腦卒中診斷與鑒別診斷培訓(xùn)課件

腦卒中診斷與鑒別診斷腦卒中診斷與鑒別診斷1腦卒中（Stroke）危、重、急第一殺手，病中之“最”。起病最快（秒、分、時(shí)）腦中地震發(fā)病率最高（120－180/10萬(wàn)/年）150萬(wàn)/年病死率最高（60－120/10萬(wàn)/年）130萬(wàn)/年致殘率最高（75%重殘40％）患病率最高（600萬(wàn)/現(xiàn)存）康復(fù)最慢（月、年、終生）危害創(chuàng)傷最大（個(gè)人受罪、兒女受累、醫(yī)保超費(fèi)）腦卒中診斷與鑒別診斷2腦卒中（Stroke）危、重、急第一殺手，病中之“最”。定義:Stroke又稱中風(fēng)（apoplexy）,腦血管意外（Cerebrovascularaccident）WTO定義：急性血管源性神經(jīng)功能障礙，突然（數(shù)秒內(nèi)）或迅速（數(shù)小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)受累腦區(qū)的相應(yīng)癥狀和體征。百科全書：指一組起病急驟的腦部血液循環(huán)障礙，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)局限性功能改變。高等教材：指在腦血管壁病變或血流障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的急性局限性或彌漫性腦功能障礙。腦卒中診斷與鑒別診斷3定義:Stroke又稱中風(fēng)（apoplexy）,分類（一）按功能缺失持續(xù)時(shí)間分：

短暫腦缺血發(fā)作（TIA）：24H內(nèi)恢復(fù)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）：3W內(nèi)完全恢復(fù)進(jìn)行性卒中：起病6H－2W，癥狀體征仍逐漸加重完全性卒中：起病6H內(nèi)即達(dá)高峰（二）按嚴(yán)重程度分：小卒中（minorstroke）大卒中（majorstroke）

靜息性卒中（silentstroke）腦卒中診斷與鑒別診斷4分類（一）按功能缺失持續(xù)時(shí)間分：腦卒中診斷與鑒別診斷4（三）按病理性質(zhì)分：1.缺血性卒中（腦梗死）（Ischemicstroke）腦血栓（Thrombosis）腦栓塞（Embolism）腔隙性（Lacunarinfarction）2.出血性卒中(Hemorrhagicstroke)腦出血（CrerbralHemorrhage）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAHSubarachnoidHemorrhage）3.混合性卒中腦卒中診斷與鑒別診斷5（三）按病理性質(zhì)分：腦血栓（Thrombosis）2.出血性（四）按腦部病損部位：（定位、定量、定范圍）（五）按血管病損部位：（頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、大小分支）腦卒中診斷與鑒別診斷6（四）按腦部病損部位：腦卒中診斷與鑒別診斷6中國(guó)腦血管疾病分類（1995）

CCCD—1995一、短暫腦缺血發(fā)作（435）（一）頸動(dòng)脈系統(tǒng)（二）椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)二、腦卒中（一）蛛網(wǎng)膜下腔出血（430）1.動(dòng)脈瘤破裂引起2.血管畸形3.顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥4.其他5.原因不明腦卒中診斷與鑒別診斷7中國(guó)腦血管疾病分類（1995）

CCCD—1995一、短暫腦（二）腦出血（431）1.高血壓性腦出血2.腦血管畸形或動(dòng)脈瘤出血3.繼發(fā)于梗死的出血4.腫瘤性出血5.血液病源性出血6.淀粉樣腦血管病出血7.動(dòng)脈炎性出血8.藥物性出血9.其他10.原因不明（三）腦梗死1.動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死2.腦栓塞（434，1）（1）心源性（2）動(dòng)脈源性（3）脂肪性（4）其他3.腔隙性腦梗死4.顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥5.出血性腦梗死6.無(wú)癥狀性腦梗死7.其他8.原因不明腦卒中診斷與鑒別診斷8（二）腦出血（431）（三）腦梗死腦卒中診斷與鑒別診斷8三、椎－基底動(dòng)脈供血不足四、腦血管性癡呆五、高血壓性腦?。?37）六、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（437，3）（一）囊性動(dòng)脈瘤（二）動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤（三）感染性動(dòng)脈瘤（四）外傷性動(dòng)脈瘤（五）其他七、顱內(nèi)血管性畸形（一）腦動(dòng)靜脈畸形（二）海綿狀血管瘤（三）靜脈血管畸形（四）毛細(xì)血管畸形（五）腦－面血管瘤?。〨alen靜脈動(dòng)脈瘤樣畸形（七）硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（八）其他腦卒中診斷與鑒別診斷9三、椎－基底動(dòng)脈供血不足七、顱內(nèi)血管性畸形腦卒中診斷與鑒別診八、腦動(dòng)脈炎（一）感染性動(dòng)脈炎（二）大動(dòng)脈炎（主動(dòng)脈弓綜合癥）（三）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（四）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（五）顳動(dòng)脈炎（六）閉塞性血栓性脈管炎（七）其他九、其他動(dòng)脈疾?。ㄒ唬┠X動(dòng)脈盜血綜合癥（二）顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥（437，5）（三）動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良（四）淀粉樣血管病（五）夾層動(dòng)脈瘤（六）其他腦卒中診斷與鑒別診斷10八、腦動(dòng)脈炎九、其他動(dòng)脈疾病腦卒中診斷與鑒別診斷10十、顱內(nèi)靜脈、靜脈竇血栓形成（一）海綿竇血栓形成（二）上矢狀竇血栓行成（三）側(cè)竇（橫竇、乙狀竇）血栓形成（四）直竇血栓形成十一、顱外段動(dòng)、靜脈疾?。ㄒ唬╊i動(dòng)脈、椎動(dòng)脈狹窄或閉塞（二）頸動(dòng)脈扭曲（三）頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（四）其他中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)腦卒中診斷與鑒別診斷11十、顱內(nèi)靜脈、靜脈竇血栓形成中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)腦卒中診腦出血的診斷一、定因診斷：（一）外傷性腦出血腦挫裂后（二）原發(fā)性（自發(fā)性）腦出血1.高血壓性腦出血（占80％）“高血壓易偏癱，常量血壓保平安”2.動(dòng)脈瘤、血管畸形出血（青年）淀粉樣變腦血管?。ɡ夏辏?.腦瘤卒中4.血液病、動(dòng)脈炎及溶栓抗凝藥物腦卒中診斷與鑒別診斷12腦出血的診斷一、定因診斷：腦卒中診斷與鑒別診斷12二、定位診斷（臨床）80％在大腦半球，20％在小腦、腦干。好發(fā)部位為：殼核55％丘腦10％尾狀核頭部5％腦葉10％中橋腦10％小腦10％腦卒中診斷與鑒別診斷13二、定位診斷（臨床）80％在大腦半球，腦卒中診斷與鑒別診斷1殼核出血最常見突然昏迷偏癱瘓尿便失禁眼斜看呼吸迫促脈搏慢顏面潮紅皮多汗腰穿血性可診斷CT即刻明確診斷殼核出血丘腦出血腦卒中診斷與鑒別診斷14殼核出血最常見殼核出血丘腦出血腦卒中診斷與鑒別診斷14橋（中）腦出血病情險(xiǎn)，高燒昏迷四肢癱（占腦干出血的80％）腦卒中診斷與鑒別診斷15橋（中）腦出血病情險(xiǎn)，高燒昏迷四肢癱（占腦干出血的80小腦出血疼吐暈，共濟(jì)失調(diào)伴眼震

腦卒中診斷與鑒別診斷16小腦出血疼吐暈，共濟(jì)失調(diào)伴眼震

腦卒中診斷與鑒別診斷16腦室鑄型最糟糕，昏迷深且出現(xiàn)早，面紅氣粗瞳孔小，十之八九不易好腦卒中診斷與鑒別診斷17腦室鑄型最糟糕，昏迷深且出現(xiàn)早，面紅氣粗瞳孔小，十之八九不易三、定量診斷：（一）方法1.Steina體積求和法2.碘水、硅酮血腫模型測(cè)量公式：0.5×長(zhǎng)×寬×層面3.多田氏公式：

T=π/6×S×L×Slice×Thickness（二）分級(jí)幕上：小量<30ml中量30-50ml大量50－80ml

超大量>80ml小腦半球：直徑3cm（或15ml）以上應(yīng)手術(shù)橋腦：直徑1.8cm（或5ml）以下預(yù)后尚好（層數(shù)）（層厚）腦卒中診斷與鑒別診斷18三、定量診斷：（一）方法小腦半球：直徑3cm（或15ml）四、定期診斷（一）臨床分期臨床分期神志體征Ⅰ基本清楚或嗜睡輕癱、語(yǔ)澀Ⅱ朦朧、昏睡不同程度偏癱、失語(yǔ)、瞳孔等圓Ⅲ淺昏迷不全或完全偏癱、瞳孔等大或輕度不等Ⅳ中度昏迷患側(cè)瞳孔大、對(duì)側(cè)全癱，單或雙側(cè)病理征陽(yáng)性Ⅴ深昏迷雙瞳散大，去腦強(qiáng)直，雙測(cè)病理征陽(yáng)性臨床癥狀腦卒中診斷與鑒別診斷19四、定期診斷（一）臨床分期臨床分期神志體征Ⅰ基本清楚或嗜睡輕（二）MRI分期分期出血后時(shí)間血腫成分T1T2超極期24hHbo2等高急性期1-3dDHb等低亞急性期3-7dMHb等低亞急晚期7-14dRbc外MHb高高慢性期>2w含鐵血黃色素環(huán)高高＋低環(huán)腦卒中診斷與鑒別診斷20（二）MRI分期分期出血后時(shí)間血腫成分T1T2超極期24hH五、CT定型診斷CT分型涉及內(nèi)囊或中央?yún)^(qū)破入腦室累犯中線Ⅰ（±）（－）（－）Ⅱ（＋）（－）（－）Ⅲ（＋）（±）（±）有或無(wú)環(huán)池部分消失Ⅳ（＋＋）（＋）（＋）環(huán)池全部消失Ⅴ（＋＋）（++）雙測(cè)腦室擴(kuò)大（＋＋）四疊體、環(huán)池全部消失部位及征象腦卒中診斷與鑒別診斷21五、CT定型診斷CT分型涉及內(nèi)囊或中央?yún)^(qū)破入腦室累犯中線Ⅰ（六、定性診斷腦出血診斷要點(diǎn)

好發(fā)部位為殼核、丘腦、尾狀核頭部、中腦、橋腦、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)即腦葉、腦室及其他。主要是高血壓性腦出血，也包括其他病因的非外傷腦內(nèi)出血。高血壓性腦出血的診斷要點(diǎn)如下：1.常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。2.發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐，頭痛和血壓升高。3.病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。4.多有高血壓病史。5.CT應(yīng)作為首選檢查。6.腰穿腦脊液多含有血和壓力增高（80％）。腦卒中診斷與鑒別診斷22六、定性診斷腦出血診斷要點(diǎn)腦卒中診斷與鑒別診斷22七、臨床表現(xiàn)與病理變化的關(guān)系高血壓+動(dòng)脈硬化突然血壓驟升情緒激動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng)發(fā)病白天常見腦實(shí)質(zhì)血管破裂急劇發(fā)病腦出血血液滲擠入腦實(shí)質(zhì)昏迷破入腦室或腦表面蛛網(wǎng)膜下腔腦血循障礙腦組織破壞受壓失語(yǔ)局限性神經(jīng)體征癱瘓局部血腫腦水腫腦組織缺氧顱高壓頭痛嘔吐刺激下丘腦發(fā)燒、血糖升高、白細(xì)胞增高、BUN升高壓迫腦干

腦疝腦機(jī)能障礙眼球浮動(dòng)瞳孔變化、去腦強(qiáng)直繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜刺激征腦卒中診斷與鑒別診斷23七、臨床表現(xiàn)與病理變化的關(guān)系高血壓+動(dòng)脈硬化突然血壓驟升情腦出血致死（殘）的惡性循環(huán)高血壓+動(dòng)脈硬化腦血管破裂腦內(nèi)血腫腦實(shí)質(zhì)破壞周圍腦組織水腫高顱壓腦疝昏迷抽搐缺氧并發(fā)癥肺、尿道感染水、電解質(zhì)紊亂多臟器功能衰竭壓迫腦干下丘腦刺激高燒嘔血中樞性肺水腫中樞呼吸循環(huán)衰竭致殘死亡腦卒中診斷與鑒別診斷24腦出血致死（殘）的惡性循環(huán)高血壓+動(dòng)脈硬化腦血管破裂腦內(nèi)血腫年齡大有高血壓白天二動(dòng)病急發(fā)昏迷癱瘓高顱壓腰穿血性為繼發(fā)突然發(fā)病急劇轉(zhuǎn)變血壓升高昏迷偏癱語(yǔ)言失利口角歪斜腦卒中診斷與鑒別診斷25年齡大有高血壓突然發(fā)病腦卒中診斷與鑒別診斷25八、出血狀態(tài)判斷1.腦出血后繼續(xù)出血：指腦出血不斷發(fā)展，在一段時(shí)間內(nèi)（24h內(nèi)活動(dòng)）血液持續(xù)從血管內(nèi)滲漏的過程。血腫體積超過33％即可診斷。多見于血腫不規(guī)則，血腫近腦室，嗜酒者。2.腦出血再出血：指一次出血完全停止后，血管再次破裂出血。3.血腫吸收速度：幕上血腫吸收0.8－1.2ml/d腦室出血：10d左右（非梗阻性）

SAH（繼發(fā)性）：6－9h可見血性腦脊液，半月可黃變。腦卒中診斷與鑒別診斷26八、出血狀態(tài)判斷1.腦出血后繼續(xù)出血：指腦出血不斷發(fā)展，在一蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）

（SubarachnoidHemorrhage）

主要是動(dòng)脈瘤、腦血管畸形或顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥等出血引起。診斷要點(diǎn)：1.發(fā)病急驟。2.常伴劇烈頭痛、嘔吐。3.一般意識(shí)清楚或意識(shí)障礙，可伴有精神癥狀。4.多有腦膜刺激癥征，少數(shù)可伴有腦神經(jīng)及輕偏癱等局灶體征。5.腰穿腦脊液呈血性。6.CT應(yīng)作為首選檢查。7.全腦血管造影可幫助明確病因。腦卒中診斷與鑒別診斷27蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）

（SubarachnoidHe蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）蛛膜下腔出血癥中年驟發(fā)頭痛重腦膜刺激頸項(xiàng)強(qiáng)腰穿壓高均血性腦卒中診斷與鑒別診斷28蛛網(wǎng)膜下腔出血腦卒中診斷與鑒別診斷28腦梗死診斷腦梗死（CerebralInfarction）是指腦部血液循環(huán)障礙，致使血液供應(yīng)缺乏或中斷，使其供應(yīng)的腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死軟化而言。（占腦卒中的75％）臨床常見的有：腦血栓形成（Thrombosis）腦栓塞（Embolism）分水嶺梗死（CerebralWatershedinfarction）腔隙性腦梗死（LacunalInfarction）

出血性梗死（HemorrhagicCerebralinfarction）無(wú)癥狀腦梗死腦卒中診斷與鑒別診斷29腦梗死診斷腦梗死（CerebralInfarction）是一、腦梗死的發(fā)病機(jī)理心臟病附壁血栓動(dòng)脈粥樣斑塊血管內(nèi)膜粗糙管腔狹窄畸形+誘因血流慢血壓低心率慢粘度大凝血塊休息夜晚血管閉塞腦栓塞腦血栓形成或栓子脫落立即數(shù)小時(shí)腦梗死，水腫（溶解破裂）（沿管腔逆/順發(fā)展）腦組織缺血缺氧變性、壞死代謝下降腦軟化腦機(jī)能障礙定位體征腦卒中診斷與鑒別診斷30一、腦梗死的發(fā)病機(jī)理心臟病附壁血栓動(dòng)脈粥樣斑塊血管內(nèi)膜粗糙管二、腦梗死的診斷要點(diǎn)1.動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（1）常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。（2）大多數(shù)發(fā)病時(shí)無(wú)明顯頭痛和嘔吐。（3）發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于動(dòng)脈炎、血液病等。（4）一般發(fā)病后1－2d內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙。（5）有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和（或）椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征。（6）應(yīng)作CT或MRI檢查。（7）腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血。腦卒中診斷與鑒別診斷31二、腦梗死的診斷要點(diǎn)1.動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦卒中診斷2.腦栓塞（1）多為急驟發(fā)病。（2）多數(shù)無(wú)前驅(qū)癥狀。（3）一般意識(shí)清楚或有短暫性意識(shí)障礙。（4）有頸動(dòng)脈系統(tǒng)和（或）椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征。（5）腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細(xì)胞可考慮出血性腦梗死。（6）栓子的來(lái)源可為心源性或非心源性，也可同時(shí)伴有其他臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥狀。腦卒中診斷與鑒別診斷322.腦栓塞（1）多為急驟發(fā)病。腦卒中診斷與鑒別診斷323.腔隙性腦梗死（1）發(fā)病多由于高血壓動(dòng)脈硬化引起，呈急性或亞急性起病。（2）多無(wú)意識(shí)障礙。（3）應(yīng)進(jìn)行CT或MRI檢查，以明確診斷。（4）臨床表現(xiàn)都不嚴(yán)重，較常見的為純感覺性卒中、純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音不全－手笨拙綜合癥或感覺運(yùn)動(dòng)性卒中等。（5）腰穿腦脊液無(wú)紅細(xì)胞。4.無(wú)癥狀性腦梗死為無(wú)任何腦及視網(wǎng)膜癥狀的血管疾病，僅為影像血所證實(shí)，可視具體情況決定是否作為臨床診斷。腦卒中診斷與鑒別診斷333.腔隙性腦梗死（1）發(fā)病多由于高血壓動(dòng)脈硬化引起，呈急性或三、腦梗死的分型

必要性：為溶栓復(fù)流治療：血栓栓塞血管閉塞3－6h（時(shí)間窗）內(nèi)復(fù)流，梗塞灶的半暗帶（Penunnbra）可挽救。窗外復(fù)流致再灌流損傷，繼發(fā)出血、水腫。腦保護(hù)是治療成功的基本保證。為了藥物臨床評(píng)價(jià)，必須分出亞型。腦卒中診斷與鑒別診斷34三、腦梗死的分型必要性：為溶栓復(fù)流治療：血栓栓塞血管閉腦卒中診斷與鑒別診斷培訓(xùn)課件35（二）OCSP分型：英國(guó)Bamford1991年提出：最大優(yōu)點(diǎn)是不依賴輔助檢查（無(wú)CT基層或CT、MRI無(wú)表現(xiàn)），只根據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀或局灶腦損害癥狀）迅速分型。1.全前循環(huán)梗死（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征（完全大腦中動(dòng)脈綜合癥表現(xiàn)）：①大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙②同向偏盲③偏身運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙。多為MCA主干，少為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞致大片腦梗死。2.部分前循環(huán)梗死（PACI）：TACI中2個(gè)或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)比較局限。（MCA遠(yuǎn)段主干、各分支，大腦前動(dòng)脈及分支梗塞致中小梗死）3.后循環(huán)梗死（POCI）：表現(xiàn)各種程度的椎－基底動(dòng)脈綜合癥?？捎凶祷讋?dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。4.腔隙性腦梗死（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合癥。大多是基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引起的小腔隙灶。腦卒中診斷與鑒別診斷36（二）OCSP分型：英國(guó)Bamford1OCSP分型血管堵塞部位與梗死灶在CT中的位置a正常腦卒中診斷與鑒別診斷37OCSP分型血管堵塞部位與梗死灶在CT中的位置a正常bPACI－－皮層梗死（部分前循環(huán)梗死）腦卒中診斷與鑒別診斷38bPACI－－皮層梗死（部分前循環(huán)梗死）腦卒中診斷與鑒CTACI大腦中動(dòng)脈供血區(qū)完全梗死腦卒中診斷與鑒別診斷39CTACI大腦中動(dòng)脈供血區(qū)完全梗死腦卒中診斷與鑒dLACI腔隙腦梗死腦卒中診斷與鑒別診斷40dLACI腔隙腦梗死腦卒中診斷與鑒別診斷ePACI基底節(jié)梗死腦卒中診斷與鑒別診斷41ePACI基底節(jié)梗死腦卒中診斷與鑒別診（三）CT分型（解剖部位）大腦梗死小腦梗死腦干梗死大梗死：超過一個(gè)腦葉，5cm以上中梗死：3.1—5cm小梗死：1.6－3.0cm腔隙性梗死：1.5cm以下多發(fā)性梗死：多個(gè)中小及腔隙性梗死腦卒中診斷與鑒別診斷42（三）CT分