外科病房常見心血管危重癥識別及早期處理

外科病房常見心血管危重癥識別及早理處理錢德慧博士，講師二〇一五年四月急性心肌梗死急性左心衰急性肺栓塞

心臟驟停及心肺復蘇

概述一、急性心肌梗死圍手術期AMI發(fā)生率約0.1%～0.4%，死亡率10%，再次心梗者死亡率高達30%。心梗后<3月(6周內最危險)手術的再心梗率為20%(5.7%)

3-6月手術再心梗率為10%(2.3%)

>6個月手術再心梗率3%～5%

心梗后可否行非心臟手術，取決于心功能的恢復狀況以及手術危險程度。凡心絞痛未控制、ECG示ST段下移(≥0.2mV)、左室射血分數(shù)低下者(LVEF<0.4)，非急癥手術應推遲。對于惡性腫瘤待切除的病人，如果屬于低危手術，則一般可考慮在梗死后4～6周進行手術；如果屬高危手術，病人則需先施行心導管、超聲心動圖或心臟核素檢查，然后再做出是否預先PCI

一、急性心肌梗死（AMI）年齡：60歲以上者再發(fā)心梗率較高，尤以65～74歲為多見，大于70歲的冠心病病人，其圍術期死亡率比非冠心病病人者高10倍；手術時間和部位：短于1h的手術，再梗塞率為1.9%，超過6h的手術再梗塞率為16.7%。胸內手術、大血管手術、上腹部手術、急診手術的再梗塞率顯著增高圍手術期急性心肌梗死流行病學資料

在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇中斷，使相應的心肌嚴重持久缺血導致心肌缺血性壞死

急性心肌梗死的定義基本病因：冠狀動脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)--癥狀劇烈胸痛

第一大臨床特征臨床表現(xiàn)--癥狀部位：心前區(qū)、胸骨后、左肩、左上肢、

下頜、上腹部持續(xù)時間：較長誘因：寒冷、飽食、激動、勞累性質：壓迫、緊縮、瀕死感。緩解方式：停止活動，舌下含化硝酸甘油。心痛的感覺輔助檢查--心電圖

第二大臨床特征病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置心電圖特征：正常心電圖心肌梗死心電圖病理性Q波T波倒置ST段抬高輔助檢查--心電圖(定性)輔助檢查--心肌壞死標志物肌紅蛋白肌鈣蛋白肌酸激酶同功酶2小時開始升高，2周恢復正常。第三大臨床特征診斷三大臨床特征持續(xù)劇烈胸痛ECG特征性改變血清心肌壞死標志物↑第一時間快速識別處理--原則盡快開通閉塞血管心肌血運重建安全度過急性期第一時間快速治療?。r間就是心?。r間就是生命！一般治療

監(jiān)護、休息、吸氧、特級護理哌替啶（杜冷?。┽槪?00mg肌肉注射嗎啡針：10mg皮下注射罌粟堿針：30mg肌肉注射一般治療

β-受體阻斷劑：美托洛爾等血管緊張素轉換酶抑制劑：卡托普利阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等一般治療

他汀類藥物小結急性心肌梗死的最大征兆心絞痛不緩解急性心肌梗死的快速診斷三大臨床特征持續(xù)劇烈胸痛ECG特征性改變心肌壞死標志物↑小結急性心肌梗死的快速治療原則：盡快開通閉塞血管一般治療、止痛、藥物治療靜脈溶栓急診冠脈內支架植入術急診冠脈搭橋術小結二、急性左心衰二、急性心力衰竭急性心衰患者中15%-20%為首診心衰，大部分為慢性心衰急性加重總發(fā)病率0.23%-0.27%住院病死率3%，60天病死率9.6%，3年病死率30%，5年60%急性肺水腫院內病死率12%，1年高達30%常見病因慢性心衰急性失代償急性冠脈綜合征高血壓急癥急性心瓣膜功能障礙急性重癥心肌炎和圍生期心肌病嚴重心律失常急性左心衰主要病理生理機制：肺淤血和心排血量降低最重要的癥狀：呼吸困難最重要的體征：肺部羅音急性左心衰的診斷流程基礎心臟病史心衰的臨床表現(xiàn)

擬診BNP/NT-proBNP

明確診斷嚴重程度評估明確病因和誘因考慮肺部疾病或其他疾病

初始治療進一步治療有異常正常心衰標志物的臨床意義

B型利鈉肽（BNP）及N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）已成為公認診斷心衰的客觀標準診斷和鑒別診斷

BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性小，陰性預測值90%BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性大，陽性預測值90%危險分層：

有心衰表現(xiàn)，BNP或NT-proBNP顯著升高者為高危人群評估預后：

治療過程中持續(xù)升高，預后不良臨床程度分級

根據末梢循環(huán)的觀察和肺部聽診無需監(jiān)測，適用于一般門診和住院病人

分級

皮膚肺部啰音I級

干、暖無Ⅱ級

濕、暖有Ⅲ級

干、冷無/有Ⅳ級

濕、冷有急性左心衰的診斷流程基礎心臟病史心衰的臨床表現(xiàn)

擬診BNP/NT-proBNP

明確診斷嚴重程度評估明確病因和誘因考慮肺部疾病或其他疾病

初始治療進一步治療有異常正常

初始治療一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧：鼻導管、酒精（50-70%）吸氧、面罩藥物：速尿、嗎啡、西地蘭、氨茶堿等根據收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學監(jiān)測，選擇血管活性藥物根據病情需要采用非藥物治療：主動脈內球囊反搏，血液凈化等無創(chuàng)或氣管插管呼吸機輔助通氣等動態(tài)評估心衰程度、治療效果，及時調整方案進一步治療常用藥物鎮(zhèn)靜劑：（嗎啡IIa類，C級）伴有明顯低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用，老年人慎用或減量利尿劑：I類，B級適用于急性心衰伴肺循環(huán)和體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者速尿首選，起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg支氣管解痙劑（IIa類C級）不宜用于急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰正性肌力藥：適用于低心排血量綜合征伴肺循環(huán)淤血的患者血壓較低和對血管擴張藥及利尿劑不耐受或反應不佳的患者可能有效

洋地黃類：IIa類，C級

多巴胺：IIa類，C級個體差異大，一般從小量開始，逐漸增加劑量

磷酸二酯酶抑制劑：IIb類，C級血壓低伴低CO或低灌注時應盡早使用，當器官灌注恢復和循環(huán)淤血減輕時盡早停用。

血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用血管擴張藥：

主要判斷指標是收縮壓，＞110mmHg，安全使用，

90-110mmHg慎用，＜90mmHg禁用鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰治療主要用的有硝酸酯類（I類，B級），硝普鈉（I類，C級），rhBNP（IIa類，B級），烏拉地爾（IIa類，C級）

rhBNP：新活素，奈西立肽同時擴張動脈和靜脈，降低前負荷和后負荷，在無正性肌力藥的情況下增加CO

除血管擴張作用外，還有排鈉、利尿，抑制RAAS和交感神經系統(tǒng)的作用療程一般3d，不超過7d

初始治療一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧：鼻導管、酒精（50-70%）吸氧、面罩藥物：速尿、嗎啡、西地蘭、氨茶堿等根據收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學監(jiān)測，選擇血管活性藥物根據病情需要采用非藥物治療：主動脈內球囊反搏，血液凈化等無創(chuàng)或氣管插管呼吸機輔助通氣等動態(tài)評估心衰程度、治療效果，及時調整方案進一步治療血管活性藥物的選擇收縮壓肺淤血

推薦的治療方法＞100mmHg有利尿劑+血管擴張劑（硝酸酯類、硝普鈉、rhBNP、烏拉地爾）90-100mmHg有血管擴張劑和（或）正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑）＜90mmHg有此情況為心原性休克1.在血流動力學監(jiān)測下進行治療（漂浮導管）2.適當補充血容量3.應用正性肌力藥如多巴胺，必要時加去甲腎上腺素4.如果效果仍不佳，應考慮IABP

肺毛細血管鍥壓高者可考慮在嚴密監(jiān)測下多巴胺加少量硝普鈉

初始治療一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧：鼻導管、酒精（50-70%）吸氧、面罩藥物：速尿、嗎啡、西地蘭、氨茶堿等根據收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學監(jiān)測，選擇血管活性藥物根據病情需要采用非藥物治療：主動脈內球囊反搏，血液凈化等無創(chuàng)或氣管插管呼吸機輔助通氣等動態(tài)評估心衰程度、治療效果，及時調整方案進一步治療非藥物治療機械通氣

指征：1.出現(xiàn)呼吸心跳驟停而進行心肺復蘇時

2.合并I型或II型呼吸衰竭

方式：無創(chuàng)呼吸機輔助通氣經面罩、由患者自主呼吸觸發(fā)的機械通氣機制：通過正壓通氣改善患者通氣狀況，減輕肺水腫，糾正缺氧和CO2潴留，從而緩解I型或II型呼吸衰竭

氣管插管和人工機械通氣應用指征為心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經常規(guī)治療不能改善者，尤其是影響到意識的患者IABP（I類，B級）

有效改善心肌灌注同時降低心肌氧耗量、增加CO

適應癥：1.急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能藥物糾正

2.伴血流動力學障礙的嚴重冠心?。ㄈ缧墓０闄C械并發(fā)癥）

3.心肌缺血伴頑固性肺水腫

禁忌癥：1.嚴重外周血管疾病

2.主動脈瘤

3.主動脈瓣關閉不全

4.活動性出血或其他抗凝禁忌癥

5.嚴重血小板缺乏血液凈化治療（IIa類，B級）對急性心衰有益，但非常規(guī)手段適應癥：1.高容量負荷如肺水腫，且對利尿劑抵抗

2.腎功能進行性減退，符合急性血液透析指征的情況

3.低鈉血癥，且有相關臨床癥狀，如神智障礙、肌力減退、嘔吐等心室機械輔助裝置（IIa類，B級）

體外模式人工肺氧合器（ECMO），心室輔助泵等心臟移植或心肺移植的過度

初始治療一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧：鼻導管、酒精（50-70%）吸氧、面罩藥物：速尿、嗎啡、西地蘭、氨茶堿等根據收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學監(jiān)測，選擇血管活性藥物根據病情需要采用非藥物治療：主動脈內球囊反搏，血液凈化等無創(chuàng)或氣管插管呼吸機輔助通氣等動態(tài)評估心衰程度、治療效果，及時調整方案進一步治療急性左心衰有心臟病史突發(fā)呼吸困難、肺部羅音BNP顯著增高小結啟動初始治療三、急性肺栓塞三、急性肺栓塞（PE）血栓或其他性質栓子（氣體、羊水、脂肪等）順血流堵塞肺動脈多數(shù)栓子來源于下肢深靜脈血栓（DVT），肺栓塞+DVT合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）。

流行病學特點相對常見病住院病人發(fā)生率0.4%

美國每年PE新發(fā)人數(shù)超過60萬歐洲尸檢資料肺動脈血栓栓塞的發(fā)生率占18.3%

國內尸檢資料表明肺動脈栓塞占尸檢總數(shù)4－11％誤診和漏診率高每年僅40-53/10萬確診誤診漏診率均在80%以上。死亡率高，但治療有效未經治療者病死率高達25%～30%

合理治療使病死率降至2%～8%再栓塞率高

1/3的患者發(fā)生再栓塞PE的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)90%患者PE繼發(fā)于深靜脈血栓(DVT)，40%近端DVT患者并發(fā)肺栓塞肺栓塞往往發(fā)生于DVT后3-7天PE易患因素除約20%的患者未發(fā)現(xiàn)任何原因外，大多數(shù)肺栓塞患者都存在易患因素易患因素包括患者自身因素和外界因素,是自身因素和外界因素相互作用的結果根據引起肺栓塞可能性大小分為強、中、弱致病因素強易患因素（OD>10）中等易患因素（OD2-9）弱易患因素（OD<2）骨折（髖或腿部）關節(jié)置換術外科大手術嚴重創(chuàng)傷脊柱損傷膝關節(jié)鏡手術中樞神經系統(tǒng)疾病化療慢性心肺功能不全激素替代治療惡性腫瘤口服避孕藥中風癱瘓懷孕/產后既往血栓栓塞病史血栓形成傾向臥床>3天長期坐位姿勢（如長時間乘車或飛機旅行）高齡腹腔鏡手術肥胖懷孕/產前靜脈曲張DatafromCirculation,2003PE臨床表現(xiàn)譜因栓塞的范圍、速度以及原心肺功能狀態(tài)的不同,臨床表現(xiàn)譜很寬。從1～2個肺段栓塞的無任何癥狀,到十幾個肺段栓塞引起的急性肺原性心臟病,甚至猝死。10%患者癥狀出現(xiàn)后1小時猝死5-10%患者出現(xiàn)低血壓或休克等血流動力學紊亂（>30%-50%的肺血管床堵塞）>50%的患者出現(xiàn)右心衰竭或心肌損傷，預后差0.5-5%的患者發(fā)展為慢性栓塞性肺動脈高壓常見癥狀

癥狀

發(fā)生率

呼吸困難80%

胸痛（胸膜性）52%

（胸骨后）12%

咳嗽20%

咯血11%

暈厥19%常見體征

體征

發(fā)生率

呼吸增快（>20次/分）70%

心率增快（>100次/分）26%DVT的體征15%

發(fā)熱（>38.5℃）7%

紫紺11%實驗室和影像學表現(xiàn)D-二聚體多排螺旋CT血管造影下肢靜脈超聲成像肺通氣－灌注掃描肺動脈造影胸片心臟超聲心電圖動脈血氣分析是纖維蛋白降解產物，對PE敏感性高92－100％，特異性差陰性預測價值大，主要用于排除診斷。ELISA法定量測定血漿D-二聚體，低于500μg／L有排除診斷意義D－二聚體檢測

D-二聚體的臨床意義受檢測方法和檢測靈敏度影響，具體應用中需結合臨床可能性評分進行綜合判斷。低?；颊?，不論高靈敏方法還是中等靈敏方法檢測，只要D-二聚體陰性，就能排除肺動脈血栓栓塞診斷；中?；颊?，只有高靈敏方法檢測D-二聚體陰性才能排除肺動脈血栓栓塞；高?；颊?，即使是高靈敏檢測方法D-二聚體陰性也不能安全排除肺動脈血栓栓塞。肺動脈血栓栓塞和DVT關系密切肺動脈血栓栓塞和DVT為靜脈血栓栓塞性疾病的不同臨床表現(xiàn)形式90%肺動脈血栓栓塞患者栓子來源于下肢DVT，診斷肺動脈血栓栓塞的患者中70%有DVT。對于懷疑肺動脈血栓栓塞的患者應檢測有無下肢DVT形成，除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像下肢靜脈超聲

心電圖典型表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ波型多為非特異性,一過性電軸右偏、完全性或不完全性右束支傳導阻滯;各種房性心律失常等SⅠQⅢTⅢ典型波型典型表現(xiàn)是低氧、低碳酸血癥。20%以上患者動脈氧分壓正常,15%～20%肺泡一動脈氧分壓差正常。血氣異常有提示意義,正常也不能排除PE。動脈血氣分析能清晰顯示主、葉及段肺動脈內的血栓,表現(xiàn)為血管內的低密度充盈缺損,或完全性充盈缺損,遠端血管不顯影。診斷PE敏感性90%,特異性78%～100%,

有替代肺血管造影之勢。局限性：對亞段及以遠肺動脈內的血栓敏感性有限，正常結果并不能除外單發(fā)的亞段PE。多排螺旋CT血管造影肺動脈/主動脈比值增加，肺動脈內低密度充盈缺損肺通氣－灌注掃描

與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺損不受血管粗細的影響,

對診斷亞段以下動脈血栓具有重要價值對PE的敏感性92%,特異性87%，單憑此項檢查有一定的誤診率有基礎心肺疾患,老年患者對查的不耐受等因素使其臨床應用受限。A通氣B灌注CCT示右肺動脈血栓肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標準”通常在非侵入性檢查不能明確診斷時應用對溶栓抗凝治療有禁忌的患者明確診斷的同時進行介入治療

A正常B肺栓塞PE治療方式減輕或解除血栓負荷

溶栓外科取栓經導管取栓和碎栓

抗凝初始抗凝長期抗凝下腔靜脈濾器溶栓有禁忌癥或失敗的患者行外科手術取栓(IC類證據)或經導管取栓(IIC類證據)對低血壓患者給予升壓藥物(IC類證據)不推薦積極補液(IIIB類證據)長期抗凝對有可逆危險因素PE患者推薦維生素K拮抗劑治療3個月（IA類證據）對無明顯誘因的PE患者推薦維生素K拮抗劑治療至少維持3個月（IA類證據）初次無明顯誘因發(fā)生PE且岀血風險低的患者可以長期口服抗凝藥治療（IIB類證據）再次無明顯誘因發(fā)生PE的患者推薦長期口服抗凝藥治療（IA證據）合并腫瘤的PE患者前3-6個月使用低分子肝素（IIB類證據），之后可繼續(xù)用低分子肝素或維生素K拮抗劑治療（IC類證據），PE患者維生素K拮抗劑治療目標INR2.5（2.0-3.0）（IA類證據）腔靜脈濾器(IVC)目的：預防再發(fā)PE部位：下腔靜脈腎下段方式:永久、可回收

并發(fā)癥發(fā)生率高

永久性下腔靜脈濾器置入：早期并發(fā)癥:濾器置入部位血栓（10%）晚期并發(fā)癥：再發(fā)DVT（10%）

5年閉塞率（22%）

9年閉塞率（33%）可回收下腔靜脈濾器置入：要求2周內取出，但往往留置時間偏長部分單中心資料表明可回收濾器能有效預防PE再發(fā)，是安全的。濾器回收后很少再發(fā)血栓栓塞事件。

并發(fā)癥：濾器移位和血栓形成（10%）下腔靜脈濾器置入再發(fā)PE發(fā)生率降低代價是DVT的發(fā)生率升高患者總的生存率并沒有影響。

PE患者不常規(guī)推薦使用IVC（IIIB類證據）對有抗凝絕對禁忌癥和血栓栓塞再發(fā)率高的患者可以使用IVC（IIB類證據）

IVC的使用原則小結肺栓塞是臨床常見病缺乏特異臨床表現(xiàn)誤診漏診率高、死亡率高四、心臟驟停及心肺復蘇

臨床表現(xiàn)病人意識突然喪失，對刺激無反應；心臟機械活動突然停止(心音消失，動脈搏動消失)

；無自主呼吸或瀕死喘息等

；面色蒼白或紫紺，瞳孔散大；心電圖：一直線、心室顫動和心電機械分離。對初學者來說，第一條最重要！時間就是生命心跳停止3秒鐘----黑朦心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止15秒鐘----昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘----瞳孔散大心跳停止1-2分鐘----瞳孔固定心跳停止4-5分鐘----大腦細胞不可逆損害爭分奪秒

黃金4分鐘大量實踐證明：4分鐘內進行復蘇者，可能有50%被救活。4--6分鐘內進行復蘇者，10%被救活。超過6分鐘存活率僅4%。超過10分鐘存活率幾乎為0?；A生