(hù)措施1無2有化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施1無2有其他防護(hù)措施1無2有臟器功能口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)因部1無充血2充血3淋巴濾泡增生左眼右眼(矯正視力：左眼右眼)運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無法獨(dú)立完成任何一個(gè)動(dòng)作查體眼底1正常2異常正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他1正常2黃染3充血4其他淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常2異常羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他雜音：1無次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊壓痛：1無2有包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無2有移動(dòng)性濁音：1無2有下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱足背動(dòng)脈搏動(dòng)*1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他外陰1未見異常2異常陰道1未見異常2異常宮頸1未見異常2異常官體1未見異常2異常附件1未見異常2異常輔助檢查血常規(guī)空腹血糖*mmol/L或mg/dL心電圖*輔助檢查尿微量白蛋白大便潛血*1陰性2陽性糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L總膽紅素μmol/L腎功能*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L1正常2異常腹部B超1正常2異常其他1正常2異常宮頸涂片*1正常2異常腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作腎臟疾病未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他□/□/□/□/□/口血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有□情況原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號//建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號//情況藥物名稱用藥時(shí)間1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫接種史接種日期接種機(jī)構(gòu)1231體檢無異常2有異常異常1異常2異常3健康指導(dǎo)1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診危險(xiǎn)因素控制：5減體重(目標(biāo)Kg)6建議接種疫苗7其他婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式(未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式),如有異常情況請具記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無壓痛等。該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開展。陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“+”、“++”、“+++”或“++++”,也可以填寫定量檢查結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。65歲及以上老年人腹部B超為免費(fèi)檢查項(xiàng)目。其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在"其他"一欄。9.住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全10.主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等。1.本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，以能夠如實(shí)5.處置計(jì)劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱會(huì)診醫(yī)生簽字1.本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。2.會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會(huì)診的主要情況。3.會(huì)診意見：責(zé)任醫(yī)生填寫會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。4.會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：填寫會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。附件7雙向轉(zhuǎn)診單 轉(zhuǎn)診醫(yī)生(簽字): (機(jī)構(gòu)名稱):主要現(xiàn)病史(轉(zhuǎn)出原因):轉(zhuǎn)診醫(yī)生(簽字): (機(jī)構(gòu)名稱)家庭住址聯(lián)系電話 轉(zhuǎn)診醫(yī)生(簽字): (機(jī)構(gòu)名稱):現(xiàn)有患者因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。轉(zhuǎn)診醫(yī)生(簽字): (機(jī)構(gòu)名稱)居民健康檔案信息卡(正面)出生日期健康檔案編號RH血型慢性病患病情況：□無高血壓糖尿病腦卒中冠心病哮喘□職業(yè)病□其他疾病過敏史：(反面)家庭住址緊急情況聯(lián)系人建檔機(jī)構(gòu)名稱責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士其他說明：1.居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫，應(yīng)與健康檔案對應(yīng)項(xiàng)目2.過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)(如花粉、酒精、油漆等)過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱。附件9填表基本要求(一)檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆，不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清如果數(shù)字填錯(cuò)，用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)(二)在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目內(nèi)填寫與“1男”對應(yīng)的數(shù)字1。對于選擇備選答案中“其他”或者是“異?！眱?nèi)填寫與"其他”或者是"異常”選項(xiàng)編號對應(yīng)的數(shù)字，如填寫“個(gè)人基本信息表”中的既往疾病史時(shí)，若該居民曾患有“腰椎間盤突出癥”,則在該項(xiàng)目中應(yīng)選擇"其他”,既要在"其他"選項(xiàng)后寫明"腰椎間盤突出癥",同時(shí)在項(xiàng)目欄“口”內(nèi)填寫數(shù)字13。對各類表單中沒有備選答案的項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線(三)在為居民提供診療服務(wù)過程中，涉及到疾病診斷名稱時(shí)，疾病名稱應(yīng)碼為基礎(chǔ)，村(居)委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和第三段為3位數(shù)字，表示村(居)民委員會(huì)等，具體劃分為：001-099表示居委會(huì)，101-199表示村委會(huì)，901-999表示其他組織；第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。8位編碼。雙向轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)出)單存根與雙向轉(zhuǎn)診(回轉(zhuǎn))單可另頁粘貼，附在相應(yīng)位置年(4位)、月(2位)、日(2位)順序填寫。(一)健康教育內(nèi)容1.宣傳普及《中國公民健康素養(yǎng)—-基本知識與技能(2015年版)》。配合2.對青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～6歲兒童家長等人群進(jìn)行健康教(二)服務(wù)形式及要求(1)發(fā)放印刷資料院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的候診區(qū)、診室、咨詢臺等處。每個(gè)機(jī)構(gòu)每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料，并及時(shí)更新補(bǔ)充，保障使用。(2)播放音像資料場所或宣傳活動(dòng)現(xiàn)場播放。每個(gè)機(jī)構(gòu)每年播放音像資料不少于6種。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳欄不少于2個(gè)，村衛(wèi)生室和務(wù)站宣傳欄不少于1個(gè)，每個(gè)宣傳欄的面積不少于2平方米。宣傳欄一般設(shè)置在位置距地面1.5～1.6米高。每個(gè)機(jī)構(gòu)每2個(gè)月最少更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)利用各種健康主題日或針對轄區(qū)重點(diǎn)健康問題，開展健康咨詢活動(dòng)并發(fā)放宣傳資料。每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年至少開展9次公眾健康咨詢活4.舉辦健康知識講座定期舉辦健康知識講座，引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)、掌握健康知識及必要的健康技能，促進(jìn)轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康。每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月至少舉辦1次健康知識講座，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每兩個(gè)月至少舉辦1次健康知識講5.開展個(gè)體化健康教育鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)務(wù)人員在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，要開展有針對性的個(gè)體化健康知識和健康技能的教育。備育健康教育活動(dòng)記錄表活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式活動(dòng)主題組織者：主講人：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評價(jià)存檔材料請附后□其他材料填表人(簽字):負(fù)責(zé)人(簽字):轄區(qū)內(nèi)0~6歲兒童和其他重點(diǎn)人群。(一)預(yù)防接種管理1.及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個(gè)月的0～6歲兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡(簿)等兒童預(yù)防接種檔案。3.每半年對轄區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡(簿)進(jìn)行1次核查和整理，查缺補(bǔ)漏，(二)預(yù)防接種薄)或電子檔案，核對受種者姓名、性別、出生日期及接種記錄，確定本次受種采用書面或(和)口頭告知的形式，并如實(shí)記錄告知和詢問的情況。工作規(guī)范》規(guī)定的接種月(年)齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以三查：檢查受種者健康狀況和接種禁忌證，查對預(yù)防接種卡(簿)與兒童預(yù)防接種證，檢查疫苗、注射器外觀與批號、效期；七對：核對3.接種后的工作。告知兒童監(jiān)護(hù)人，受種者在接種后應(yīng)在留觀室觀察30分鐘。接種后及時(shí)在預(yù)防接種證、卡(簿)上記錄，與兒童監(jiān)護(hù)人預(yù)約下次接種疫(三)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理(三)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)積極通過公安、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(居)委會(huì)等8月18月2歲3歲5歲6歲乙肝疫苗12311123百白破疫苗1234白破疫苗111乙腦減毒活疫苗或乙腦滅活疫苗112JE-I341212甲肝減毒活疫苗HepA-L1HepA-112疫苗的最小接種年(月)齡。(1)乙肝疫苗第1劑：出生后24小時(shí)內(nèi)完成。(2)卡介苗：<3月齡完成。(3)乙肝疫苗第3劑、脊灰疫苗第3劑、百白破疫苗第3劑、麻風(fēng)疫苗、乙腦減毒活疫苗第1劑或乙腦滅活疫苗第2劑：<12月齡完成。(4)A群流腦多糖疫苗第2劑：<18月齡完成。(5)麻腮風(fēng)疫苗、甲肝減毒活疫苗或甲肝滅活疫苗第1劑、百白破疫苗第4劑：<24(6)乙腦減毒活疫苗第2劑或乙腦滅活疫苗第3劑、甲肝滅活疫苗第2劑：<3周歲(7)A群C群流腦多糖疫苗第1劑：<4周歲完成。(8)脊灰疫苗第4劑：<5周歲完成。(9)白破疫苗、A群C群流腦多糖疫苗第2劑、乙腦滅活疫苗第4劑：<7周歲完成。用四劑次接種程序；乙腦滅活疫苗第1、2劑間隔7~10天；轄區(qū)內(nèi)常住的0~6歲兒童。(一)新生兒家庭訪視新生兒出院后1周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后訪視。了發(fā)育、防病、預(yù)防傷害和口腔保健指導(dǎo)。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第1劑(二)新生兒滿月健康管理新生兒出生后28～30天，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)(三)嬰幼兒健康管理在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行，時(shí)間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)，共8次。有條件的地區(qū)，建議結(jié)合兒童預(yù)防接種時(shí)間增加隨訪次數(shù)。服檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進(jìn)行科學(xué)喂養(yǎng)(合疾病預(yù)防、預(yù)防傷害、口腔保健等健康指導(dǎo)。在嬰幼兒6～8、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行1次血常規(guī)(或血紅蛋白)檢測。在6、12、24、36月齡時(shí)使用行為測聽法分別進(jìn)行1次聽力篩查。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，(四)學(xué)齡前兒童健康管理為4~6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。散居兒童的健康管理服務(wù)應(yīng)在行為發(fā)育評估，血常規(guī)(或血紅蛋白)檢測和視力篩查，進(jìn)行合理膳食、生長發(fā)(五)健康問題處理誕生牙)、齲齒、視力低?；蚵犃Ξ惓和?2月齡6歲間或(一)開展兒童健康管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)(二)按照國家兒童保健有關(guān)規(guī)范的要求進(jìn)行兒童健康管理，從事兒童健康管理工作的人員(含鄉(xiāng)村醫(yī)生)應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過兒童保健專業(yè)(三)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)通過婦幼衛(wèi)生網(wǎng)(二)兒童健康管理率=年度轄區(qū)內(nèi)接受1次及以上隨訪的0～6歲兒童數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童數(shù)×100%。2.1~8月齡兒童健康檢查記錄表性別1男2女9未說明的性別0未知的性別出生日期身份證號家庭住址姓名出生日期姓名出生日期出生孕周周助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱：出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮(Apgar評分：1min5min不詳)新生兒聽力篩查：1通過2未通過3未篩查4不詳新生兒疾病篩查：1未進(jìn)行2檢查均陰性3甲低4苯丙酮尿癥5其他遺傳代謝病新生兒出生體重kg目前體重kg出生身長cm喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3人工吃奶量mL/次吃奶次數(shù)次/日大便1糊狀2稀3其他口大便次數(shù)次/日心率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他四肢活動(dòng)度1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常皮膚1未見異常2濕疹3糜爛4其他肛門1未見異常2異常心肺聽診1未見異常2異常胸部1未見異常2異常腹部觸診1未見異常2異常脊柱1未見異常2異常外生殖器1未見異常2異常臍帶1未脫2脫落3臍部有滲出4其他機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5口腔保健指導(dǎo)□/□/□/□/□下次隨訪地點(diǎn)隨訪醫(yī)生簽名2.出生日期：按照年(4位)、月(2位)、日(2位)順序填寫，如20080101。1~8月齡兒童健康檢查記錄表月齡滿月3月齡隨訪日期上中下上中下上中下上中下上中下上中下體格檢查1紅潤2黃染3其他1紅潤2黃染3其他1紅潤2其他1紅潤2其他1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1閉合2未閉cmxCMcm×C1閉合2未閉1閉合2未閉眼晴1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過口腔1未見異常2異常1未見異常2異常出牙數(shù)(顆)1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未脫2脫落3臍1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常3多汗2夜驚4煩躁1無2夜驚1無2夜驚1無2顱骨軟化3肋軟骨溝3肋軟骨溝肛門/外生殖器1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值戶外活動(dòng)小時(shí)/旦小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日服用維生素D10/日IU/日IU/日IU/日發(fā)育評估微笑移動(dòng)人或物品聲2.不會(huì)伸手抓物3.緊握拳松不開1.聽到聲音無應(yīng)答人具兩次隨訪問患病情況2肺炎次3腹瀉次5其他1無1無1無2有機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：1無2有機(jī)構(gòu)及科室：1無2有機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害6其他1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名(2)3、6、8月齡：10.滿月：出生后28-30天；3月(滿3月至3月29天);6月(滿6月至6月29天);8月(滿8月至8月29天),其他月齡段的健康檢查內(nèi)容可以增加健康檢查記錄表，標(biāo)注隨12~30月齡兒童健康檢查記錄表月(年)齡12月齡18月齡24月齡隨訪日期上中下上中下上中下上中下上中下上中下體格檢查1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前圖1閉合2未閉1閉合2未閉—眼睛1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過1通過2未通過出牙/齲齒數(shù)(顆)////1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常步態(tài)1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常3肋軟骨溝7“X”型腿3肋軟骨溝7“X”型腿1無2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足錫7“X”型腿戶外活動(dòng)小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日10/日IU/日IU/日發(fā)育評估1.呼喚名字無反應(yīng)2.不會(huì)模仿“再見”或“歡迎”動(dòng)作小物品爸”或“媽媽”物3.與人無目光交流1.不會(huì)說3個(gè)物品的名稱2.不會(huì)按吩咐做簡單事情臺階1.不會(huì)說2-3個(gè)字的短語3.不會(huì)示意大小便1無3腹瀉次4外傷次1無2肺炎次4外傷次5其他1無機(jī)構(gòu)及科室；1無2有機(jī)構(gòu)及科室；機(jī)構(gòu)及科室；機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害6其他1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填寫"0"。11.12月(滿12月至12月29天);18月(滿18月至18月29天);24月(滿24月至24月29天);30月(滿30月至30月29天),其他月齡段的健康檢查內(nèi)容可以增加健康3~6歲兒童健康檢查記錄表3歲4歲5歲6歲隨訪日期上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下體重/身高上中下上中下上中下上中下1正常2低體重1正常2低體重1正常2低體重1正常2低體重體格檢查視力1通過2未過//1/1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值·1.不會(huì)說自己的名字3.不會(huì)模仿磊圓1.不會(huì)說帶形容詞的句子2.不能按要求等待3.不會(huì)獨(dú)立穿衣1.不能簡單敘說事別1.不會(huì)表達(dá)自己的2.不會(huì)玩角色扮演的集體游戲3.不會(huì)畫方形1無1無1無1無3腹瀉1無2有機(jī)構(gòu)及科室：1無2有機(jī)構(gòu)及科室：1無2有機(jī)構(gòu)及科室：1無2有機(jī)構(gòu)及科室：1合理膳食2生長發(fā)育1合理膳食2生長發(fā)育1合理膳食2生長發(fā)育1合理膳食2生長發(fā)育下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名2.體重、身高：指檢查時(shí)實(shí)測的具體數(shù)值。并根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委選用的兒童生長發(fā)胸部：當(dāng)未聞及心臟雜音，肺部呼吸音也無異常時(shí)，判斷為“未見異?！?否則為“異血紅蛋白值：填寫實(shí)際測查數(shù)據(jù)。4歲、5歲和6歲可分別免費(fèi)測一次血常規(guī)(或血紅10.3歲(滿3周歲至3周歲11個(gè)月29天);4歲(滿4周歲至4周歲11個(gè)月29天);5歲(滿5周歲至5周歲11個(gè)月29天);6歲(滿6周歲至6周歲11個(gè)月29天),其他年身長身(身長身(cm)身長身高(cm)身長身高(cm)身長身高(cm)體重k9體重衣0～3歲女童身長(身高)/年齡、體重/年齡百分位標(biāo)準(zhǔn)曲線圖(一)孕早期健康管理(二)孕中期健康管理1.進(jìn)行孕中期(孕16～20周、21～24周各一次)健康教育和指導(dǎo)。(三)孕晚期健康管理1.進(jìn)行孕晚期(孕28～36周、37～40周各一次)健康教育和指導(dǎo)。(四)產(chǎn)后訪視(五)產(chǎn)后42天健康檢查●婦(產(chǎn))科檢查診斷況的孕婦發(fā)現(xiàn)異常情況的孕婦●孕期保健指導(dǎo)構(gòu)●轉(zhuǎn)上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)明確診斷、落產(chǎn)婦出院后1未發(fā)現(xiàn)異常未發(fā)現(xiàn)異?！癞a(chǎn)褥期保健指導(dǎo)和相關(guān)間題的處理生殖系統(tǒng)尚未恢復(fù)正常或檢查中●健康指導(dǎo)(六)積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法(如飲食起居、情志調(diào)攝、食療藥膳、產(chǎn)后康復(fù)等),開展孕期、產(chǎn)褥期、哺乳期保健服務(wù)。(七)有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在孕中期和孕晚期對孕產(chǎn)婦各進(jìn)行2次隨訪。沒有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)督促孕產(chǎn)婦前往有(一)早孕建冊率=轄區(qū)內(nèi)孕13周之前建冊并進(jìn)行第一次產(chǎn)前檢查的產(chǎn)婦人數(shù)/該地該時(shí)間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100%。(二)產(chǎn)后訪視率=轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)婦出院后28天內(nèi)接受過產(chǎn)后訪視的產(chǎn)婦人數(shù)/該地該時(shí)間內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100%。1.第1次產(chǎn)前檢查服務(wù)記錄表2.第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.產(chǎn)后42天健康檢查記錄表第1次產(chǎn)前檢查服務(wù)記錄表填表日期孕周周丈夫姓名預(yù)產(chǎn)期既往史1無2心臟病3腎臟疾病4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他1無2遺傳性疾病史3精神疾病史4其他□/□/口1無2有口身高體質(zhì)指數(shù)(BMI)心勝：1未見異常2異常，外陰：1未見異常2異常陰道：1未見異常2異?？趯m頸：1未見異常2異常附件：1未見異常2異常 血型血糖·腎功能陰道分泌物·乙型肝炎乙型肝炎表面抗原乙型肝炎e抗原·乙型肝炎核心抗體。乙型肝炎表面抗體·乙型肝炎e抗體·1陰性2陽性口HIV抗體檢測·1陰性2陽性B超·其他·總體評估1未見異常2異常口保健指導(dǎo)5產(chǎn)前篩查室傳告知6其他□/O/O/O/口機(jī)構(gòu)及科室；下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名1.本表由醫(yī)生在第一次接診孕婦(盡量在孕13周前)時(shí)填寫。若未建立居民健康檔4.產(chǎn)次：指此次懷孕前，孕期超過28周的分娩次數(shù)。5.末次月經(jīng)：此懷孕前最后一次月經(jīng)的第一天。6.預(yù)產(chǎn)期：可按照末次月經(jīng)推算，為末次月經(jīng)日期的月份加9或減3,為預(yù)產(chǎn)期月份數(shù)；天數(shù)加7,為預(yù)產(chǎn)期日。13.體格檢查、婦科檢查及輔助檢查：進(jìn)行相應(yīng)檢查，并填寫檢查結(jié)果。標(biāo)有*的項(xiàng)第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表(隨訪/督促)日期體重(kg)產(chǎn)科檢查官底高度(cm)腹圍(cm)胎心率(次/分鐘)血壓(mmHg)////血紅蛋白(g/L)尿蛋白1未見異?！?未見異?？?未見異?！?.生活方式2.營養(yǎng)4.運(yùn)動(dòng)1.生活方式2.營養(yǎng)4.運(yùn)動(dòng)1.生活方式2.營養(yǎng)4.運(yùn)動(dòng)7.母乳喂養(yǎng)1.生活方式2.營養(yǎng)4.運(yùn)動(dòng)7.母乳喂養(yǎng)1無2有機(jī)構(gòu)及科室：1無2有機(jī)構(gòu)及科室：1無2有機(jī)構(gòu)及科室：1無2有機(jī)構(gòu)及科室：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名7.分類：根據(jù)此次隨訪的情況，對孕婦進(jìn)行分類，若發(fā)現(xiàn)異常12.第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)，應(yīng)該在確定好的有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隨訪日期分娩日期出院日期體溫(℃)一般健康情況一般心理狀況血壓(mmHg)1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1個(gè)人衛(wèi)生3營養(yǎng)5新生兒護(hù)理與喂養(yǎng)□/□/□/□/口機(jī)構(gòu)及科室：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明：產(chǎn)后42天健康檢查記錄表隨訪日期分娩日期出院日期一般健康情況一般心理狀況血壓(mmHg)1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常傷口1未見異常2異常1已恢復(fù)2未恢復(fù)1心理保健2性保健與避孕3嬰兒喂養(yǎng)5其他1結(jié)案2轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)及科室：隨訪醫(yī)生簽名轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。(一)生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基(三)輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能(血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素)、腎功能(血清肌酐和血尿素)、空腹血糖、血脂(總膽固超(肝膽胰脾)檢查。(四)健康指導(dǎo)。告知評價(jià)結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時(shí)開展相應(yīng)的慢性2.對患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病),應(yīng)及時(shí)治療或轉(zhuǎn)診。(一)開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備(二)加強(qiáng)與村(居)委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人(三)每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《居民(四)積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。老年人健康管理率=年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100%。該表為自評表，根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評估，將各方面判斷評分匯總后，0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；≥19分者為不能自理。與評分中度依賴咽等活動(dòng)0 0需要協(xié)助，如3完全需要幫助5梳洗：梳頭、洗臉、能獨(dú)立地洗完全需要幫當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，助活動(dòng)臉、刷牙、剃能完成部分梳須等；洗澡需洗活動(dòng)要協(xié)助0137穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)00需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)3完全需要幫助5如廁：小便、大便等不需協(xié)助，經(jīng)常失禁，在完全失禁，基本上能如很多提示和協(xié)完全需要幫助具或使用便具015活動(dòng)：站立、室內(nèi)行借助較小的借助較大的外臥床不起，走、上下樓梯、戶外有活動(dòng)外力或輔助力才能完成站活動(dòng)完全需活動(dòng)要幫助站立、行走，能上下樓梯015總得分(一)篩查2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓>140mmlg和(或)舒張壓>90mmlg的居民在去除可(1)血壓高值(收縮壓130～139mmlg和/或舒張壓85～89mmHg);(2)超重或肥胖，和(或)腹型肥胖：腰圍：男>90cm(2.7尺),女>8cm(3)高血壓家族史(一、二級親屬);(5)長期過量飲酒(每日飲白酒>100ml);(6)年齡>55歲。(二)隨訪評估(1)測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓>180mmHg和(或)(三)分類干預(yù)(1)對血壓控制滿意(一般高血壓患者血壓降至140/90mmlg以下；>65(四)健康體檢(一)高血壓篩查流程圖和(或)若高血壓肺入高面理者(或)(站)每年免(二)高血壓患者隨訪流程圖等●連續(xù)2次隨訪血壓控制根據(jù)評估判斷為未達(dá)標(biāo)，血壓控制是指收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg(65歲及以隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口癥狀1無癥狀6心悸胸悶9下肢水腫體征血壓(mmHg)體重(kg)心率(次/分鐘)日吸煙量(支)/日飲酒量(兩)//次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次(成淡)心理調(diào)整1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差□1良好2一般3差口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2問斷3不服藥口1控制滿意2控制不滿意3不良反4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意3不良反4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意3不良反4并發(fā)癥口3不良反4并發(fā)癥用藥情況藥物名稱1轉(zhuǎn)原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名1.本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫健康體檢求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指3.生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”,吸煙者支",斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支"。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次6.藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描7.此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在"□”中填上相應(yīng)的數(shù)字。"控制滿意"是指血壓控制滿8.用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用9.轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。(一)篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。(二)隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次(1)測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L;收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmlg;意多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速(心率超過100次/分鐘);體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠心(站)應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。(3)測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI),檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。(4)詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)(5)了解患者服藥情況。(三)分類干預(yù)(1)對血糖控制滿意(空腹血糖值<7.0mmol/L),無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)(2)對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值>7.0mmol/L)或藥物(3)對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨(四)健康體檢轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及糖尿病根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)意(空腹血糖≥7.0mmol/L,下同)或按期隨訪況(一)2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康理的2型糖尿病患者人數(shù)×100%。2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口筵狀1無癥狀5視力模糊8下肢浮腫9體重明顯下降體征血壓(mmHg)體重(kg)/1//體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)11/1足背動(dòng)脈搏動(dòng)1觸及正?！?減弱(雙例左側(cè)右側(cè))3消失(雙例左側(cè)右側(cè))1觸及正?？?減弱(雙側(cè)左例右例)3消失(雙例左側(cè)右側(cè))1觸及正常口2減弱(雙側(cè)左側(cè)右側(cè))3消失(雙側(cè)左例右側(cè))1觸及正?？?減弱(雙側(cè)左側(cè)右側(cè))3消失(雙側(cè)左側(cè)右側(cè))生活方式指導(dǎo)日吸煙量日飲酒量運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食(克/天)//1心理調(diào)整1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口輔助檢查空腹血糖值其他檢查，1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1無2有1無2有□1無2有1無2有□1無2偶爾3頻繁口1無2偶爾3頻繁口1無2偶爾3頻繁口1無2偶爾3頻繁口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口藥物名稱1藥物名稱2藥物名稱3用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名1.本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫健康體3.生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次/周，××分鐘/次”。橫線上填寫主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食(米飯、面食、餅干等淀粉類食物)的攝入量。為訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白(控制目標(biāo)為7%,隨著年齡的增長標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬)或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5.服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，"間斷"為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，8.此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一9.用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用(一)患者信息管理(二)隨訪評估(三)分類干預(yù)穩(wěn)定基本穩(wěn)定穩(wěn)定無效不穩(wěn)定穩(wěn)定基本穩(wěn)定穩(wěn)定無效不穩(wěn)定(四)健康體檢況1~2級至少一差時(shí)隨訪案監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址戶別就業(yè)情況1在崗工人2在崗管理者3農(nóng)民4下崗或無業(yè)5在校學(xué)生6退休7專業(yè)技術(shù)人員8其他9不詳知情同意1同意參加管理簽字時(shí)間月初次發(fā)病時(shí)間既往主要癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他既往關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除既往治門診首次抗精神病藥治療時(shí)間年月日住院目前診斷情況最近一次治療效果1臨床痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重危險(xiǎn)行為1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4其他危害行為次5自傷次6自殺未遂次經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困?？漆t(yī)生的意見(如果有請記錄)填表日期醫(yī)生簽字1.對于嚴(yán)重精神障礙患者，在建立居民健康檔案時(shí)，除填寫4.初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間，盡可能精確，可只6.既往關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具(如繩索、鐵鏈、鐵籠等)限10.危險(xiǎn)行為：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生過，填寫"0";肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》12.?？漆t(yī)生意見：是指建檔時(shí)由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)提隨訪日期1門診2家庭訪視3電話若失訪，原因1外出打工2遷居他處3走失4連續(xù)3次未到訪5其他如死亡，日期和原因死亡日期死亡原因1軀體疾?、賯魅静『图纳x?、谀[瘤③心臟?、苣X血管病⑤呼吸系統(tǒng)疾?、尴到y(tǒng)疾?、咂渌膊、嗖辉敗?自殺3他殺4意外5精神疾病相關(guān)并發(fā)癥6其他□危險(xiǎn)性評估0(0級)1(1級)2(2級)3(3級)4(4級)5(5級)目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他自知力睡眠情況1良好2一般3較差1良好2一般3較差社會(huì)功能情況家務(wù)勞動(dòng)生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好2一般3較差9此項(xiàng)不適用學(xué)習(xí)能力社會(huì)人際交往危險(xiǎn)行為次6自殺未遂次7無口兩次隨訪期間關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除兩次隨訪期間0未住院1目前正在住院2曾住院，現(xiàn)未住院實(shí)驗(yàn)室檢查1無2有1按醫(yī)囑規(guī)律用藥2間斷用藥3不用藥4醫(yī)囑勿需用藥藥物不良反應(yīng)1無2有9此項(xiàng)不適用治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重9此項(xiàng)不適用是否轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：用藥情況藥物1:藥物2:藥物3:用藥指導(dǎo)藥物1:藥物2:藥物3:用法：每日(月)次每次劑量mg1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他□/□/□/□1不穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3穩(wěn)定下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名10.用藥指導(dǎo)：根據(jù)患者的總體情況，填寫醫(yī)生開具的患者需要使(一)篩查及推介轉(zhuǎn)診對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰>2周，咯血、(二)第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)接到上級專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：(1)確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇(2)對患者的居住環(huán)境進(jìn)行評估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳(3)對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳教育。(4)告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。(三)督導(dǎo)服藥和隨訪管理(1)醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服(2)家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。(1)評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。(2)對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況(包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)),詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史3.分類干預(yù)(1)對于能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下(2)患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時(shí)向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。(3)對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)(4)提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。(四)結(jié)案評估當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進(jìn)行結(jié)案評估，包括：記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對其全程服藥管理情況進(jìn)行評估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診及確診結(jié)接到上級專業(yè)機(jī)構(gòu)知接到上級專業(yè)機(jī)構(gòu)知等況史圖3肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖(一)在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。(二)肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指(四)提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”,每(五)管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)(一)肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點(diǎn)(二)肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表隨訪時(shí)間隨訪方式1門診2.家庭患者類型1初治2復(fù)治1耐藥2非耐藥3未檢測癥狀及體征：0沒有癥狀1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰6頭痛失眠7視物模糊1每日2間歇藥品劑型1固定劑量復(fù)合制劑督導(dǎo)人員選擇1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他家庭居評估1有2無式評估取藥地點(diǎn)、時(shí)間服藥記錄卡的填寫不規(guī)律服藥危害治療期間復(fù)診查痰外出期間如何堅(jiān)持服藥生活習(xí)慣及注意事項(xiàng)下次隨訪時(shí)間評估醫(yī)生簽名吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”,吸煙者寫出每天的吸煙量“**支/天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支/天”6.健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容(1)肺結(jié)核治療療程為6個(gè)月，復(fù)治肺結(jié)核患者為8個(gè)月，耐多藥肺結(jié)核患者24個(gè)月。(2)不規(guī)律服藥危害(3)服藥方法及藥品存放(4)服藥后不良反應(yīng)及處理(5)治療期間復(fù)診查痰治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿2、5、6月時(shí)、復(fù)治肺結(jié)核患者在治療滿2、5、8月時(shí)、耐多藥肺(6)外出期間如何堅(jiān)持服藥(7)生活習(xí)慣及注意事項(xiàng)(8)密切接觸者檢查隨訪時(shí)間治療月序督導(dǎo)人員1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他口1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他口1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他口1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他口隨訪方式1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話癥狀及體征：1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5惡心納差7頭痛失眠8視物模糊10耳鳴、聽力下降□/0/□/□/□/O/口指導(dǎo)吸煙1每日2間歇1每日2間歇1每日2問歌藥品劑型1固定劑量復(fù)合制劑口3板式組合藥1固定劑量復(fù)合制劑口3板式組合藥1固定劑量復(fù)合制劑口3板式組合藥1固定劑量復(fù)合制劑口3板式組合藥次數(shù)次次次次1無2有1無2有□1無2有口1無2有。□并發(fā)癥或合并癥1無2有2有2有1無轉(zhuǎn)診科別原因2周內(nèi)隨結(jié)果處理意見下次隨訪時(shí)間隨訪醫(yī)生簽名停止治療及原因2停止治療原因：完成療程口死亡口丟失口轉(zhuǎn)入耐多藥治療口應(yīng)訪視患者-次，實(shí)際訪視…次；患者在療程中，應(yīng)服藥--次，實(shí)際服藥---次，服藥率%評估醫(yī)生簽名：一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。每年為65歲及以上老年人提供1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，內(nèi)容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。(一)中醫(yī)體質(zhì)辨識按照老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表前33項(xiàng)問題采集信息，根據(jù)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體質(zhì)辨識，并將辨識結(jié)果告知服務(wù)對象。(二)中醫(yī)藥保健指導(dǎo)根據(jù)不同體質(zhì)從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動(dòng)保健、穴位保健等方面進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。(一)開展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)可結(jié)合老年人健康體檢和慢性病患者管理及日常診療時(shí)間。(二)開展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的設(shè)備和條件。有條件的地區(qū)應(yīng)利用信息化手段開展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。(一)老年人中醫(yī)藥健康管理率=年內(nèi)接受中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的65歲及請根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。來沒有)(有一點(diǎn)/偶爾)(非常/每天)(1)您精力充沛嗎?(指精神頭足，樂于做事)12345(2)您容易疲乏嗎?(指體力如何，是否稍微活動(dòng)一下或做一點(diǎn)家務(wù)勞動(dòng)就感到累)12345(3)您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎?12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?(指說話沒有力氣)12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?(指心情不愉快，情緒低落)12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?(指遇事是否心情緊張)12345(7)您因?yàn)樯顮顟B(tài)改變而感到孤獨(dú)、失落嗎?12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體超重不輕松嗎?(感覺身體沉重)[BMI指數(shù)=體重(kg)/身高(m)]12345(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?(不包含因周圍溫度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷)12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎?(指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷)12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎?(指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等)12345(14)您容易患感冒嗎?(指每年感冒的次數(shù))12345幾乎每月(15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎?12345(17)您容易過敏(對藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時(shí))12345(18)您的皮膚容易起尊麻疹嗎?(包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)12345(19)您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?(指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況)12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?(指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應(yīng))12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎?12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?(指臉上或鼻子)12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎?12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎?12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?(指口苦或口臭)12345(28)您腹部肥大嗎?(指腹部脂肪肥厚)1(腹圍<80cm,相當(dāng)于2.4尺)2(腹圍80-85cm,2.4-2.55尺)3(腹圍86-90cm,2.56-2.7尺)4(腹圍2.71-3.15尺)5或3.15尺)(29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎?(指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會(huì)不舒服)12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?(大便容易粘在馬桶或便坑璧上)12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?(如果自我感覺不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫)12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎?(可由調(diào)查員輔助觀察后填寫)12345氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)1.得分2.是1.得分2.是1.得分2.是1.得分2.是3.傾向是1.得分2.是3.傾向是1.得分2.是3.傾向是1.得分2.是1.得分2.是3.傾向是1.得分2.是1.情志調(diào)攝6.其他：1.情志調(diào)攝6.其他：1.情志調(diào)攝6.其他：