精神分裂癥的早期識別及診治

精神分裂癥的早期識別及診治趙小兵一、概念本癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙及精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)。通常意識清晰，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)，不能與患者進(jìn)行交談和溝通。人群終生患病率接近1%，約10%的患者會出現(xiàn)自殺。全國有近700萬人患分裂癥，且女>男，城市>農(nóng)村，35歲以上人群更易患分裂癥。2007年衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示的疾病總負(fù)擔(dān)，分裂癥已超過心腦血管病及惡性腫瘤占第一位，約占疾病總負(fù)擔(dān)的1/5，精神分裂癥的患病率與家庭經(jīng)濟(jì)水平呈負(fù)相關(guān)。二、病因及發(fā)病機(jī)制。病因未明與下列因素有關(guān)：（一）遺傳因素：國內(nèi)分裂癥的家系調(diào)查，發(fā)現(xiàn)本病患者的近親中，患病率要比一般人群高四倍，且血緣關(guān)系越近，發(fā)病率越高，雙生子研究發(fā)現(xiàn)，同卵雙生的同病率是異卵雙生的4—6倍，提示遺傳因素在本病發(fā)病中的主要作用。（二）神經(jīng)病理學(xué)及腦結(jié)構(gòu)異常：CT發(fā)現(xiàn)，分裂癥腦室擴(kuò)大及溝回增寬。（三）神經(jīng)生化的異常：1.DA假說中，中樞DA功能亢進(jìn)，抗精神病藥都是通過阻斷DA功能而發(fā)揮作用。2.神經(jīng)遞質(zhì)假說中，腦谷氨酸功能不足可能是分裂癥的病因之一，抗精神病藥物作用之一就是增加中樞谷氨酸功能。3.5—HT假說，5—HT2A受體可能與情感行為控制及DA調(diào)節(jié)釋放有關(guān)，新型抗精神病藥均與5—HT受體有關(guān)。（四）子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷：研究表明母孕期曾患病毒感染及產(chǎn)科并發(fā)癥多的新生兒，成年后發(fā)生分裂癥的比例高于對照組。（五）神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W假說：英國對一組某一年分出生的兒童進(jìn)行追蹤觀察至成年，對確認(rèn)分裂癥患者的成長紀(jì)錄進(jìn)行回顧，發(fā)生在兒童期學(xué)會走路、說話的時(shí)間晚于正常兒童，有更多的語言問題和較差的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力，智商較低，孤僻、回避，少與人交往。（六）社會心理因素：國內(nèi)調(diào)查顯示，分裂癥發(fā)病有精神因素者占40—80%。當(dāng)然，目前沒有證據(jù)表明精神因素就是病因，但精神因素對分裂癥的發(fā)生可能引起誘發(fā)作用。盡管有越來越多的證據(jù)表明，生物學(xué)因素，特別是遺傳因素在精神分裂癥的發(fā)病中有重要作用，但心理社會學(xué)因素在病因?qū)W中，仍可能具有一定作用，臨床發(fā)現(xiàn)大多數(shù)分裂癥患者的病前性格表現(xiàn)為膽小、內(nèi)向、孤僻、少語、敏感多疑，發(fā)病前6個(gè)月可追述到精神因素生活事件。三、臨床表現(xiàn)精神分裂癥的臨床病象十分復(fù)雜，不僅各個(gè)癥狀表現(xiàn)不一樣，就是同一患者在不同時(shí)期也表現(xiàn)不同，其基本核心癥狀也不一定在任何患者的任何情況下均可見到。沒有兩個(gè)患者都具有同樣的癥狀，同一患者一生中的癥狀也變化莫測。如果一個(gè)分裂癥病人每次發(fā)作的癥狀都相同，如刻板復(fù)寫，那么分裂癥的診斷一定錯(cuò)誤。（一）早期識別約2/3的患者起病緩慢，誘因常不明顯，常不引起人們的注意，常被忽視為思想問題，之后則變得日益孤僻，不遵守作息制度和勞動(dòng)紀(jì)律，注意力不集中、渙散，工作和效率低下，工作常出差錯(cuò)，受到批評，但無動(dòng)于衷、我行我素，學(xué)習(xí)不專心，未聽懂老師的講解，考試常不及格，獨(dú)自發(fā)呆，多蒙頭而睡，無目的的獨(dú)自游蕩，對外界不感興趣，對人冷淡無熱情，對親友疏遠(yuǎn)，對朋友也缺乏熱情，面部表情呆板、不生動(dòng)，有些患者出現(xiàn)焦慮、煩躁、坐立不安、憂慮重重、情緒不穩(wěn)定，常為小事與人爭吵、發(fā)脾氣，無故喜悅，莫名悲傷，部分患者談話概念不清晰，東拉西扯，主題不明確，令人費(fèi)解，有時(shí)突然要找人談話，見面后又說不出具體談什么，或重復(fù)幾句簡單的話。大部分患者早期常顯示神經(jīng)官能癥（腦功能癥狀群），精神萎靡，疲乏無力、頭痛頭昏、耳鳴、心慌、出汗、失眠、入睡困難、早醒、噩夢、驚醒、注意力不集中、記憶減退、強(qiáng)迫性恐懼、強(qiáng)迫性行為。部分患者亞急性起病，出現(xiàn)看物體時(shí)出現(xiàn)大小距離，形態(tài)發(fā)生改變，腦內(nèi)一陣陣涌現(xiàn)許多雜亂無章的思想，其內(nèi)容與外界缺乏聯(lián)系，也不能自己主觀的控制，還有的出現(xiàn)發(fā)呆，想問題時(shí)腦內(nèi)一片空白，突然中斷談話，間隔數(shù)十秒鐘后繼續(xù)談話。有的患者好進(jìn)行無益的幻想，窮思竭慮一些毫無意義的問題：如手掌脫皮，則反復(fù)推敲是自己還是別人的，這一時(shí)期妄想尚未形成，有幻覺也僅僅偶爾出現(xiàn)，內(nèi)容單調(diào)片段，頻率少，對患者影響較小。在精神刺激下發(fā)病的患者，可出現(xiàn)情緒焦慮、激越、恐懼、緊張，以及反映精神刺激的幻覺及妄想。在感染中毒、顱腦損傷、分娩因素影響下發(fā)病的患者，往往有不同程度的意識障礙，大多表現(xiàn)朦朧或夢樣狀態(tài)，他們定向不佳，興奮躁動(dòng)，言語支離破碎，明顯的幻覺、錯(cuò)覺及妄想，因而易出現(xiàn)傷人、自傷等情況。（二）疾病嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)1.思維障礙（1）聯(lián)想障礙：談話或?qū)懶棚@得拉雜，缺乏中心思想，或雖有一定中心，但內(nèi)容缺乏邏輯聯(lián)系，不仔細(xì)分析，不一定認(rèn)為是病態(tài)。如：我是古怪人，別人不了解我，每天思想活動(dòng)……一會兒就忘了……（思維散漫）。隨著病情加重，聯(lián)想變得更加支離破碎，在談話或書信中找不到上下相連的完整概念。如：當(dāng)接到我信的時(shí)候，就是我獲得最高獎(jiǎng)賞的時(shí)候，人民對你的信任，我未去世，這點(diǎn)用鋼筆寫的……（思維破裂）有的患者只是言語相近或詞義的表面聯(lián)系，把一些毫不相干的概念聯(lián)系在一起，如：首先用眼睛看，所以看眼鏡蛇，他不是一條蛇……（音連意連）有的患者感到各種思想向腦子一起涌來，一刻也不休息，自己無法控制（強(qiáng)制性思維）有的患者表現(xiàn)為言語減少，在交談中，只重復(fù)一些簡單的語句，缺乏有一段引伸（思維貧乏）（2）邏輯障礙患者不能按照正常的思維邏輯規(guī)律分析問題，而表現(xiàn)出概念混亂和奇怪的推理方式，例如前面例子，眼睛看作為我要看眼鏡蛇的原因理由。有一些患者把抽象概念具體化（象征性思維）如：看見抹布在墻上，就認(rèn)為自己思想“臟”，于是打掃衛(wèi)生。（3）情感障礙情感倒錯(cuò)、情感平淡、情感淡漠常見者，表現(xiàn)對親人冷漠，缺乏熱情，是非、善惡漠不關(guān)心，對別人情感不產(chǎn)生共鳴，對外界刺激反應(yīng)遲緩或無反應(yīng)，無動(dòng)于衷。（淡漠）常無故發(fā)笑。（4）意志和行為障礙多表現(xiàn)意志活動(dòng)減退，對外界事物缺乏興趣，不主動(dòng)參加活動(dòng)，不與人接觸交往、溝通，生活懶散，不修邊幅，不注重儀表，孤僻退縮，甚至刻板動(dòng)作，模仿語言、動(dòng)作，機(jī)械性服從、違拗，有些患者不食不喝不動(dòng)（木僵）做鬼臉，吮唇。（5）感知障礙錯(cuò)覺、感知障礙、幻聽（評論性、爭議性）幻觸、幻味、幻嗅。（6）其他癥狀A(yù)、注意力不集中、渙散，對日常生活漫不經(jīng)心，粗枝大意。B、無自知力：認(rèn)為自己是正常的，沒有病，其他人才是患病。C、多數(shù)患者沉浸在自己的思維之中，發(fā)呆、無故發(fā)笑、孤芳自賞。四、診斷（一）癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列2項(xiàng)并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另定。（1）反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽（2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏。（3）思維被插入、被撤走、被播散、思維中斷或強(qiáng)制性思維。（4）被動(dòng)、被控制感、被洞悉體驗(yàn)。（5）原發(fā)性幻想（妄想性知覺、心境）或其他荒謬的妄想。（6）思維邏輯倒錯(cuò)，病理性象征性思維，語詞新作。（7）情感倒錯(cuò)或明顯的情感淡漠。（8）緊張綜合癥，怪異行為或愚蠢行為。（9）明顯的意志活