2021年ANCA相關(guān)腎炎的診斷與治療(全文)

2021年ANCA相關(guān)腎炎的診斷與治療(全文)ANCA相關(guān)腎炎（AAGN）是導(dǎo)致中老年人急性腎功能減退的主要原因之一，其病情嚴(yán)重，人腎存活率低。在我國，AAGN患者的ANCA類型、臨床特征及預(yù)后與歐美國家存在差異。最近，《抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)腎炎診斷和治療中國指南》正式發(fā)布，提出了關(guān)于AAGN的診斷和評(píng)估、隨訪管理、誘導(dǎo)期和維持期治療、頑固性和復(fù)發(fā)性AAGN的治療以及感染的預(yù)防等方面的建議。ANCA相關(guān)血管炎是一類以小血管壁炎癥和纖維素壞死為特征的系統(tǒng)性疾病，其臨床類型包括微型多血管炎（MPA）、肉芽腫性多血管炎（GPA）和嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）等（表1）。AAV可見于各年齡組，高發(fā)年齡為50-60歲。AAV的患病率約為（46-184）人/百萬人，不同地區(qū)AAV的發(fā)病率及類型存在差異。AAV可導(dǎo)致多個(gè)器官組織損傷及功能障礙，最常累及腎臟和肺，AAV導(dǎo)致的腎臟損傷即稱為ANCA相關(guān)腎炎。AAGN可以僅有腎臟損傷而無腎外臟器受累，也稱為局限于腎臟的血管炎（RLV）。AAGN的特征是大量血尿伴腎功能急進(jìn)性減退，腎臟病理以腎小球節(jié)段袢壞死伴新月體形成、無或僅有少量免疫復(fù)合物沉積（即寡免疫節(jié)段壞死性新月體腎炎）為特征。少數(shù)患者可表現(xiàn)為尿檢異?；蚵阅I臟?。–KD）。如果治療不及時(shí)或缺乏有效治療，可快速進(jìn)展至終末期腎?。‥SRD）。在臨床懷疑AAV和AAGN時(shí)，應(yīng)采用間接免疫熒光（IIF）和酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA）檢測ANCA類型。抗原特異性的免疫學(xué)方法檢測PR3-ANCA和MPO-ANCA可以作為可疑AAV和AAGN的ANCA篩查方法。對(duì)于臨床懷疑AAGN的患者，建議行腎活檢明確診斷及評(píng)估腎臟病變活動(dòng)性和嚴(yán)重程度；疾病復(fù)發(fā)累及腎臟時(shí)，也建議行腎活檢進(jìn)一步評(píng)估。腎臟病理類型分局灶型、新月體型、硬化型和混合型。為了更好地診斷和治療AAGN，我們需要更多的研究和實(shí)踐。AAGN的病理分型采用EUVAS制定的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)正常腎小球、細(xì)胞性新月體及硬化腎小球比例，將AAGN的腎臟病理分為四種類型：局灶型、新月體型、硬化型和混合型。AAV的臨床類型分為MPA、GPA和EGPA，采用ChapelHill共識(shí)會(huì)議（CHCC）的命名標(biāo)準(zhǔn)。目前國際上尚無公認(rèn)、統(tǒng)一的AAV臨床分型標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)ANCA類型，AAV可分為PR3-AAV和MPO-AAV，AAGN分為PR3-AAGN和MPO-AAGN。推薦采用伯明翰血管炎活動(dòng)度評(píng)分（BVAS）和血管炎損傷指數(shù)（VDI）分別來評(píng)估AAV的活動(dòng)性和不可逆的慢性損傷。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床和組織學(xué)特征評(píng)估全身臟器的活動(dòng)性和損傷程度。實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志包括尿沉渣、紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）等。對(duì)AAGN患者，應(yīng)根據(jù)各器官損傷來評(píng)估嚴(yán)重程度，以指導(dǎo)治療方案選擇。治療后腎功能恢復(fù)差的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。疾病的及時(shí)診治能降低腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)及患者的死亡率，所以對(duì)AAV患者應(yīng)盡早診治。治療方案應(yīng)根據(jù)腎臟和腎外臟器活動(dòng)性、嚴(yán)重程度及并發(fā)癥情況，并結(jié)合腎臟病理分型及ANCA類型優(yōu)化。治療原則為控制疾病活動(dòng)性的誘導(dǎo)治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的維持治療。隨訪及治療反應(yīng)也是關(guān)鍵。AAGN，建議采用RTX或CYC維持治療。對(duì)于復(fù)發(fā)AAGN的患者，應(yīng)定期隨訪，評(píng)估治療反應(yīng)和并發(fā)癥。（證據(jù)級(jí)別：2C）在AAV治療過程中，患者需要定期隨訪，以評(píng)估腎臟和全身系統(tǒng)的治療反應(yīng)和并發(fā)癥，以預(yù)防感染。為改善AAV預(yù)后，控制疾病活動(dòng)和減少感染是重點(diǎn)。接受誘導(dǎo)治療的患者建議預(yù)防肺孢子菌肺炎（PCP）感染。在誘導(dǎo)期治療中，針對(duì)不同類型的AAGN，推薦采用不同的治療方案。對(duì)于嚴(yán)重AAGN，推薦激素聯(lián)合CYC或激素聯(lián)合RTX+CYC治療。對(duì)于嚴(yán)重GPA或PR3-AAGN等情況，推薦激素聯(lián)合RTX治療。對(duì)于快速進(jìn)展性腎小球腎炎等情況，應(yīng)考慮聯(lián)合血漿置換治療。在維持期治療中，推薦采用低劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑作為AAGN的維持治療。對(duì)于MPO-AAGN，建議采用AZA或MMF維持；對(duì)于PR3-AAGN，采用RTX維持。AAGN的維持治療時(shí)間至少為24個(gè)月。對(duì)于頑固性AAGN的治療，建議評(píng)估患者用藥依從性，并考慮重復(fù)腎活檢評(píng)估腎臟的活動(dòng)性。對(duì)于持