房顫手術(shù)流程及圍手術(shù)期處理 課件

導(dǎo)管射頻消融治療房顫圍手術(shù)期處理步步為營(yíng)，有始有終

方斌臨床技術(shù)支持導(dǎo)管射頻消融治療房顫圍手術(shù)期處理步步為營(yíng)，有始有終議程病人篩選—

好的開(kāi)端成功的一半術(shù)前準(zhǔn)備—

條理清楚，重點(diǎn)突出術(shù)中操作—

一個(gè)中心兩個(gè)基本點(diǎn)術(shù)后管理—

無(wú)微不至，任重道遠(yuǎn)手術(shù)評(píng)價(jià)—

不徐不疾，胸中有數(shù)議程病人篩選—好的開(kāi)端成功的一半首選：年青（<55歲）,無(wú)器質(zhì)性心臟病，無(wú)手術(shù)禁忌癥,癥狀明顯的陣發(fā)房顫患者，經(jīng)射頻消融后，治愈率高，預(yù)后好。推薦篩選標(biāo)準(zhǔn)：

年齡＜75歲，無(wú)栓塞病史，陣發(fā)＆持續(xù)性房顫

TEE示心耳無(wú)血栓，左房直徑＜55ｍｍ

導(dǎo)管射頻消融治療房顫適應(yīng)癥：

癥狀明顯的陣發(fā)房顫（一線治療）病史短、藥物無(wú)效的癥狀性持續(xù)性房顫（一線治療）

房顫合并心衰（一線治療）病史較長(zhǎng)、不伴明顯器質(zhì)性心臟病的持久性房顫（維持竇率、預(yù)防復(fù)發(fā)的治療方案之一）好的開(kāi)端,成功的一半

病人篩選好的開(kāi)端,成功的一半

病人篩選條理清楚，重點(diǎn)突出

術(shù)前準(zhǔn)備全面檢查抗凝治療抗心律失常治療手術(shù)前最后準(zhǔn)備條理清楚，重點(diǎn)突出

術(shù)前準(zhǔn)備全面檢查全面檢查詳細(xì)詢問(wèn)病史實(shí)驗(yàn)室檢查血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、乙肝表面抗原、Anti-HIV凝血指標(biāo)：INR、PT、APTT、TT、Fib甲狀腺功能影像學(xué)檢查經(jīng)胸壁超聲檢查胸片：了解脊柱是否畸形？肺氣腫？24小時(shí)內(nèi)經(jīng)食道超聲檢查16排以上多排螺旋增強(qiáng)CT或1.5T以上MRI，術(shù)前DICOM3連續(xù)層面刻盤(pán)心電圖ECGHolter

術(shù)前準(zhǔn)備全面檢查術(shù)前準(zhǔn)備抗凝治療

陣發(fā)房顫：

CHADS2=0，阿斯匹林75-325mg/d，消融前四天低分子肝素6000u皮下注射，術(shù)前12小時(shí)停用。

CHADS2>=1,華法林（INR1.6~2.5）至少3周，術(shù)前停用4天，靜脈普通肝素或皮下注射低分子肝素6000u代替,術(shù)前12小時(shí)停用。

持續(xù)性房顫/慢性房顫：院外口服華法令（INR控制在1.6~2.5）3~4周。入院后繼續(xù)服用華法令。術(shù)前四天起停用華法令，開(kāi)始皮下注射低分子肝素，q12h，術(shù)前12小時(shí)停用。術(shù)前準(zhǔn)備抗凝治療術(shù)前準(zhǔn)備CHADS2非瓣膜性房顫腦卒中危險(xiǎn)因素CHADS2評(píng)分CHADS2危險(xiǎn)因素評(píng)分心力衰竭１高血壓１高齡（≥75）１糖尿?。奔韧X卒中或TIA２CHADS2非瓣膜性房顫腦卒中危險(xiǎn)因素CHADS2評(píng)分CHA抗心律失常治療：

胺碘酮可繼續(xù)使用；其它抗心律失常藥物停5個(gè)T1/2以上；其它藥物：ACEI/ARB等繼續(xù)使用。術(shù)前準(zhǔn)備抗心律失常治療：術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前一天：

術(shù)前24小時(shí)內(nèi)TEE，確保左房無(wú)血栓向家屬詳細(xì)交待手術(shù)成功率（PAF

85%，95%；CAF70%，85%）、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后及費(fèi)用，簽署知情同意書(shū)（談兩次手術(shù)可能性）

術(shù)前6－8小時(shí)禁食水術(shù)前30分鐘留置導(dǎo)尿（可選）術(shù)前去除患者隨身攜帶的一切金屬物品術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前一天：術(shù)前準(zhǔn)備心臟定位生命體征監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)靜首次抗凝及持續(xù)抗凝導(dǎo)管途徑及照影左房標(biāo)測(cè)及導(dǎo)管消融一個(gè)中心，兩個(gè)基本點(diǎn)術(shù)中操作心臟定位一個(gè)中心，兩個(gè)基本點(diǎn)心臟定位術(shù)中操作心臟定位術(shù)中操作2.生命體征監(jiān)測(cè)：

ECG心律、心率

血壓氧飽和度心電圖等術(shù)中操作2.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)中操作3.麻醉鎮(zhèn)靜咪唑安定聯(lián)合芬太尼（推薦）嗎啡術(shù)中操作3.麻醉鎮(zhèn)靜術(shù)中操作推薦鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案

NS50ml咪唑安定30mg芬太尼0.5mg1、20ml/h起始；2、10-15min后患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，10-15ml/h;3、如疼痛，可臨時(shí)追加0.5ml;4、術(shù)畢前20min停藥，氟馬西尼0.2mg，iv,60s后清醒，無(wú)效后可重復(fù)術(shù)中操作推薦鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案NS50ml1、20ml/h起4.抗凝首次抗凝-穿間隔完成后一次性給予普通肝素5000U或按照80－100U/kg的標(biāo)準(zhǔn)給予普通肝素。首劑后每小時(shí)追加1000U普通肝素。灌注導(dǎo)管使用的灌注鹽水按（鹽水：肝素）1:1比例配置。肝素鹽水持續(xù)沖鞘，換鞘時(shí)注意回抽。準(zhǔn)備2000ml肝素化鹽水/1例手術(shù)（鹽水：肝素）1ml:1u。術(shù)中操作4.抗凝術(shù)中操作5.導(dǎo)管途徑左股靜脈、左鎖骨下靜脈穿刺（6F），置鞘，置冠狀竇電極右股靜脈穿刺（7F&8F），置兩根Preface8FMS鞘管，或Swartz8.5FSL1和R0鞘管各一根于左心房，以放置Nav

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Thermecool導(dǎo)航星標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管和Lasso環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極肺靜脈造影

選擇性肺靜脈造影（50ml照影劑）

非選擇性肺靜脈造影（50-100ml照影劑）術(shù)中操作5.導(dǎo)管途徑術(shù)中操作6

.左房標(biāo)測(cè)及導(dǎo)管消融術(shù)中操作6.左房標(biāo)測(cè)及導(dǎo)管消融術(shù)中操作消融結(jié)束后在透視下拔出導(dǎo)管和鞘管監(jiān)護(hù)生命體征術(shù)后復(fù)查心臟超聲排查心包填塞術(shù)后臥床6-12h，壓迫止血4h后鼓勵(lì)床上活動(dòng)無(wú)微不至，任重道遠(yuǎn)術(shù)后管理消融結(jié)束后在透視下拔出導(dǎo)管和鞘管無(wú)微不至，任重道遠(yuǎn)可常規(guī)使用抗生素點(diǎn)滴三天可靜脈PPI三天，口服PPI一月囑患者進(jìn)溫半流食一月，避免堅(jiān)硬及熱的食物ACEI/ARB改善左房重構(gòu)術(shù)后管理可常規(guī)使用抗生素點(diǎn)滴三天術(shù)后管理觀察并發(fā)癥急性心臟壓塞：突發(fā)呼吸困難、煩躁意識(shí)模糊或喪失血壓

HR

癥狀+低血壓+X征可初步診斷術(shù)后3-5天出現(xiàn)心包炎，伴輕度胸痛，自發(fā)性低熱，阿斯匹林即可。腦栓塞：腦部CT。術(shù)后6-10天出現(xiàn)延遲發(fā)熱，應(yīng)排除心房-食道瘺，增強(qiáng)CT確診。術(shù)后管理觀察并發(fā)癥術(shù)后管理術(shù)后服用胺碘酮者—復(fù)查甲狀腺功能。陣發(fā)性AF者術(shù)后無(wú)需AAD。持續(xù)性AF者術(shù)后服用胺碘酮或普羅帕酮3月，有利于逆性的房室型和竇律維持。術(shù)后管理術(shù)后服用胺碘酮者—復(fù)查甲狀腺功能。術(shù)后管理術(shù)后抗凝術(shù)后早期為血栓形成高危期，術(shù)后4-6h恢復(fù)使用LMWH及華法林，INR>1.6后停LMWH，華法林繼續(xù)用3月。3月后是否繼續(xù)使用視具體情況，一般CHADS2評(píng)分≥2者應(yīng)繼續(xù)使用并使INR在1.62.5，6月后如無(wú)AF復(fù)發(fā)可考慮停用；停用華法林后可以用阿斯匹林75-325mg/d；CHADS2≤1者服阿斯匹林。術(shù)后管理術(shù)后抗凝術(shù)后管理出院前建立隨訪卡，設(shè)立專門(mén)的隨訪醫(yī)生、隨訪電話和隨訪門(mén)診術(shù)后1、3、6月Holter隨訪3月后評(píng)估療效注意可能的手術(shù)并發(fā)癥肺靜脈狹窄：肺靜脈CT

術(shù)后管理出院前建立隨訪卡，設(shè)立專門(mén)的隨訪醫(yī)生、隨訪電話和隨訪門(mén)診術(shù)后不徐不疾，胸中有數(shù)

手術(shù)評(píng)價(jià)成功·復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)即刻成功術(shù)后成功術(shù)后復(fù)發(fā)不徐不疾，胸中有數(shù)

手術(shù)評(píng)價(jià)成功·復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)即刻成消融徑線完整（肺靜脈電隔離，消融線雙向阻滯）消融徑線完整的基礎(chǔ)上，電刺激和/或藥物不能誘發(fā)房顫CAPV術(shù)后，電壓標(biāo)測(cè)，消融線以內(nèi)的電壓<0.1mV；激動(dòng)標(biāo)測(cè)，消融徑線兩側(cè)的局部激動(dòng)時(shí)間（LAT）>30ms，激動(dòng)圖上表現(xiàn)為消融線兩側(cè)的顏色突然變化手術(shù)即刻成功消融徑線完整（肺靜脈電隔離，消融線雙向阻滯）手術(shù)即刻成功術(shù)后成功標(biāo)準(zhǔn)成功：術(shù)后3月，不使用AAD而無(wú)AF/AFL/AT如術(shù)后使用AAD，3月后停用AAD5個(gè)半衰期后/胺碘酮3月后無(wú)AF/AFL/AT有效：術(shù)后3月使用術(shù)前無(wú)效的AAD而無(wú)AF/ATL/AT術(shù)后成功標(biāo)準(zhǔn)成功：術(shù)后3月，不使用AAD而無(wú)AF/AFL/A早期復(fù)發(fā)：

3月內(nèi)發(fā)生AF/AFL/AT，持續(xù)時(shí)間≥30ms遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)：

3月后發(fā)生AF/AFL/AT，持續(xù)時(shí)間≥30ms復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)早期復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管消融房顫手術(shù)流程回顧病人篩選術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中

CARTO準(zhǔn)備、多導(dǎo)儀準(zhǔn)備心腔定位（貼背部參考電極）生命特征監(jiān)測(cè)靜脈穿刺（股靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺）上鞘管、放置電極房間隔穿刺第一次左房抗凝、放置LASSO電極肺靜脈照影導(dǎo)航星冷鹽水導(dǎo)管準(zhǔn)備、CARTO準(zhǔn)備左房三維解剖結(jié)構(gòu)重建（