腎病綜合征的護(hù)理

腎病綜合征

(nephroticsyndrome;NS)

耿立艷1可編輯ppt第1頁(yè)學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)重點(diǎn)：腎病綜合征病人飲食護(hù)理及用藥護(hù)理。學(xué)習(xí)難點(diǎn)：腎病綜合征病因；免疫抑制劑和激素用藥護(hù)理。2可編輯ppt第2頁(yè)疾病概要

概念：腎病綜合征是以大量蛋白尿(尿蛋白＞3.5g/d)、低蛋白血癥(血漿清蛋白＜30g/L)、水腫和高脂血癥為基本特性臨床綜合征。3可編輯ppt第3頁(yè)一、分類

原發(fā)性與繼發(fā)性

二、病理生理

1.大量蛋白尿原因電荷屏障

2.大量蛋白尿與低白蛋白血癥

3.低蛋白血癥及其他原因與水腫

4.低蛋白血癥與高脂血癥

4可編輯ppt第4頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制病理生理－大量蛋白尿電荷屏障破壞清蛋白漏出＞腎小管重吸取蛋白尿分子屏障破壞

大分子蛋白漏出5可編輯ppt第5頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)（三高一低）大量蛋白尿(>3.5g/d)低白蛋白血癥(<30g/l)高度水腫高脂血癥其中前兩項(xiàng)為診斷必備條件6可編輯ppt第6頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制病理生理－低蛋白血癥大量蛋白尿蛋白分解增加攝入減少低蛋白血癥吸取不良肝臟合成不足7可編輯ppt第7頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制

病理生理－水腫

低蛋白血癥

血漿膠體滲入壓下降水份滲出進(jìn)入組織間隙Na＋、H2O潴留水腫8可編輯ppt第8頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制

病理生理－高脂血癥

肝臟代償性合成增加TGLDLVLDL外周利用及分解減少9可編輯ppt第9頁(yè)臨床體現(xiàn)大量蛋白尿(>3.5g/d)--腎小球通透性增加所致

尿蛋白增多是低蛋白血癥主要原因低蛋白血癥(<30g/l)--致機(jī)體抵抗力顯著下降。高度水腫--最顯著體征重者胸腹腔和心包積液10可編輯ppt第10頁(yè)腎病綜合征11可編輯ppt第11頁(yè)高脂血癥--低蛋白血癥刺激肝臟合成增加及脂蛋白分解減少所致。增加血液粘稠度；易致多種冠心?。淮龠M(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增生及腎小球硬化。臨床體現(xiàn)12可編輯ppt第12頁(yè)試驗(yàn)室及其他檢查尿液檢查:尿蛋白＋＋＋—＋＋＋＋，定量＞3.5g／d。血液檢查:清蛋白減少＜30g／L，CH、TG、LDL、VLDL增高。腎功能檢查：BUN和Scr升高（提醒腎衰竭）。13可編輯ppt第13頁(yè)試驗(yàn)室及其他檢查腎活檢：明確腎小球病變類型，指導(dǎo)治療和幫助判斷預(yù)后。B超：雙腎正?；蚩s小。14可編輯ppt第14頁(yè)并發(fā)癥感染與低蛋白血癥，免疫功能紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良，激素和細(xì)胞毒藥品治療有關(guān)。是疾病復(fù)發(fā)、激素抵抗主要原因。常見感染部位為呼吸道、泌尿道、皮膚。15可編輯ppt第15頁(yè)并發(fā)癥血栓和栓塞----高凝狀態(tài)血液濃縮及高脂血癥所致，引發(fā)自發(fā)性血管內(nèi)血栓，腎靜脈血栓形成最常見。

16可編輯ppt第16頁(yè)原理17可編輯ppt第17頁(yè)急性腎衰竭有效循環(huán)血量不足致腎血流量下降所致。50歲以上病人多見。

蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂并發(fā)癥18可編輯ppt第18頁(yè)19可編輯ppt第19頁(yè)治療重點(diǎn)一般治療對(duì)癥治療

20可編輯ppt第20頁(yè)一、一般治療注意休息預(yù)防感染適度活動(dòng)避免靜脈血栓形成

飲食：高熱量、低鹽（2－3g／日）、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食；合適限水。合適限制水鈉攝入。21可編輯ppt第21頁(yè)二、利尿消腫一般通過限制水鈉攝入即可達(dá)成消腫目標(biāo)。除非水腫引發(fā)顯著癥狀，一般不主張?zhí)e極利尿。（一）滲入性利尿（二）噻嗪類利尿劑（三）袢利尿劑（四）潴鉀利尿劑（五）白蛋白22可編輯ppt第22頁(yè)利尿劑注意事項(xiàng)1.觀測(cè)其效果及不良反應(yīng)。2.使用大量速尿時(shí)應(yīng)注意觀測(cè)血容量急劇變化而出現(xiàn)癥狀。3.注意初始利尿不能過猛，以免血容量不足。4.少尿病人慎用滲入性利尿劑。5.輸注血漿制品不可過多過頻，以免損害腎功能，也影響激素療效。23可編輯ppt第23頁(yè)三、免疫抑制治療免疫抑制治療使用時(shí)機(jī)、劑量、療程是治療原發(fā)性腎病綜合征關(guān)鍵。24可編輯ppt第24頁(yè)25可編輯ppt第25頁(yè)26可編輯ppt第26頁(yè)環(huán)孢素A27可編輯ppt第27頁(yè)治療抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療）

腎上腺糖皮質(zhì)激素

治療原理：抗炎、抗免疫和改善腎小球通透性。

應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)：起始足量、遲緩減藥、長(zhǎng)期維持。

病例選擇：微小病變型腎?。ǒ熜ё罴眩?。

療效觀測(cè)：用藥6-8W，尿蛋白減少或轉(zhuǎn)（－）。完全緩和、部分緩和、無(wú)緩和。28可編輯ppt第28頁(yè)治療重點(diǎn)抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療）

腎上腺糖皮質(zhì)激素

激素敏感型：用藥12W內(nèi)NS緩和。

用藥激素依賴型：激素減量到一定程

分型度即復(fù)發(fā)。激素抵抗型：激素治療無(wú)效。

29可編輯ppt第29頁(yè)治療抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療）

細(xì)胞毒藥品（免疫抑制劑）

環(huán)磷酰胺。非首選和單獨(dú)應(yīng)用。與激素聯(lián)適用于激素依賴型或激素?zé)o效型。環(huán)孢素A用于激素及細(xì)胞毒藥品無(wú)效難治性腎病綜合征。30可編輯ppt第30頁(yè)激素與細(xì)胞毒藥品注意事項(xiàng)1.觀測(cè)療效與副作用，肝腎毒性、高血壓、高血鉀、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。2.口服激素藥品應(yīng)在飯后服用。3.長(zhǎng)期服用者用補(bǔ)充鈣和維生素D。4.使用CTX時(shí)，讓病人多飲水，加速藥品從尿中排泄。5.CTX可引發(fā)骨髓抑制、肝臟損害、出血性膀胱炎，對(duì)性腺抑制，甚至發(fā)生腫瘤等遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)，應(yīng)提升警覺。31可編輯ppt第31頁(yè)治療防治并發(fā)癥感染：應(yīng)用敏感、強(qiáng)效且無(wú)腎毒性抗生素。血栓及栓塞：肝素、雙嘧達(dá)莫或ASA。急性腎衰竭：血液或腹膜透析。中藥

雷公藤多甙：減少尿蛋白，與激素適用。黃芪：減少尿蛋白。

六味地黃丸和知柏地黃丸：減輕激素副作用。32可編輯ppt第32頁(yè)診斷重點(diǎn)診斷根據(jù)大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫和高脂血癥，排除腎臟繼發(fā)性損害即可作出診斷。診斷內(nèi)容確診NS；確認(rèn)病因（最佳進(jìn)行腎活檢，確定病理類型）；判定有沒有并發(fā)癥。33可編輯ppt第33頁(yè)護(hù)理評(píng)定病史水腫部位、程度、性質(zhì)及伴隨癥狀；既往治療情況及效果。身體評(píng)定生命體征、體重、腹部移動(dòng)性濁音等。試驗(yàn)室檢查二十四小時(shí)尿蛋白定量、血漿清蛋白、腎功能。34可編輯ppt第34頁(yè)常用護(hù)理診斷體液過多與低蛋白血癥有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿和胃腸道吸取障礙有關(guān)。有感染危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良和應(yīng)用免疫抑制劑有關(guān)。35可編輯ppt第35頁(yè)護(hù)理目標(biāo)病人水腫程度減輕或消失病人機(jī)體需要得到滿足使?fàn)I養(yǎng)情況改善不發(fā)生感染。36可編輯ppt第36頁(yè)護(hù)理措施體液過多飲食和生活護(hù)理（低鹽飲食、半坐體位、限制活動(dòng)）觀測(cè)病情（水腫及伴隨癥狀、腹圍、出入量）遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑并觀測(cè)療效及不良反應(yīng)（電解質(zhì)紊亂）。37可編輯ppt第37頁(yè)護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)飲食護(hù)理和指導(dǎo)高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、多聚不飽和脂肪酸、低鹽飲食。

定期檢測(cè)有關(guān)項(xiàng)目血清蛋白、尿蛋白。38可編輯ppt第38頁(yè)腎病綜合征飲食標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)給以高熱量、多種維生素及微量元素、

低脂低鹽飲食。蛋白質(zhì)：正常量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白，每日每公斤體重1g；熱量：每日每千克體重不少于126-147kJ（30-35kcal）；39可編輯ppt第39頁(yè)腎病綜合征飲食標(biāo)準(zhǔn)脂肪：少進(jìn)富含飽和脂肪酸食物，如動(dòng)物油脂，多吃富含多聚不飽和脂肪酸食物，如芝麻油等植物油和魚油，以及富含可溶性纖維食物，如燕麥、豆類等。40可編輯ppt第40頁(yè)低鹽：水腫時(shí)限制鈉鹽，每天不大于3g，高度水腫且少尿時(shí)還要控制進(jìn)水量。補(bǔ)給多種維生素及微量元素。水腫病人飲食：低脂、低鹽高熱量、高維生素41可編輯ppt第41頁(yè)護(hù)理措施有感染危險(xiǎn)密切觀測(cè)病情（不一樣部位感染癥狀和體征）加強(qiáng)護(hù)理（皮膚、口腔）預(yù)防交叉感染（環(huán)境衛(wèi)生、減少探視、注意保暖）合適鍛煉（增強(qiáng)抵抗力）。42可編輯ppt第42頁(yè)護(hù)理評(píng)價(jià)病人水腫程度減輕并逐漸消失病人理解合理飲食與治療關(guān)系并積極配合病人未發(fā)生感染或發(fā)生感染時(shí)被及時(shí)發(fā)覺和治療43可編輯ppt第43頁(yè)保健指導(dǎo)遵醫(yī)囑長(zhǎng)期服藥定期復(fù)診避免勞累和感染加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)合適體育鍛煉病情變化及時(shí)就診44可編輯ppt第44頁(yè)